■伍綺清

（佛山市第四人民醫(yī)院）

引 言

在國家層面上，2009年以來，針對公立醫(yī)院相繼下發(fā)了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)體制改革的意見、關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見等等深化醫(yī)改政策制度，對公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)運行帶來了一系列的影響。在醫(yī)改大環(huán)境下，醫(yī)院要兼顧公益性，又要兼顧日常運營管理，長時間依靠的財政補助收入、藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收入等，隨著2017年開始，國家在試點城市推行全面取消藥品加成，實行按病種付費及采取分級診療等政策措施，對公立醫(yī)院的收入產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性的影響，而長期以來公立醫(yī)院粗放型的財務(wù)管理，也造成了很大的資源浪費，不利于公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。在此情況下，現(xiàn)代化企業(yè)管理必不可少的重要管理工具是全面預(yù)算管理，已經(jīng)在企業(yè)管理中取得有效的成效，這也為公立醫(yī)院提高管理水平提供了新的方向。

1 公立醫(yī)院預(yù)算管理的基本內(nèi)容

新醫(yī)改政策的不斷推進，近年來為了規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)運行，國家陸續(xù)出臺各項改革新政，從公立醫(yī)院粗放型管理到精細化管理，對醫(yī)院系統(tǒng)性地建立全面預(yù)算管理體系提出了新要求。

公立醫(yī)院對所控制的所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動實行全面管理的行為稱為全面預(yù)算管理，通過業(yè)務(wù)部門、職能部門對醫(yī)院的全部收入和支出都必須納入預(yù)算管理范疇，并且根據(jù)單位的中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)，充分利用預(yù)算手段整合資源，通過實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行全過程，及時總結(jié)和解決預(yù)算在運行過程中存在的問題，從而達到提高資金使用和資源利用效率的目的。

2 公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

2.1 缺乏健全的全面預(yù)算管理制度體系

一方面是缺乏科學(xué)合理的預(yù)算管理組織機構(gòu)。部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理組織機構(gòu)僅根據(jù)上級文件要求設(shè)立，并未對組織機構(gòu)所負(fù)責(zé)的職能再進一步了解和學(xué)習(xí)，形同虛設(shè)。組織內(nèi)部的下設(shè)機構(gòu)、管理分級、職責(zé)范圍、工作流程等，沒有明確的規(guī)定，權(quán)利出現(xiàn)交叉，廉潔風(fēng)險點突出[1]。另外一方面是預(yù)算部門和財務(wù)部門由于工作職責(zé)和思維方式的不一樣，在預(yù)算執(zhí)行過程中，預(yù)算部門為了完成自身部門職責(zé)，特別是臨床科室，更加側(cè)重于業(yè)務(wù)量的增長，例如門診人次增長情況、平均住院天數(shù)等業(yè)務(wù)指標(biāo)，重視科室科研課題申報及完成情況等方面，而財務(wù)部門更側(cè)重于醫(yī)院整體運行的協(xié)調(diào)配置和成本控制、預(yù)算與執(zhí)行完成進度及完成效益等方面，由于以上等等這些預(yù)算業(yè)務(wù)部門與預(yù)算管理部門之間工作目標(biāo)無法達成一致的現(xiàn)象，使得公立醫(yī)院內(nèi)部部門間的協(xié)同性差，容易導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理各部門之間實施情況不理想的情況。

2.2 缺乏科學(xué)全面的預(yù)算編制方式

在全面預(yù)算管理的全流程過程中，第一個步驟是預(yù)算編制，根據(jù)預(yù)算制度普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)科室和職能部門都要參與預(yù)算編制過程，但實際上，一部分公立醫(yī)院對全面預(yù)算存在認(rèn)知錯誤，認(rèn)為全權(quán)負(fù)責(zé)主導(dǎo)預(yù)算編制是財務(wù)部門的工作，其他部門是否參與影響不大，預(yù)算管理意識匱乏。二是單一的預(yù)算編制方法，通常采用增量預(yù)算法，過于依賴歷史數(shù)據(jù)，沒有通過分析實際情況保留和接受原有的成本項目，很大程度上會導(dǎo)致原來并不合理的費用繼續(xù)按歷史開支，得不到有效的控制，容易形成不必要開支合理化，造成預(yù)算得不到控制。

2.3 缺乏專業(yè)的預(yù)算編制人員

全面預(yù)算管理下，要求公立醫(yī)院財務(wù)人員不僅掌握基礎(chǔ)性的會計核算等財務(wù)會計技能和理論知識，更需要會計人員從機械性記賬員轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)財融合下復(fù)合型管理人員。但目前我國公立醫(yī)院財務(wù)人員隊伍的綜合素質(zhì)參差不齊，缺乏熟練的操作技能，整體缺乏管理觀念和創(chuàng)新意識，特別是面對復(fù)雜醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)境，缺乏突出性優(yōu)勢，難以充分發(fā)揮財務(wù)管理工作者的決策作用。另一方面，業(yè)務(wù)部門及職能部門應(yīng)設(shè)立一名固定的預(yù)算編制員，部門預(yù)算編制員的編制水平也影響著預(yù)算編制的效果?，F(xiàn)階段下，部門預(yù)算編制員一般是部門臨時指派人員，基本不掌握預(yù)算編制技能，通常是簡單統(tǒng)計部門現(xiàn)狀下的預(yù)算匯編，測算過程粗放簡單，不能反映預(yù)算編制的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.4 預(yù)算執(zhí)行不到位

預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算的具體實施過程，是把預(yù)算由預(yù)計計劃變成實際目標(biāo)的具體實施步驟。全面預(yù)算管理工作的中心步驟是預(yù)算執(zhí)行工作，也是實現(xiàn)預(yù)算收支任務(wù)的關(guān)鍵步驟。

當(dāng)前我國很多公立醫(yī)院對設(shè)置負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行的部門流于形式。首先是對于前期編制好的預(yù)算工作沒有落實到位，根本無法發(fā)揮預(yù)算管理的職能作用[2]。具體表現(xiàn)在很多公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中不按照預(yù)算編制的計劃進行，隨意性較大，預(yù)算支出時高時低，不加以控制。第二是對預(yù)算的監(jiān)督管理不力，由于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)較復(fù)雜，規(guī)模大等因素，財務(wù)部門在預(yù)算管理過程中僅能通過預(yù)算總量統(tǒng)計和總量分析，缺乏信息化的協(xié)助，通過手工分析預(yù)算的工作量極大，即使在預(yù)算執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)預(yù)算編制不科學(xué)、不合理的現(xiàn)象，也不馬上響應(yīng)做出調(diào)整方案，使預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制之間偏離越來越嚴(yán)重。

2.5 缺乏有效的預(yù)算績效考核機制

（1）缺乏預(yù)算績效管理意識。首先是公立醫(yī)院對績效管理工作重視力度不夠，預(yù)算編制一般設(shè)置在財務(wù)部，財務(wù)人員疲于應(yīng)付日常工作，幾乎和預(yù)算績效管理工作脫節(jié)，未建立起一體化運行機制。第二是財務(wù)部門工作人手安排不到位，各歸口預(yù)算績效部門一般認(rèn)為財務(wù)部負(fù)責(zé)進行預(yù)算績效的編制、監(jiān)督和評價，是預(yù)算績效工作的職能部門。但實際上財務(wù)部缺乏專業(yè)人員，如果沒有業(yè)務(wù)科室的協(xié)調(diào)配合，直接把應(yīng)當(dāng)屬于業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)的績效匯報工作承接過來，由財務(wù)人員負(fù)責(zé)績效目標(biāo)制定、直接監(jiān)控和跟蹤整個預(yù)算執(zhí)行等細節(jié)性工作，沒有設(shè)立專業(yè)人員承擔(dān)績效管理任務(wù)，會導(dǎo)致整個業(yè)務(wù)實施管理與績效考核管理相脫離，從而減弱了實施預(yù)算績效管理的最基本的環(huán)節(jié)。第三是績效管理不到位，對預(yù)算部門績效評價審核不嚴(yán)，半數(shù)以上預(yù)算部門績效目標(biāo)存在填報內(nèi)容不規(guī)范、不完整，沒有細化設(shè)置個性化指標(biāo)及專項項目資金執(zhí)行率較低等問題。

（2）隨著國家預(yù)算法和關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理等一系列政策文件的頒布和實施來看，部分醫(yī)院缺乏具體的、科學(xué)有效的方試對預(yù)算的運行過程和管理進行定性和定量分析與評估、績效評估結(jié)果的衡量方式過于簡單、評價內(nèi)容不夠全面、比較粗淺的把資金按用途用完即可，沒有兼顧部門職能職責(zé)、資金使用方向等建設(shè)預(yù)算支出產(chǎn)出和效益等各項指標(biāo)結(jié)合起來進行分配[3]。在這種現(xiàn)狀下，預(yù)算績效管理過于依賴財務(wù)指標(biāo)，在一定程度下忽略了其他非財務(wù)指標(biāo)的作用，無法結(jié)合實際制定符合本單位特色的評價制度，影響預(yù)算績效管理的客觀性和全面性。

3 公立醫(yī)院預(yù)算管理解決對策探索

3.1 重視全面預(yù)算管理制度建設(shè)和完善組織建設(shè)結(jié)構(gòu)

從整體上來看，公立醫(yī)院通過建立健全全面預(yù)算管理辦公室、預(yù)算管理委員會、預(yù)算科室和預(yù)算歸口管理部門共同組成的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，構(gòu)建健全的預(yù)算管理組織機構(gòu)，保證醫(yī)院所有部門、所有預(yù)算科室都按照組織機構(gòu)納入到預(yù)算管理體系，保障各級預(yù)算責(zé)任部門層層壓實責(zé)任落實預(yù)算工作。按照組織機構(gòu)設(shè)定完善的三級預(yù)算管理體系。一級預(yù)算是指由黨委書記、院長等單位高層管理人員組成預(yù)算管理委員會，并設(shè)立預(yù)算管理辦公室，專門負(fù)責(zé)各科室匯總上報的預(yù)算規(guī)劃和預(yù)算調(diào)整方案的審批工作，并就其提出建設(shè)性意見；二級預(yù)算是由人事、后勤等職能部門構(gòu)成，發(fā)揮著“承上啟下”的作用，主要工作內(nèi)容為負(fù)責(zé)本部門的預(yù)算編制工作，以及匯總下屬部門預(yù)算并將其上報至預(yù)算管理辦公室；三級是由各科室組成，有利于提升各科室預(yù)算編制結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性，確保全體職工在預(yù)算管理工作開展中的參與度[4]。

3.2 優(yōu)化預(yù)算的編制方法

編制預(yù)算的過程中，要把具體預(yù)算內(nèi)容做細做實。公立醫(yī)院預(yù)算編制包括兩部分內(nèi)容，一是收入預(yù)算編制，一是支出預(yù)算的編制，按照全面預(yù)算管理原則，必須把財政收支、科教收支、事業(yè)收支納入預(yù)算體系內(nèi)。醫(yī)務(wù)、財務(wù)、科研、教學(xué)、醫(yī)保等業(yè)務(wù)管理部門是收入預(yù)算的歸口管理部門，負(fù)責(zé)編制全院的收入預(yù)算。其中，醫(yī)療收入預(yù)算不能通過分解任務(wù)下達至各臨床、醫(yī)技科室，只能通過分解下達效率類、結(jié)構(gòu)類等指標(biāo)。編制收入預(yù)算時，為了保障收入的完整性，收入預(yù)算要覆蓋單位醫(yī)療部門所有的資金來源，包括事業(yè)收入、財政補助收入、非稅收入和上年結(jié)轉(zhuǎn)收入都要納入醫(yī)院預(yù)算收入編制體系。收入預(yù)算不僅要具備科學(xué)性和完整性，同時還要具備準(zhǔn)確性，為了保證預(yù)算金額準(zhǔn)確，編制預(yù)算時應(yīng)根據(jù)上年、當(dāng)年收入數(shù)和下年的經(jīng)濟業(yè)務(wù)變化情況及其他收入動態(tài)變化測算，采取多種途徑收集多方面數(shù)據(jù)用以保障收入預(yù)算的準(zhǔn)確性。

人事、總務(wù)、設(shè)備、藥劑、基建、信息、科研、教學(xué)等業(yè)務(wù)管理部門屬于支出預(yù)算歸口管理部門，其職能劃分應(yīng)當(dāng)能夠覆蓋醫(yī)院全部支出業(yè)務(wù)，且責(zé)任分工清晰明確。在支出預(yù)算編制時，要嚴(yán)格按照規(guī)定編制基本支出內(nèi)容與項目支出內(nèi)容，在編制“人員經(jīng)費”等基本支出時，必須要按照上級主管部門審核通過的機構(gòu)編制內(nèi)實有人數(shù)來計算人員支出費用。在編制專項項目支出預(yù)算時，要根據(jù)單位未來發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略定位，并結(jié)合各預(yù)算部門的現(xiàn)實情況，優(yōu)先考慮重點項目編制，統(tǒng)籌各項資源上報預(yù)算。編制項目支出預(yù)算，要將項目分解和細化成規(guī)定的項目支出內(nèi)容、支出方向，對項目進行事前可行性分析論證及嚴(yán)格審核把關(guān)，著重體現(xiàn)出財政資金統(tǒng)籌安排的原則，按照緩急輕重合理安排項目次序，滾動管理項目庫。

3.3 加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)

在內(nèi)部控制機制中，專業(yè)技術(shù)人才是保證單位內(nèi)控工作效果的重要因素，特別在政府會計制度實施以及新醫(yī)改持續(xù)深化的背景下，公立醫(yī)院需要注重專業(yè)化的預(yù)算管理人才隊伍的建設(shè)工作，一方面要安排財務(wù)人員積極參加預(yù)算管理相關(guān)的專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強財務(wù)人員對法規(guī)政策的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)一批業(yè)財融合的復(fù)合型財務(wù)人才隊伍。同時，醫(yī)院需要注重對各科室預(yù)算人員的專業(yè)化培養(yǎng)，各科室需要選拔職業(yè)道德修養(yǎng)較高的預(yù)算人員專門負(fù)責(zé)本科室預(yù)算工作，既要熟知醫(yī)療方面的專業(yè)知識，又需要掌握基礎(chǔ)的財務(wù)管理知識，確保預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)中有充足的人員配置[5]。

3.4 加強對預(yù)算管理的過程控制，落實預(yù)算執(zhí)行。

隨著預(yù)算管理工作的要求不斷提高，對預(yù)算執(zhí)行的全過程管理也不斷提出新的要求和挑戰(zhàn)，為了更加精準(zhǔn)和實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，需要對幾方面進行優(yōu)化。首先，要加強財務(wù)人員財務(wù)處理工作，為各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)是否按預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；第二，加強職能科室臺賬管理工作，全面預(yù)算管理辦公室通過相關(guān)科室定期提交報表，了解預(yù)算執(zhí)行的最新情況和最新動態(tài)，從而為科學(xué)決策提供依據(jù)；第三，加強信息化建設(shè)，利用信息軟件建立完善的全面預(yù)算信息化管理平臺，打破各部門信息孤島，在技術(shù)上實現(xiàn)預(yù)算管理系統(tǒng)與會計信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，通過會計信息系統(tǒng)及時反饋信息到預(yù)算管理系統(tǒng)，各科室可以通過全面預(yù)算管理信息化平臺開展預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整，快速收集整合和預(yù)算管理相關(guān)的數(shù)據(jù)，減少人工統(tǒng)計時間和減低差錯成本。全面預(yù)算管理辦公室可以通過預(yù)算軟件實時查看和掌握各預(yù)算進度，及時掌握各科室預(yù)算狀態(tài)，在分析數(shù)據(jù)后及時反饋給預(yù)算科室。

3.5 加強預(yù)算績效管理體系

（1）明確預(yù)算管理部門及績效考核部門工作職責(zé)和內(nèi)容。預(yù)算管理部門負(fù)責(zé)編制預(yù)算管理制度，組織各部門編制全面預(yù)算，負(fù)責(zé)預(yù)算實施過程中的跟蹤、落實和調(diào)整。通過全面預(yù)算過程管理，可以及時分析和解決預(yù)算實施過程各種不可預(yù)見問題，并提出解決意見。通過統(tǒng)籌全面預(yù)算，有利于規(guī)范及科學(xué)分配醫(yī)院資源配置。除此以外，還需要明確績效考核部門工作內(nèi)容及職責(zé)，在部門考核制度中確定各預(yù)算部門的工作任務(wù)及各項考核指標(biāo)，按季度、年度、項目完成預(yù)算執(zhí)行情況，制定各流程考核標(biāo)準(zhǔn)，形成有依據(jù)、有標(biāo)準(zhǔn)、有方案的獎罰條例，通過預(yù)算部門和績效考核部門之間的職能關(guān)系，建立起醫(yī)院精細化管理中的閉環(huán)式管理。

（2）加強業(yè)財融合績效考核手段，提高預(yù)算管理水平。公立醫(yī)院根據(jù)實際情況，在構(gòu)建業(yè)財融合考核體系時，要充分調(diào)研不同部門和職工實際工作情況。因此，在設(shè)計績效考核制度時，要按照短期績效目標(biāo)和長期績效目標(biāo)、預(yù)算部門效益和醫(yī)院整體效益、職工個人績效和部門整體績效統(tǒng)籌兼顧的原則，充分調(diào)動和激勵職工和部門參與業(yè)財融合的積極主動性。在具體的績效考核指標(biāo)的設(shè)計上，一方面要考慮職工在部門工作的完成情況，另一方面也要考慮職工對醫(yī)院整體價值情況。從而鼓勵職工克服各種困難，提高各項工作效率，加速業(yè)財融合的進程。公立醫(yī)院分析全面預(yù)算管理的最終結(jié)果，探索預(yù)算目標(biāo)與實際結(jié)果之間的差異，從而采取有效措施解決問題。公立醫(yī)院針對預(yù)算科室執(zhí)行預(yù)算情況進行績效評價，對完成當(dāng)期預(yù)算或超出預(yù)算目標(biāo)的部門給予獎勵，對沒有完成預(yù)算目標(biāo)的部門給予懲罰，從而達到激勵預(yù)算部門積極完成設(shè)定目標(biāo)，提高全面預(yù)算管理效力。

4 結(jié) 語

綜上所述，隨著醫(yī)療機構(gòu)精細化管理的推進，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作也迎來了新的機遇和挑戰(zhàn)，本文通過研究公立醫(yī)院目前制度等理論體系的不足、編制方法的簡單單一性、專業(yè)人員的缺乏、預(yù)算執(zhí)行全過程管理的缺失、考核體系的不完善等等方面，探索通過現(xiàn)代化管理手段，提升制度建設(shè)、機構(gòu)完善、過程管理、績效考核等方法來推動全面預(yù)算管理建設(shè)。