文/ 申曙光

（作者單位：中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)）

2021年9月，國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》），這是我國(guó)第一次針對(duì)醫(yī)療保障出臺(tái)的五年專項(xiàng)規(guī)劃?！兑?guī)劃》明確了我國(guó)新時(shí)期醫(yī)保發(fā)展的基本戰(zhàn)略，并提出了建設(shè)“五個(gè)醫(yī)?！钡木唧w目標(biāo)，其中，建設(shè)“安全醫(yī)?！焙汀爸腔坩t(yī)保”是新時(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展兩個(gè)非常重要的目標(biāo)，體現(xiàn)了新時(shí)期醫(yī)保發(fā)展的新理念與新思維。

一、安全醫(yī)保的目標(biāo)要求與實(shí)現(xiàn)路徑

《規(guī)劃》指出，建設(shè)安全醫(yī)保需要“基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)”。由此可見，安全醫(yī)保包括三個(gè)方面的目標(biāo)要求。一是基金安全?；鹗轻t(yī)保制度得以運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，基金安全牽涉到整個(gè)制度的運(yùn)行機(jī)制與成效，也直接關(guān)系著制度是否具有可持續(xù)性，因此基金安全應(yīng)該是排在第一位的要求。二是信息安全。由醫(yī)療服務(wù)需求方（參保人）、醫(yī)療服務(wù)提供方（各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和其他參與人（如各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等）的相關(guān)信息組成的龐大的信息流是醫(yī)保制度運(yùn)行的“血液”，醫(yī)保信息是十分寶貴的資源，因此這種信息的安全有序的流動(dòng)對(duì)于醫(yī)保運(yùn)行具有十分重要的意義。同時(shí)，醫(yī)保信息涉及大量詳盡的個(gè)人隱私，需要得到合理的保護(hù)，因此信息安全也是安全醫(yī)保的基本要求。三是醫(yī)保這一社會(huì)安全網(wǎng)的穩(wěn)固。醫(yī)保是專門處理疾病與健康風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)安全制度，安全醫(yī)保要求醫(yī)保這一制度能夠有效地發(fā)揮其醫(yī)療與健康保障的功能，特別是能夠有效地防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。在過去多年的反貧困工作中，醫(yī)保做出了巨大的貢獻(xiàn)，“十四五”期間，醫(yī)保需要適應(yīng)新的形勢(shì)和新的要求，繼續(xù)為反貧困、為實(shí)現(xiàn)共同富裕作出特殊的貢獻(xiàn)。

建設(shè)安全醫(yī)保，需要著力開展六個(gè)方面的工作。一是優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制。主要是均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重；建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化居民基本醫(yī)保中的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)；加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制。二是完善醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。主要是要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接；健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，逐步提高保障水平；完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合；規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。三是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。主要是要完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平，特別是要持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。還要引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診；深化門診支付方式改革，規(guī)范門診付費(fèi)基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式。四是建立高效的基金監(jiān)管體系。要持續(xù)夯實(shí)醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)，在繼續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的同時(shí)，著力建立醫(yī)?；痖L(zhǎng)效監(jiān)管體系。基礎(chǔ)工作是建立醫(yī)保信用管理體系，核心工作是建立全方位的智能監(jiān)控體系，同時(shí)也要通過推進(jìn)基金監(jiān)管制度體制改革，建立綜合監(jiān)管格局，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。五是進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)控基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。這需要提升基金預(yù)算管理水平，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理；加強(qiáng)基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。同時(shí)，也需要糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。六是進(jìn)行信息的安全管理。要落實(shí)數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)信息平臺(tái)運(yùn)行安全。

二、智慧醫(yī)保的目標(biāo)要求與實(shí)現(xiàn)路徑

《規(guī)劃》提出，建設(shè)智慧醫(yī)保需要“醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷”?？梢?，智慧醫(yī)保提出了四個(gè)方面的目標(biāo)要求。一是醫(yī)保的信息化發(fā)展與信息化水平的提升?，F(xiàn)代社會(huì)是信息社會(huì)，也是互聯(lián)網(wǎng)社會(huì)，信息流是醫(yī)保制度運(yùn)行中的“血液”，醫(yī)保的信息化不但牽涉到醫(yī)保的運(yùn)行，也牽涉到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，牽涉到醫(yī)保公共服務(wù)的提供。因此，可以說，信息化發(fā)展與水平的提升是智慧醫(yī)保發(fā)展的本質(zhì)要求。二是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)的不斷完善。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是現(xiàn)代醫(yī)療健康發(fā)展的基本特征，具有巨大的發(fā)展?jié)摿?。近年來，我?guó)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展迅速，出現(xiàn)了許多醫(yī)療與健康“新業(yè)態(tài)”，醫(yī)保服務(wù)必須適應(yīng)而不是阻礙這種發(fā)展。三是醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用、高水平應(yīng)用。如前所述，建立醫(yī)保長(zhǎng)效監(jiān)管體系的核心工作是全面應(yīng)用智能監(jiān)管，而這又以大數(shù)據(jù)的應(yīng)用為基礎(chǔ)。近年來，特別是國(guó)家醫(yī)保局2019年啟動(dòng)實(shí)施“兩試點(diǎn)一示范”以來，我國(guó)的醫(yī)保智能監(jiān)管得到了長(zhǎng)足發(fā)展，形成了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，未來，需要進(jìn)一步總結(jié)和推廣這種經(jīng)驗(yàn)，以此為突破口實(shí)現(xiàn)大醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控的全面應(yīng)用。四是全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)更加高效便捷的就醫(yī)結(jié)算?！熬歪t(yī)結(jié)算”可以看作是醫(yī)保服務(wù)的“最后一公里”，其方式與效能不但體現(xiàn)了醫(yī)保的運(yùn)行效率，也直接影響著民眾的醫(yī)保獲得感，推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證是提升這種效能的有效工具，因此，也成為智慧醫(yī)保發(fā)展的一項(xiàng)重要要求。

建設(shè)智慧醫(yī)保，需要著力開展五個(gè)方面的工作。一是以上線、使用和不斷優(yōu)化國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)為手段，不斷提升信息化水平。其中的重點(diǎn)工作是，持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺(tái)功能；動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)其應(yīng)用；通過全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門、跨層次數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，支持和保障省、市兩級(jí)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保和相關(guān)的健康數(shù)據(jù)的使用、管理、研究和應(yīng)用；支持電子處方流轉(zhuǎn)。二是大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。這需要完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。三是發(fā)展醫(yī)保大數(shù)據(jù)的全面應(yīng)用。要提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。四是智能監(jiān)控的全面應(yīng)用。要提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，動(dòng)態(tài)推進(jìn)智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)建設(shè)，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。五是普遍推廣醫(yī)保電子憑證，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算方式。這需要協(xié)同醫(yī)保、衛(wèi)健和人社等部門，在增強(qiáng)醫(yī)保電子憑證實(shí)際功能的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大其使用范圍；實(shí)施“國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程”，加強(qiáng)國(guó)家、省級(jí)異地就醫(yī)中心建設(shè)，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，提高直接結(jié)算率。