■許二丹

（信宜市池洞鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

1 引 言

全面預(yù)算管理，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略目標的指導(dǎo)下，對醫(yī)院將開展的各項業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟活動，進行全面的、充分的評估和預(yù)測，通過對執(zhí)行過程的全程監(jiān)控和分析，及時進行評價和反饋，從而形成良性閉環(huán)管理。為醫(yī)院管理運營，提供數(shù)據(jù)支撐，形成管理新模式，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各項業(yè)務(wù)得到健康發(fā)展。

2 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展預(yù)算管理的動因分析

2.1 有效提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源規(guī)劃和配置效率

通過編制全面預(yù)算管理方案，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理層，在規(guī)劃醫(yī)院遠期和近期發(fā)展目標和計劃時，從不同角度對醫(yī)院發(fā)展提出建議并綜合討論，與各職能部門和業(yè)務(wù)科室充分有效溝通，正確評估需求。通過規(guī)劃預(yù)算方案，有效避免醫(yī)院的決策出現(xiàn)短期行為和偏離政策方向。通過行業(yè)差異分析和對比分析，找出與同級醫(yī)療機構(gòu)先進單位的行業(yè)差距，并分析差距產(chǎn)生的因素，經(jīng)綜合討論分析評估后，確定本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展方向和業(yè)務(wù)特點優(yōu)勢，科學(xué)合理地開展醫(yī)院全面預(yù)算管理，從而有效提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源規(guī)劃和配置效率。

2.2 對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟業(yè)務(wù)起到控制與監(jiān)督的作用

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過設(shè)立預(yù)算績效目標和考核標準，醫(yī)院管理層根據(jù)預(yù)算方案執(zhí)行情況，對醫(yī)院運營情況進行實時監(jiān)管。通過將醫(yī)院總預(yù)算分解至各職能部門和臨床業(yè)務(wù)科室，并由監(jiān)督部門定期或不定期地監(jiān)督執(zhí)行落實情況 ，及時發(fā)現(xiàn)問題和進行風險預(yù)警。通過加大執(zhí)行的控制與監(jiān)督力度，可以有效地發(fā)揮預(yù)算的指導(dǎo)作用，提高醫(yī)院資源使用效率，更好的促進醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展。

2.3 對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的員工起到考核與評價功能

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過建立預(yù)算管理機制，將預(yù)算指標執(zhí)行情況，作為醫(yī)院的各職能科室業(yè)務(wù)部門和職工個人的績效考核與績效評價的依據(jù)。醫(yī)院管理層應(yīng)承擔起相關(guān)的預(yù)算績效管理責任，通過對實際執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標的比對，對科室和員工進行績效考核和有效評估。通過績效考核進行多種方式的獎勵，從而有效激發(fā)員工工作的主動性和積極性。

3 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算管理的現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理認識不足

現(xiàn)階段，醫(yī)院管理層大多為學(xué)醫(yī)出身，對全面預(yù)算的實施意義沒有深入了解，存在“重業(yè)務(wù)，輕管理”的現(xiàn)象。由于醫(yī)院管理層缺乏全面預(yù)算管理意識，對全面預(yù)算管理理解不透徹，對預(yù)算管理內(nèi)容，僅理解為財務(wù)預(yù)算管理，通常是由財務(wù)部門獨立制定全院預(yù)算，沒能充分收集全院各職能部門和業(yè)務(wù)科室意見。在資源分配和收支預(yù)算上，往往成為醫(yī)院內(nèi)部矛盾的源頭。未能真正樹立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全員參與、業(yè)務(wù)活動全覆蓋、管理流程全跟蹤的全面預(yù)算管理模式。對全面預(yù)算管理工作，僅停留在制度層面，全面預(yù)算也就無法得到有效實施。

3.2 欠缺全面預(yù)算管理人才

由于管理層對全面預(yù)算管理認識不足，以及缺乏專業(yè)的預(yù)算管理人才，沒有設(shè)立專門的預(yù)算管理部門或人員。預(yù)算編制質(zhì)量不高，編制方法過于簡單，只是在往年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，進行簡單的加減匯總，或者是單一的技術(shù)業(yè)務(wù)增長法。未能在醫(yī)院發(fā)展方向和戰(zhàn)略目標的指導(dǎo)下，對醫(yī)療資源分配，和重點業(yè)務(wù)科室技術(shù)扶持等進行綜合考慮，在制定預(yù)算管理目標時，往往是從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)有資源和業(yè)務(wù)活動處著手，未能從醫(yī)院戰(zhàn)略目標的高度上進行規(guī)劃。在制定預(yù)算目標時，由于各業(yè)務(wù)部門參與度不夠，并且對預(yù)算管理理解不透，通常是下達式的預(yù)算指標，沒能與各業(yè)務(wù)部門進行有效的充分溝通，制定出來的預(yù)算方案缺乏科學(xué)性和合理性。

3.3 沒有建立完善預(yù)算管理機制

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了編制預(yù)算外，應(yīng)建立完善預(yù)算管理相關(guān)制度，從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)督到預(yù)算考核，形成一套適合當前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體系的預(yù)算管理系統(tǒng)。目前，我國的大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算管理，還是停留在預(yù)算編制上，在預(yù)算執(zhí)行、監(jiān)督和考核方面，未能制定行之有效的管理機制，未能做到真正的預(yù)算可控，考核獎懲分明，難以充分發(fā)揮預(yù)算的績效作用。

3.4 缺少實時監(jiān)控信息預(yù)警系統(tǒng)

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)將預(yù)算管理與醫(yī)院信息化平臺整合，在預(yù)算的執(zhí)行過程中起到實時預(yù)警。目前，大部分醫(yī)院在預(yù)算管理上，沒能實現(xiàn)信息化管理，沒能與醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、財務(wù)報銷系統(tǒng)對接。對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)控只能依靠人力資源，難以保證數(shù)據(jù)的準確性和時效性，往往會造成信息滯后，未能實時提供預(yù)算預(yù)警功能。

4 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算管理的對策

4.1 優(yōu)化預(yù)算管理運行環(huán)境

健全有效的全面預(yù)算管理體系是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行全面預(yù)算管理的重要內(nèi)容，是執(zhí)行預(yù)算管理的基礎(chǔ)保證。從醫(yī)院管理層決策者，到院中層干部和科室員工，都是全面預(yù)算管理的參與者，醫(yī)院應(yīng)樹立全員預(yù)算理念，建立成本效益意識，將醫(yī)院的各類人財物均納入預(yù)算管理體系。

4.1.1 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)立預(yù)算管理辦公室

加強組織領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)立預(yù)算管理辦公室，該辦公室直接在院長和院黨委書記的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。負責收集與醫(yī)院各項業(yè)務(wù)和經(jīng)濟活動的政策規(guī)定和上級考核內(nèi)容和考核標準，分析醫(yī)院整體發(fā)展方向，制定醫(yī)院全面預(yù)算管理制度和管理流程，組織院內(nèi)全員學(xué)習(xí)理解，在執(zhí)行過程中實時給予指導(dǎo)；協(xié)調(diào)解決預(yù)算編制和執(zhí)行中的有關(guān)問題等，保障預(yù)算管理各環(huán)節(jié)流程銜接；組織開展院內(nèi)各部門科室預(yù)算執(zhí)行情況的考核等。

4.1.2 完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部管理制度

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了建立和完善預(yù)算管理制度外，還要建立醫(yī)療護理質(zhì)量、院感防控制度、醫(yī)院內(nèi)控管理制度、成本管理制度、財務(wù)管理制度和績效管理制度等醫(yī)院內(nèi)部核心管理機制。通過建立健全有效的管理機制，在醫(yī)院內(nèi)部，形成上下一心，共同管理，共同執(zhí)行，全員參與、相互監(jiān)督的工作氛圍，從而使全面預(yù)算管理得到有效的實施。

4.1.3 建立全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理的目標是促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行，提高資金使用和資源利用效率，全面預(yù)算管理是一個可持續(xù)改進的過程。通過預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制考核和反饋等，梳理業(yè)務(wù)流程，包括對事前、事中和事后全過程管理，及時發(fā)現(xiàn)存在問題和風險，通過持續(xù)優(yōu)化預(yù)算管理運行環(huán)境，使全面預(yù)算管理得到有效實施，讓醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動得到可持續(xù)發(fā)展。

4.2 構(gòu)建全面預(yù)算管理的建議和對策

4.2.1 全面預(yù)算編制

預(yù)算編制是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施全面預(yù)算管理工作的起點。為確保預(yù)算編制依據(jù)合理，內(nèi)容全面，流程科學(xué)規(guī)范，在預(yù)算編制過程中，醫(yī)院管理層、各部門科室與財務(wù)部門，應(yīng)進行充分有效反復(fù)溝通。針對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略目標，以及上級部門對醫(yī)院考評的重要指標體系，結(jié)合公立醫(yī)院公益性，科學(xué)預(yù)測，綜合制定醫(yī)院預(yù)算控制目標。全面預(yù)算編制的流程：

（1）下達預(yù)算編制意見。預(yù)算管理辦公室根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃總體目標、預(yù)算管理工作考核指標，和上級對預(yù)算編制的要點和管理要求，下達各職能部門和業(yè)務(wù)科室預(yù)算編制意見。

（2）上報預(yù)算草案。各部門科室根據(jù)預(yù)算管理辦公室下達的預(yù)算編制意見，以及本部門科室業(yè)務(wù)特點，結(jié)合國家醫(yī)保支付政策改革、藥品耗材實行零差價等業(yè)務(wù)發(fā)展變化因素，編制本部門科室的預(yù)算草案，并在規(guī)定的時間上報到醫(yī)院預(yù)算管理辦公室。

（3）匯總審查和反復(fù)充分溝通。預(yù)算管理辦公室在對各部門科室上報的預(yù)算草案進行初步審查匯總。審查各部門的預(yù)算草案是否符合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標，是否切實可行，有沒與上級的考核指標或醫(yī)院的整體目標相沖突等。對于審查發(fā)現(xiàn)的問題，預(yù)算管理辦公室，應(yīng)聯(lián)合組織醫(yī)院管理層、各職能部門、業(yè)務(wù)科室和有關(guān)的業(yè)務(wù)管理專家，進行反復(fù)充分有效溝通，并實行民主決策后，將預(yù)算管理方案納入院務(wù)公開欄進行公示。

（4）上報批準。預(yù)算管理方案經(jīng)公示后，應(yīng)按預(yù)算管理審批流程，上報上級主管部門或有審批權(quán)的財政部門審議批復(fù)。經(jīng)過以上流程制定出來的，預(yù)算控制目標才是符合醫(yī)院業(yè)務(wù)長遠發(fā)展的、可實現(xiàn)的預(yù)算控制目標。針對醫(yī)療業(yè)務(wù)種類煩多，特點不一，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以就不同的預(yù)算項目或者不同的功能科室，分別編制相應(yīng)的預(yù)算方案，選擇合理的預(yù)算編制方法。比如在基本建設(shè)、大型設(shè)備購置或其他重點項目的預(yù)算編制，在充分論證的基礎(chǔ)上，采用零基預(yù)算或增量預(yù)算方法編制后，并履行必要審批程序。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算，經(jīng)上級部門批復(fù)后，應(yīng)當嚴格遵守預(yù)算執(zhí)行制度，將預(yù)算作為開展醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動的基本依據(jù)。

4.2.2 全面預(yù)算執(zhí)行與控制

全面預(yù)算執(zhí)行是預(yù)算目標落實的主要方式，具體有預(yù)算分解、預(yù)算控制、預(yù)算調(diào)整、過程監(jiān)督和差異分析等程序。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算經(jīng)上級批復(fù)后，應(yīng)結(jié)合各部門科室在匯總審查階段的意見，將預(yù)算指標分解至各職能科室和業(yè)務(wù)部門。各職能部門和業(yè)務(wù)科室應(yīng)將經(jīng)批復(fù)后的預(yù)算，作為開展各項業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟的基本依據(jù)。

醫(yī)院財務(wù)核算部門與預(yù)算管理辦公室，應(yīng)聯(lián)合加強預(yù)算管理和財務(wù)分析，嚴格控制資產(chǎn)負債率，防范財務(wù)風險。在執(zhí)行全面預(yù)算的過程中，通過總額控制與單項控制、絕對數(shù)控制與相對數(shù)控制、當期預(yù)算控制與累進預(yù)算控制等多種預(yù)算控制方式，將預(yù)算控制作為醫(yī)院業(yè)財融合管理工具。并定期進行預(yù)算執(zhí)行情況分析，及時將預(yù)算執(zhí)行情況通報至各部門科室。對在預(yù)算執(zhí)行過程中，發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時提交醫(yī)院管理層討論研究解決。

4.2.3 全面預(yù)算考核和反饋

全面預(yù)算考核和反饋，是對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行年初預(yù)算完成情況進行檢查與評價，為績效考核獎懲提供數(shù)據(jù)支撐。同時，也是醫(yī)院形成良性循環(huán)可持續(xù)發(fā)展的重要一環(huán)。全面預(yù)算考核內(nèi)容包括對醫(yī)院層面和各部門科室的預(yù)算目標完成情況的考核，對各層級在預(yù)算管理組織工作的考核，以及對預(yù)算執(zhí)行偏差率是否及時采取控制措施等進行考核。預(yù)算管理辦公室應(yīng)將預(yù)算考核結(jié)果，及時反饋至各部門科室。由各部門科室確認預(yù)算執(zhí)行情況，對確定的預(yù)算差異，應(yīng)組織相關(guān)人員進行討論分析。對于有利差異應(yīng)及時給予肯定和獎勵，對于不利差異應(yīng)找出問題，分析原因，并及時進行整改。

全面預(yù)算考核是一種動態(tài)的綜合考核，如果執(zhí)行不力，考核不嚴，將導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。醫(yī)院應(yīng)當針對預(yù)算執(zhí)行情況進行專項預(yù)算考核，并將預(yù)算考核結(jié)果，作為各業(yè)務(wù)部門年度考核、個人評優(yōu)及內(nèi)部績效分配的重要依據(jù)。對超額完成的部門科室和個人進行獎勵，對考核不達標者進行懲罰。

4.3 預(yù)算管理與信息化建設(shè)相結(jié)合

目前，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算編制和管理，主要依靠Excel辦公軟件編制，和人力手動監(jiān)測預(yù)算執(zhí)行情況。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)借助現(xiàn)代信息技術(shù)，規(guī)范預(yù)算管理流程，加強醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行力度管控，提高預(yù)算管理質(zhì)量。比如：將預(yù)算方案數(shù)據(jù)嵌入醫(yī)院業(yè)務(wù)工作系統(tǒng)，將預(yù)算管理與內(nèi)部控制整合，將醫(yī)院的預(yù)算管理運行機制與醫(yī)院財務(wù)核算系統(tǒng)相互融合，在保證程序合法的基礎(chǔ)上，落實崗位人員的責權(quán)問題，加強預(yù)算系統(tǒng)的可操作性，搭建一套符合醫(yī)院業(yè)務(wù)管理特點的全面預(yù)算信息系統(tǒng)。

4.3.1 制定預(yù)算執(zhí)行實時管控制度

制定預(yù)算執(zhí)行實時管控制度，能在預(yù)算執(zhí)行過程中，第一時間發(fā)現(xiàn)存在的問題，尤其是在預(yù)算執(zhí)行情況預(yù)警機制方面，應(yīng)科學(xué)合理選擇預(yù)警指標和范圍。比如：將預(yù)算控制數(shù)據(jù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合，將質(zhì)控部門對臨床業(yè)務(wù)重點監(jiān)控的，抗菌藥物使用率、藥占比等考核指標進行信息預(yù)警。通過信息化系統(tǒng)控制，及時對醫(yī)護人員發(fā)出預(yù)警；及時提醒臨床一線人員做出防范整改措施。

4.3.2 建立重大項目或重點項目特別預(yù)算關(guān)注制度

對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)項目、重大設(shè)備項目投入和重點學(xué)科建設(shè)等特別項目，應(yīng)在充分的可行性研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)院各層級部門會議討論研究決策后，必須報經(jīng)上級有關(guān)部門立項批復(fù)同意后，方可開展下一步工作。并在該項目建設(shè)和實施過程中，給予持續(xù)關(guān)注和密切追蹤項目進度和預(yù)算執(zhí)行情況。必要時，實行專項專人的嚴格跟蹤管理制度。

4.3.3 信息數(shù)據(jù)安全

在將各部門科室的數(shù)據(jù)進行整合和共享的同時，也要注意信息泄露、數(shù)據(jù)丟失或受到木馬病毒攻擊而導(dǎo)出系統(tǒng)癱瘓的風險防范。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要整體考慮醫(yī)院信息數(shù)據(jù)安全策略，盡可能選擇技術(shù)強、功能優(yōu)的安全數(shù)據(jù)保障系統(tǒng)和備份數(shù)據(jù)庫，建立信息數(shù)據(jù)應(yīng)急處理預(yù)案和備用數(shù)據(jù)信息使用系統(tǒng)。

4 結(jié) 語

隨著社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，和人民群眾對健康生活的追求，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全成為全社會關(guān)注的焦點。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，醫(yī)院管理模式也隨之發(fā)生一系列變革。全面預(yù)算管理就是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需求，是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要主動作為，順勢而動，緊跟改革的步伐，走科學(xué)管理的發(fā)展路線。健全和完善醫(yī)院管理機制，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的優(yōu)勢與作用，讓醫(yī)院走上優(yōu)質(zhì)高效健康可持續(xù)發(fā)展的快車道。