王志超 盛 鋒 王賽娜 成 磊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院推拿科，上海 200032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)是傳承發(fā)展中醫(yī)藥的重要舉措，在醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過(guò)程中起著重要作用。推拿手法學(xué)是中醫(yī)推拿學(xué)的骨干學(xué)科，也是推拿臨床主要應(yīng)用技術(shù)的來(lái)源。臨床實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，不僅要培養(yǎng)臨床診療思維，同時(shí)要對(duì)學(xué)員的臨床操作技術(shù)進(jìn)行輔導(dǎo)提高。

1 問(wèn)題的提出

規(guī)范化培訓(xùn)與傳統(tǒng)上“口口相傳—手把手講解—糾正規(guī)范—工作中提高”學(xué)習(xí)路徑以及傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式并不相同，教師在規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)難以做到精準(zhǔn)施教，個(gè)性化施教。因此，在培訓(xùn)基地的臨床工作中，如何在有限時(shí)間內(nèi)高效率完成教學(xué)培訓(xùn)，獲得良好效果，從而提高臨床勝任能力，是非常重要的課題。

1.1 學(xué)員差異 我們對(duì)入科規(guī)培學(xué)員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們不僅存在專業(yè)方向差異，在課堂教育中的學(xué)時(shí)差異，也有個(gè)別學(xué)員從未接受過(guò)推拿技術(shù)培訓(xùn)的情況，或已培訓(xùn)但不斷遺忘的問(wèn)題?？傮w顯示出，手法技術(shù)水平參差不齊。具體表現(xiàn)在技術(shù)熟練程度、動(dòng)作準(zhǔn)確程度、多場(chǎng)景多部位手法的選擇、應(yīng)變能力等多個(gè)方面的差異，對(duì)教學(xué)進(jìn)度的同步開展有一定影響。同時(shí)，推拿手法本身也存在易學(xué)難精，學(xué)習(xí)者形神難以兼顧的難點(diǎn)。同質(zhì)化是教學(xué)培訓(xùn)終點(diǎn)，如何精準(zhǔn)高效是培訓(xùn)過(guò)程中面臨的問(wèn)題。

1.2 手法教學(xué)內(nèi)容 推拿手法教學(xué)大體可以分為理論教學(xué)和操作實(shí)訓(xùn)兩大部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尤其以后者為重點(diǎn)和最終目標(biāo)。以全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第十版)《推拿學(xué)》為例，“推拿手法”章節(jié)中，包含成人推拿手法21種(94小項(xiàng))，小兒推拿手法22種(31小項(xiàng))，涵蓋了動(dòng)作要領(lǐng)、作用及應(yīng)用、注意事項(xiàng)等教學(xué)要點(diǎn)?！渡虾Ｊ凶≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則·推拿科》，要求掌握：法、一指禪推法、按揉法、彈撥法、摩法、擦法、捏法，熟悉點(diǎn)法、壓法、平推法、拿法、掃散法、運(yùn)法、搖法、拔伸法，了解頸椎斜扳法、胸椎對(duì)抗復(fù)位法、腰椎座位旋轉(zhuǎn)扳法、腰椎斜扳法，共19種，實(shí)際上下含子項(xiàng)會(huì)更多，培訓(xùn)內(nèi)容大約占課堂教學(xué)內(nèi)容的一多半。

1.3 考核評(píng)價(jià) 手法操作技術(shù)評(píng)價(jià)依然比較主觀，很多情況下憑經(jīng)驗(yàn)判斷，客觀穩(wěn)定性難以保證。臨床勝任力要求下的推拿手法教學(xué)，應(yīng)高于課堂教育教學(xué)目標(biāo)，不但操作動(dòng)作表征應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確規(guī)范，而且內(nèi)涵上包含了發(fā)力技巧上、層次上、策略上等方面應(yīng)達(dá)到一定水平。然而這方面缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。

本文通過(guò)回顧比較性研究、學(xué)科交叉研究等方法，探索思考手法教學(xué)的改革路徑。

2 回顧研究

筆者以“推拿手法+教學(xué)”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)推拿手法的實(shí)踐屬性普遍形成共識(shí)。手法教學(xué)問(wèn)題集中在缺乏互動(dòng)、趣味性，課堂教學(xué)淺嘗輒止，沒(méi)有師生良性互動(dòng)等方面。教學(xué)改革應(yīng)從多個(gè)方面入手[1-5]：(1)教學(xué)順序上，有學(xué)者進(jìn)行由易到難的重新編排，將技術(shù)難度較大的法與一指禪推法后移；教學(xué)不僅僅限于手法示范，而且用手法測(cè)試儀展示力學(xué)參數(shù)。(2)考核方面，包含了體測(cè)、機(jī)測(cè)、表面肌電等手段，也有過(guò)程管理的線上評(píng)價(jià)、課堂評(píng)價(jià)。(3)充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，例如從早期的微博到后來(lái)的微信、慕課，均對(duì)臨床教學(xué)時(shí)間和空間進(jìn)行了拓展延伸，且學(xué)習(xí)時(shí)間靈活機(jī)動(dòng)，提高了師生互動(dòng)頻率，減輕學(xué)員心理壓力，掃除溝通障礙和屏障，學(xué)生之間可以互助學(xué)習(xí)。這些教學(xué)改革研究，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，有明顯優(yōu)勢(shì)。然而，大多對(duì)于“手法教學(xué)如何教，學(xué)生如何學(xué)手法”的細(xì)節(jié)著墨并不多。目前手法教學(xué)研究在教學(xué)流程、溝通方式、互動(dòng)化改革方面關(guān)注較多，而對(duì)手法教學(xué)本身依舊是看教師(視頻、文字)操作，學(xué)生模仿練習(xí)等傳統(tǒng)方式。這些前后有時(shí)間跨度的研究，對(duì)照都是傳統(tǒng)教學(xué)組，反映了在教學(xué)改革不斷探索的同時(shí)，傳統(tǒng)教學(xué)仍然占據(jù)課堂的一定地位。對(duì)于手法學(xué)習(xí)，時(shí)間無(wú)疑是個(gè)關(guān)鍵因素。實(shí)際應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，手法越嫻熟到位，這是符合實(shí)際情況的。有學(xué)者建議合理開放實(shí)訓(xùn)室供學(xué)生使用，通過(guò)增加練習(xí)時(shí)間以有效提高學(xué)習(xí)效果[6]。筆者在以往研究中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照研究方案中，教師主導(dǎo)的學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)等并不明確。也就是說(shuō)，是否傳統(tǒng)教學(xué)一個(gè)學(xué)時(shí)對(duì)比新教學(xué)方法一個(gè)學(xué)時(shí)，不是很明確；或者說(shuō)應(yīng)用新方法、新技術(shù)平臺(tái)下的教學(xué)，是因?yàn)樘岣吡诵蔬€是拉長(zhǎng)了學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)從而提高了學(xué)習(xí)成果，研究中并未明確闡述。

3 交叉學(xué)科研究

推拿手法課程不僅包含了通常意義上的理論知識(shí)教學(xué)，同時(shí)還有肢體動(dòng)作的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。推拿手法操作本質(zhì)上屬于一種需要通過(guò)意識(shí)主導(dǎo)下的肌肉動(dòng)作練習(xí)獲得的技術(shù)，這是此項(xiàng)教學(xué)的重要特點(diǎn)，其難點(diǎn)可用“易學(xué)難精”來(lái)概括。比如總有學(xué)員動(dòng)作基本過(guò)關(guān)，但再現(xiàn)動(dòng)作時(shí)往往發(fā)生動(dòng)作變形，或者臨床時(shí)暴露出手法不能達(dá)到“均勻、柔和、持久、有力”的傳神狀態(tài)，反映了目標(biāo)理解、發(fā)力技巧等方面的不足。目前推拿手法教學(xué)研究重點(diǎn)集中在教師如何教方面，然而教學(xué)效果最終決定和落實(shí)在學(xué)習(xí)的主體——學(xué)習(xí)者身上。學(xué)習(xí)的基本活動(dòng)包含了理解和記憶，這是心理學(xué)研究的關(guān)鍵領(lǐng)域。有學(xué)者將記憶分為形象記憶、情景記憶、語(yǔ)義記憶、運(yùn)動(dòng)記憶等，顯然推拿手法學(xué)習(xí)的心理活動(dòng)更多應(yīng)歸類于運(yùn)動(dòng)記憶。因此，借鑒相關(guān)心理學(xué)研究成果對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量有重要意義。

3.1 運(yùn)動(dòng)遷移 已經(jīng)形成的一種運(yùn)動(dòng)技能對(duì)新的運(yùn)動(dòng)技能的形成產(chǎn)生積極的影響, 稱為運(yùn)動(dòng)技能的正遷移[7]。推拿手法數(shù)量眾多，根據(jù)運(yùn)動(dòng)形態(tài)進(jìn)行分類仍然是較為主流的方法，同一類別手法在動(dòng)作姿態(tài)、運(yùn)動(dòng)軌跡、速度、頻率有諸多相似點(diǎn)。舉例來(lái)說(shuō)，一指禪指端推法、一指禪偏峰推法、一指禪螺紋面推法、跪推法都有腕部擺動(dòng)的共同點(diǎn)，集中學(xué)習(xí)能夠產(chǎn)生正遷移效應(yīng)。推而廣之，在摩法、扣法中也存在腕部放松、擺動(dòng)或者屈伸的動(dòng)作，應(yīng)當(dāng)歸類加以學(xué)習(xí)，提高教學(xué)效果。

3.2 運(yùn)動(dòng)技能特殊的遺忘曲線 德國(guó)心理學(xué)家艾賓浩斯(Ebbinghaus)經(jīng)典遺忘曲線顯示，遺忘在學(xué)習(xí)之后迅速開始，其效應(yīng)隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸遞減。他的結(jié)論基于“若干無(wú)意義的音節(jié)字母”，屬于形象記憶一類。運(yùn)動(dòng)記憶則有一段“V型起伏”，動(dòng)作學(xué)會(huì)之后，遺忘迅速地增加, 轉(zhuǎn)而快速恢復(fù), 時(shí)間為2～3 d, 然后隨著時(shí)間的推移遺忘量逐漸地減少[7]。這個(gè)結(jié)論說(shuō)明，在推拿手法教學(xué)的時(shí)間設(shè)置上宜2～3 d內(nèi)安排一次，以獲得最好的教學(xué)效果。

3.3SPT效應(yīng) 被試操作任務(wù)(Subject performed tasks，SPT) 條件下的記憶效果好于語(yǔ)詞任務(wù)條件下記憶效果，這種現(xiàn)象被稱為SPT效應(yīng)(SPT effect)[8]。引導(dǎo)學(xué)員在理論學(xué)習(xí)中結(jié)合或者同時(shí)再現(xiàn)相關(guān)手法動(dòng)作，這樣理論知識(shí)記憶更加深刻，即便沒(méi)有實(shí)際動(dòng)作發(fā)生，在頭腦中再現(xiàn)也能夠達(dá)到近似的記憶效果[9]。這項(xiàng)結(jié)論明確指引了手法課程設(shè)置時(shí)盡量滿足手法操作客觀條件，比如實(shí)訓(xùn)室、治療床、教學(xué)模擬人等；或者說(shuō)推拿手法課程的開展地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)設(shè)置在有條件的實(shí)訓(xùn)室，而不是隨意一間普通教室，床邊授課效果大于課堂分解授課。

肌肉獲得儲(chǔ)存記憶這些信息的速度十分緩慢，一旦獲得，其遺忘的速度也十分緩慢[10]。因此借助心理學(xué)成果，合理安排教學(xué)進(jìn)程，科學(xué)指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)十分必要。

4 用科技賦能手法教學(xué)

對(duì)手法操作技術(shù)的考核及評(píng)價(jià)仍然較為主觀，以考官視覺(jué)評(píng)判和體測(cè)感覺(jué)為常見形式。手法教學(xué)效果能多大程度上反應(yīng)在學(xué)員臨床應(yīng)用能力上，學(xué)員之間的差異，學(xué)員與資深醫(yī)師的差距都缺乏足夠數(shù)據(jù)。早在20世紀(jì)80年代初，就有人對(duì)推拿手法力學(xué)參數(shù)展開相關(guān)研究，并記錄了如朱春霆、丁季峰、王紀(jì)松等老中醫(yī)的推拿手法數(shù)據(jù)，認(rèn)為可以“糾正學(xué)生的手法錯(cuò)誤和評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的優(yōu)劣”，進(jìn)而“為設(shè)計(jì)、制作各種推拿機(jī)提供原始參數(shù),把推拿機(jī)的設(shè)計(jì)建立在仿生學(xué)的基礎(chǔ)上[11]”。這是非常有前瞻性的觀點(diǎn)。

黨的“十九大”提出要建設(shè)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國(guó)、數(shù)字中國(guó)、智慧社會(huì)，這對(duì)臨床教學(xué)研究具有指導(dǎo)意義。推拿手法教學(xué)未來(lái)研究方向，需要全面數(shù)字化，進(jìn)而形成大數(shù)據(jù)。其中包含了標(biāo)準(zhǔn)手法研究和手法數(shù)字化，其中需要收集運(yùn)動(dòng)軌跡、力學(xué)參數(shù)、方向、關(guān)節(jié)角度、頻率、溫度等數(shù)據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為建立這樣一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，必須利用高技術(shù)科學(xué)測(cè)量推拿手法，這樣的測(cè)量需要研發(fā)高技術(shù)傳感器系統(tǒng)。這方面的缺失，導(dǎo)致了中醫(yī)推拿科學(xué)化和現(xiàn)代化成為推拿教育和治療的重大問(wèn)題[12]。

AI(Artificial Intelligence)人工智能是通過(guò)計(jì)算機(jī)算法模擬人類思考和決策的技術(shù)，目前已經(jīng)具備圖像識(shí)別(比如AI讀影像學(xué)資料)、語(yǔ)音識(shí)別(各種智能助手，能夠讀懂人類語(yǔ)言并具備做出符合邏輯的回應(yīng)能力，例如開啟車窗、調(diào)整溫度)、決策等能力。百度李彥宏認(rèn)為AI存在的價(jià)值是教人學(xué)習(xí)，讓人成長(zhǎng)。目前的“智慧化”研究集中在智慧電力、智慧醫(yī)療、智慧金融、智慧交通等方面，智慧教育也初露端倪，比如有些學(xué)習(xí)APP會(huì)分析出既往學(xué)習(xí)的短板，并智能推送相關(guān)練習(xí)進(jìn)行加強(qiáng)。

基于技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，筆者對(duì)未來(lái)的研究方向做一展望。隨著高技術(shù)數(shù)據(jù)收集原件的不斷研發(fā)，推拿教學(xué)過(guò)程全面數(shù)字化，進(jìn)而產(chǎn)生教學(xué)大數(shù)據(jù)，接入云計(jì)算進(jìn)行智能處理，充分挖掘?qū)崟r(shí)和已累積的教學(xué)數(shù)據(jù)，將以往的手法教學(xué)評(píng)價(jià)以出入科為時(shí)間單位，以課程終末為評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)槿虆^(qū)塊評(píng)價(jià)。比如一指禪推法，其教學(xué)時(shí)間、教學(xué)老師、學(xué)員、教學(xué)成果(手法主客觀考評(píng)數(shù)據(jù))上全程可追溯，學(xué)員考評(píng)精細(xì)化。究竟是哪個(gè)手法需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)，這個(gè)手法哪些地方需要改進(jìn)，教學(xué)雙方獲取數(shù)據(jù)反饋，按照記憶曲線智能化提醒練習(xí)時(shí)間，教師可以精準(zhǔn)對(duì)需要輔導(dǎo)的手法進(jìn)行排課。學(xué)員可以提前準(zhǔn)備，并在下一次接受手法培訓(xùn)時(shí)，有針對(duì)性的關(guān)注并練習(xí)，也可以根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)起團(tuán)課，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題多的內(nèi)容進(jìn)行集體加強(qiáng)?？己丝梢栽谡麄€(gè)培訓(xùn)中間隨時(shí)展開，向入科前提前，向出科后延伸，可以進(jìn)入智慧教學(xué)實(shí)訓(xùn)中心自助學(xué)習(xí)考核評(píng)價(jià)，也可以自行用手機(jī)APP提交手法視頻進(jìn)行AI評(píng)分。平時(shí)性考評(píng)可以設(shè)定權(quán)重，并計(jì)入終末評(píng)價(jià)，以提高教學(xué)雙方的重視程度和主動(dòng)性，從而最大效率提高教學(xué)質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)推拿規(guī)范化培訓(xùn)中的手法教學(xué)研究，如何在時(shí)間短、培訓(xùn)對(duì)象差異大的情況下，達(dá)到“均勻、柔和、持有、有力”的臨床勝任力，達(dá)到精準(zhǔn)、高效教學(xué)效果，交叉學(xué)科研究和借助數(shù)字化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化的現(xiàn)代技術(shù)是重要探索方向。