郝利民 許海茹

（安陽(yáng)市醫(yī)療保障局 安陽(yáng) 455000）

1 改革背景

安陽(yáng)市是豫北地區(qū)老工業(yè)基地。截至2021年8月底，基本醫(yī)保參保433.16萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保59.43萬(wàn)人，居民醫(yī)保373.73萬(wàn)人。全市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為127家、24家、8家。

近年來(lái)，受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口老齡化程度加重的影響，全市醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，給醫(yī)保基金帶來(lái)了巨大壓力。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額控制支付方式下推諉拒收病人問(wèn)題較突出，醫(yī)、保、患之間的矛盾凸顯，職工“住院難”問(wèn)題成為社會(huì)焦點(diǎn)，深化醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫。2019年，安陽(yáng)市開(kāi)啟了DRG付費(fèi)改革。

2 主要做法

在DRG付費(fèi)改革中，安陽(yáng)市醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同向而行，始終堅(jiān)持圍繞臨床、尊重臨床、服務(wù)臨床的原則，協(xié)商談判、動(dòng)態(tài)調(diào)整、不斷完善支付方式。

2．1 聯(lián)動(dòng)工作，共同推進(jìn)

2.1.1 提供組織保障

一是成立了以市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副市長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，多部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志為成員的醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組。二是市縣兩級(jí)醫(yī)療保障局及各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了DRG付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專(zhuān)班。三是成立了由醫(yī)保、臨床、信息、病案等專(zhuān)家組成的DRG付費(fèi)改革專(zhuān)家組。四是成立DRG付費(fèi)改革工作督導(dǎo)組。由此，安陽(yáng)市形成了政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門(mén)各司其職、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的工作格局，為DRG付費(fèi)改革提供組織和技術(shù)保障。

2.1.2 制定配套政策

結(jié)合本市實(shí)際，在廣泛征求財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，安陽(yáng)市醫(yī)保局制定出臺(tái)系列DRG付費(fèi)政策和管理辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也制定了成本控制、績(jī)效考核等與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的各項(xiàng)政策，如市人民醫(yī)院制定了DRG付費(fèi)下臨床路徑管理方案、成本管理方案和績(jī)效考核方案等。此外，安陽(yáng)市還建立了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判機(jī)制，針對(duì)DRG付費(fèi)規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)行為、患者就醫(yī)等方面存在的風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，如預(yù)留住院基金風(fēng)險(xiǎn)金、設(shè)立清算調(diào)節(jié)系數(shù)、引入第三方監(jiān)管等。2021年，結(jié)合DRG實(shí)際付費(fèi)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議，安陽(yáng)市醫(yī)保局增補(bǔ)修訂了實(shí)施辦法和經(jīng)辦規(guī)程中高值耗材、院內(nèi)轉(zhuǎn)科、激勵(lì)機(jī)制等內(nèi)容，使政策更具精準(zhǔn)性、實(shí)效性和可操作性。

2.1.3 落實(shí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

一是嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家編碼標(biāo)準(zhǔn)。安陽(yáng)市醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)健部門(mén)聯(lián)合統(tǒng)一了醫(yī)院疾病和手術(shù)操作分類(lèi)編碼，DRG付費(fèi)采用醫(yī)保版ICD編碼。二是嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家分組方案和技術(shù)規(guī)范。遵循CHS-DRG分組方案，ADRG與國(guó)家保持一致，在國(guó)家細(xì)分組基礎(chǔ)上，形成安陽(yáng)細(xì)分組方案。按照國(guó)家技術(shù)規(guī)范，使用歷史數(shù)據(jù)對(duì)權(quán)重、費(fèi)率等進(jìn)行測(cè)算、校驗(yàn)、評(píng)價(jià)。三是嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保結(jié)算清單。2020年1月1日，安陽(yáng)市啟用國(guó)家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，并在2021年按要求更新清單。

2.1.4 完善信息系統(tǒng)

安陽(yáng)市搭建了DRG綜合應(yīng)用管理平臺(tái)，制定了平臺(tái)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口規(guī)范，并采納試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，29家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部完成接口對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)上傳。同時(shí)，制定DRG平臺(tái)與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)接口規(guī)范，完成職工醫(yī)保、居民醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)與DRG平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)賬和交換共享。在DRG平臺(tái)中建立了數(shù)據(jù)質(zhì)量控制模塊，通過(guò)數(shù)據(jù)質(zhì)控規(guī)則，實(shí)時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)問(wèn)題進(jìn)行反饋，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)修正，對(duì)上傳不合格的數(shù)據(jù)不予月度結(jié)算。在實(shí)際付費(fèi)過(guò)程中，醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，不斷優(yōu)化、完善平臺(tái)中數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、分組管理、結(jié)算管理等功能。

2.1.5 抓好培訓(xùn)學(xué)習(xí)

一是走出去。多次組織醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院，赴北京、金華等地學(xué)習(xí)，并積極參加國(guó)家組織的培訓(xùn)。二是請(qǐng)進(jìn)來(lái)。邀請(qǐng)國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組及外地專(zhuān)家到安陽(yáng)進(jìn)行培訓(xùn)。三是傳幫帶。針對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼人員匱乏狀況，安排能力較強(qiáng)的五家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫帶能力較差的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高編碼人員整體水平。四是專(zhuān)業(yè)化。發(fā)揮市病案委員會(huì)專(zhuān)業(yè)作用，對(duì)全市病案編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)、開(kāi)展病例審核。五是多元化。通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互查交流、組織編碼員現(xiàn)場(chǎng)考試等多種形式，確保學(xué)習(xí)培訓(xùn)不斷檔、不停滯。

2.1.6 協(xié)同改革發(fā)展

安陽(yáng)市積極落實(shí)國(guó)家集中采購(gòu)工作要求，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采耗材和藥品，降低醫(yī)療成本，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，節(jié)約醫(yī)?；?。安陽(yáng)市制定了集采醫(yī)保資金結(jié)余留用工作方案，明確在DRG付費(fèi)時(shí)，將醫(yī)保節(jié)約資金的50%返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)也享受到改革的紅利，充分調(diào)動(dòng)其參與集中采購(gòu)的積極性。

2.1.7 加強(qiáng)監(jiān)管考核

安陽(yáng)市根據(jù)國(guó)家技術(shù)規(guī)范，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，于2019年制定病案質(zhì)量考核辦法，2020年制定DRG付費(fèi)考核方案，2021年修訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，進(jìn)一步細(xì)化了DRG付費(fèi)考核內(nèi)容。同時(shí)規(guī)范了醫(yī)保協(xié)議管理，在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中增加了DRG有關(guān)規(guī)定。安陽(yáng)市作為基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國(guó)家試點(diǎn)，在創(chuàng)新監(jiān)管方式和建立誠(chéng)信體系時(shí)，將DRG付費(fèi)納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，與DRG改革試點(diǎn)相輔相成共同發(fā)展。

2．2 溝通協(xié)調(diào)，共商共議

2.2.1 建立溝通協(xié)商機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程參與DRG付費(fèi)的每個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)座談會(huì)、交流會(huì)、院長(zhǎng)論壇等多種形式溝通互動(dòng)，共同推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，使DRG付費(fèi)更加公開(kāi)、公正、公平。

一是DRG細(xì)分組時(shí)，在國(guó)家分組方案基礎(chǔ)上，結(jié)合安陽(yáng)市實(shí)際情況，通過(guò)數(shù)據(jù)分析和臨床專(zhuān)家論證，形成本地細(xì)分組方案，并每年對(duì)細(xì)分組方案等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。二是在DRG權(quán)重分配時(shí)，按照“總權(quán)重不變、內(nèi)科向外科傾斜、輕癥向重癥傾斜”的原則，組織臨床專(zhuān)家對(duì)DRG病組權(quán)重進(jìn)行分析，將與臨床實(shí)際有差異的病組權(quán)重在規(guī)則范圍內(nèi)進(jìn)行協(xié)商調(diào)整，調(diào)整幅度在10%以?xún)?nèi)。三是設(shè)立DRG基礎(chǔ)組時(shí)，由市區(qū)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床專(zhuān)家共同論證確定基礎(chǔ)組范圍，使基礎(chǔ)組的設(shè)立得到臨床認(rèn)可。四是設(shè)定病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則時(shí)，由醫(yī)保、病案專(zhuān)家共同參與，制定了安陽(yáng)市首批141個(gè)質(zhì)控規(guī)則。

2.2.2 建立爭(zhēng)議處理機(jī)制

針對(duì)極值病例和DRG付費(fèi)中出現(xiàn)的爭(zhēng)議問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了爭(zhēng)議處理機(jī)制，規(guī)范了問(wèn)題處理流程，使?fàn)幾h問(wèn)題得到及時(shí)解決。安陽(yáng)市將部分爭(zhēng)議病例的處理融入日常業(yè)務(wù)流程：月度預(yù)撥時(shí)，費(fèi)用極低病例采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，未入組病例按全部DRG組最低權(quán)重進(jìn)行結(jié)算，對(duì)費(fèi)用極高病例按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)先月度預(yù)撥，在年終清算時(shí)取費(fèi)用排序在前5%的病例進(jìn)行單議核算等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭(zhēng)議問(wèn)題，經(jīng)數(shù)據(jù)分析和專(zhuān)家評(píng)議后，工作小組擬定解決方案上報(bào)市醫(yī)保局DRG領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組研究通過(guò)后，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判達(dá)成共識(shí)，確定問(wèn)題解決方案。

3 探索實(shí)踐

3．1 總量控制，調(diào)節(jié)平衡

3.1.1 統(tǒng)一總額管理

DRG住院基金實(shí)行全市統(tǒng)一總額預(yù)算，不再對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成博弈關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高資源使用效率，同時(shí)有效降低醫(yī)保部門(mén)分配總額時(shí)的廉政風(fēng)險(xiǎn)，使得多年來(lái)困擾醫(yī)保部門(mén)的單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)額度分配問(wèn)題得到了有效解決。

3.1.2 強(qiáng)化激勵(lì)約束

建立“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用管控，著力提升醫(yī)?；鹗褂眯堋Ｒ皇瞧胶饨Y(jié)余超支。對(duì)實(shí)際費(fèi)用在DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)0.5-1倍區(qū)間的病例，按一定比例提取其結(jié)余基金（不超過(guò)30%），年終清算時(shí)，對(duì)超出DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)的病例超支費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)分擔(dān)，爭(zhēng)取每個(gè)病例的補(bǔ)償都不低于醫(yī)療成本。二是設(shè)立調(diào)節(jié)系數(shù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終清算時(shí)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，根據(jù)年度基金運(yùn)行實(shí)際情況，通過(guò)設(shè)置調(diào)節(jié)系數(shù)，按比例適當(dāng)調(diào)整清算金額，其中調(diào)節(jié)系數(shù)=全市DRG病組基金可使用總額÷全市DRG病組基金應(yīng)支付總費(fèi)用。當(dāng)DRG可使用總額大于應(yīng)支付總額時(shí)，全市結(jié)算率可超過(guò)100%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享基金結(jié)余；當(dāng)DRG可使用總額小于應(yīng)支付總額時(shí)，全市結(jié)算率可低于100%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)基金缺口。三是設(shè)立結(jié)余上限。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG結(jié)算率上限設(shè)定為110%，既保護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的積極性，又防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度縮減醫(yī)療服務(wù)，打消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度結(jié)余的僥幸心理。

3．2 尊重臨床，服務(wù)實(shí)際

3.2.1 設(shè)置等級(jí)系數(shù)

考慮不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)和醫(yī)療成本存在差異，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置市三甲、市三級(jí)（非三甲）、市二級(jí)和縣二級(jí)四個(gè)等級(jí)，按照“同級(jí)同病同價(jià)”原則，為不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同個(gè)病組設(shè)置不同付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在保證DRG付費(fèi)公平的同時(shí)兼顧臨床實(shí)際。2020年市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DRG付費(fèi)，等級(jí)系數(shù)分別為市三甲1.16，市三級(jí)（非三甲）1.08，市二級(jí)1.0。2021年，縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)范圍，等級(jí)系數(shù)分別為市三甲1.11，市三級(jí)（非三甲）1.03，市二級(jí)0.95，縣二級(jí)0.83。由權(quán)重、費(fèi)率、等級(jí)系數(shù)的乘積得出DRG某病組在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 設(shè)立基礎(chǔ)病組

安陽(yáng)市將可以在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的常見(jiàn)多發(fā)病種，設(shè)為DRG基礎(chǔ)組，按照“同城同病同價(jià)”原則，用市二級(jí)等級(jí)系數(shù)設(shè)置DRG基礎(chǔ)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治基礎(chǔ)組病例時(shí)，DRG結(jié)算基金補(bǔ)償較低，以此降低三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治基礎(chǔ)組病例的積極性。基礎(chǔ)組設(shè)立后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比從18.32%提高到19.08%。2020年安陽(yáng)市DRG基礎(chǔ)組有18組，2021年增加到39組。

3.2.3 開(kāi)展特病單議

建立特病單議制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按月對(duì)急診入院的危急重癥搶救患者或死亡病例、已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項(xiàng)目病例、住院天數(shù)小于等于1天或大于60天的病例、因治療不同疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例等特殊病例提出單議申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季組織專(zhuān)家進(jìn)行單議核算。2020年，安陽(yáng)市年終清算時(shí)共單議核算6334份病例，按項(xiàng)目發(fā)生費(fèi)用的90%進(jìn)行了清算。

3．3 政策導(dǎo)向，共贏發(fā)展

3.3.1 擴(kuò)展結(jié)算清單

安陽(yáng)市立足臨床實(shí)際，在結(jié)算清單中增加了住院期間院內(nèi)門(mén)診費(fèi)用、住院期間院外費(fèi)用、住院政策規(guī)定不納入DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)的耗材費(fèi)用、住院政策規(guī)定不納入DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用、住院政策規(guī)定不納入DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用五項(xiàng)內(nèi)容，解決了臨床中一些必需行為和對(duì)病組費(fèi)用影響較大的項(xiàng)目帶來(lái)的支付問(wèn)題，如個(gè)別高值耗材及昂貴藥品，以及特需服務(wù)等，使基金支付更加合理。將門(mén)診或藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)用納入DRG測(cè)算、結(jié)算，實(shí)現(xiàn)特定藥品“雙通道”管理與DRG付費(fèi)有機(jī)結(jié)合。同時(shí)，還在結(jié)算清單中增加了單雙側(cè)手術(shù)、腫瘤特殊治療等分組要素的填報(bào)，為DRG結(jié)算及政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。

3.3.2 支持重點(diǎn)學(xué)科

為了支持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，2021年安陽(yáng)市調(diào)整了部分病組的權(quán)重。一是提高了全市的兒科、心血管外科相關(guān)DRG病組權(quán)重。二是按10%的幅度提高了四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)8個(gè)省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科16個(gè)DRG病組權(quán)重。三是積極落實(shí)國(guó)家中醫(yī)藥扶持工作要求，100%提高部分中醫(yī)特色治療病組權(quán)重，充分體現(xiàn)了醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用。

3.3.3 優(yōu)化支付政策

根據(jù)DRG實(shí)際付費(fèi)情況，對(duì)于分組方案無(wú)法解決的臨床問(wèn)題，通過(guò)調(diào)整結(jié)算政策進(jìn)行化解。比如單雙側(cè)手術(shù)問(wèn)題，DRG分組方案中，單雙側(cè)手術(shù)歸入同一病組，DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，會(huì)引發(fā)臨床醫(yī)療行為的改變，可以同時(shí)做的雙側(cè)手術(shù)改為單側(cè)分兩次完成，患者多了二次住院重復(fù)檢查和起付線(xiàn)，既增加了身體痛苦，也增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)?；鹬С鲆矔?huì)增加。為解決這一問(wèn)題，安陽(yáng)市賦予了單雙側(cè)手術(shù)不同的權(quán)重，引導(dǎo)臨床醫(yī)療行為正向發(fā)展。又如建立高值耗材清單，將除顫器、人工大關(guān)節(jié)等六種高值耗材從DRG中分離，單獨(dú)核算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4 初步成效

4．1 解決了職工醫(yī)?！白≡弘y”問(wèn)題

改革前，安陽(yáng)市市區(qū)職工醫(yī)保采用總額控制下按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不到第四季度就使用完全年額度，在此之后，醫(yī)院會(huì)推諉拒收住院病人，引發(fā)了參保職工住院難的問(wèn)題。實(shí)行DRG付費(fèi)改革后，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)摘掉了總額控制的“緊箍咒”，不再推諉拒收醫(yī)?；颊?，有效解決了參保職工“住院難”的問(wèn)題。

4．2 減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)

DRG付費(fèi)改革以來(lái)，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用由2019年的10965.19元下降到2021年1月-10月的10528.91元，個(gè)人自付占比從32.91%下降至32.3%。2019年次均醫(yī)療費(fèi)用較2018年下降了1.04%，2020年受疫情影響，次均費(fèi)用與2019年相比略有增長(zhǎng)。但總體看來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長(zhǎng)得到有效抑制。

4．3 實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)運(yùn)行

通過(guò)DRG付費(fèi)改革，安陽(yáng)市醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余。2020年DRG付費(fèi)基金結(jié)余15528萬(wàn)元。由于不合理住院的減少，參保人員住院率明顯下降，2021年上半年，安陽(yáng)市職工醫(yī)保參保人員住院率為8.91%，城鄉(xiāng)居民參保人員住院率為6.8%，均為省轄市中最低。統(tǒng)籌基金支付率控制在合理水平，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付率79.79%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保預(yù)計(jì)全年統(tǒng)籌基金支付率84.81%。

4．4 提升試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平

醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行臨床路徑、規(guī)范醫(yī)療行為、消除過(guò)度醫(yī)療的意識(shí)明顯增強(qiáng)，績(jī)效考核、收入結(jié)構(gòu)也產(chǎn)生了良性變化。

2019年年終清算時(shí)，對(duì)14家市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市區(qū)職工醫(yī)保住院費(fèi)用按DRG付費(fèi)方式清算，與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG總體結(jié)算率為92%。2020年，14家市二級(jí)以上試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院費(fèi)用開(kāi)展DRG實(shí)際付費(fèi)，DRG總體結(jié)算率達(dá)到99.17%，最高結(jié)算率為110%，最低為95.12%，有半數(shù)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算率超過(guò)100%。

2020年，安陽(yáng)市DRG覆蓋組數(shù)比2019年增加了7組，病例組合指數(shù)CMI較2019年增長(zhǎng)了14.02%，費(fèi)用消耗指數(shù)較2019年下降5.8%，時(shí)間消耗指數(shù)較2019年下降3.9%，2021年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用消耗指數(shù)為0.95，時(shí)間消耗指數(shù)為0.96。這表明，安陽(yáng)市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)能力、資源使用效率等方面都有了較好的發(fā)展。

5 問(wèn)題與建議

5．1 違約行為隱性化，需強(qiáng)化監(jiān)管

安陽(yáng)市DRG付費(fèi)監(jiān)管考核雖然已經(jīng)有序開(kāi)展，但隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG付費(fèi)政策了解的深入，一些新的臨床對(duì)策不斷出現(xiàn)，違約行為更加隱蔽，如變相的分解住院。常見(jiàn)的分解住院多發(fā)生在本院內(nèi)，而新型分解住院是在同級(jí)別醫(yī)院間發(fā)生。面對(duì)新問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)將通過(guò)“智能+人工”的模式，豐富大數(shù)據(jù)分析維度，將視角從單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到全市范圍，創(chuàng)新監(jiān)管方式，狠抓DRG付費(fèi)監(jiān)管考核。

5．2 付費(fèi)政策需要不斷優(yōu)化

DRG實(shí)際付費(fèi)開(kāi)展后，數(shù)據(jù)質(zhì)量不斷提高、分組方案更加科學(xué)，付費(fèi)中存在的問(wèn)題會(huì)日趨減少，但有一些問(wèn)題是分組方案無(wú)法解決的，還需要通過(guò)調(diào)整付費(fèi)政策來(lái)解決。醫(yī)保部門(mén)需要根據(jù)DRG付費(fèi)實(shí)際情況完善付費(fèi)政策，如同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療水平差異的微調(diào)、結(jié)余共享和超支分擔(dān)政策的細(xì)化、支持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等。