文／李慶悅

作者單位：中國醫(yī)療保險研究會

飛行檢查，是指國家醫(yī)療保障局（以下稱國家醫(yī)保局）對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構和經(jīng)辦機構及其工作人員、參保人員等單位和個人涉及醫(yī)療保障基金使用行為開展的不預先告知的監(jiān)督檢查。它是一項行之有效的基金監(jiān)管工作機制，已經(jīng)成為醫(yī)保部門震懾各類欺詐騙保、違法違規(guī)使用基金行為的一把“利劍”。筆者擬以醫(yī)保飛行檢查為切入點，分析目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題，并提出相應改革建議和措施。

飛行檢查營造震懾氛圍

2018—2020 年，國家醫(yī)保局連續(xù)組織飛行檢查組，對全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)療保障業(yè)務的商業(yè)保險公司、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構、定點醫(yī)療機構及其“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”業(yè)務，開展醫(yī)?；鸸芾砬闆r檢查。共查處違規(guī)機構73.1 萬家，追回醫(yī)保資金348.7 億元。飛行檢查實現(xiàn)全國全覆蓋，其中2019年和2020 年共派出130 個檢查組開展實地檢查，查處涉嫌違規(guī)資金27.7 億元。

2020 年，國家醫(yī)保局首次將醫(yī)保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險公司納入飛行檢查范圍，從監(jiān)管醫(yī)?；鹗褂孟虮O(jiān)管基金管理延伸，覆蓋面更廣泛、更全面。同時，國家醫(yī)保局還大力推行“雙隨機、一公開”工作機制，研究制定《飛行檢查管理辦法》《飛行檢查手冊（試行）》；引入與被檢單位溝通交流機制，建立飛行檢查領導小組工作機制；規(guī)范“飛檢”發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題的定性、處理原則及幅度。

經(jīng)過兩年的摸索，國家醫(yī)保局飛行檢查已較為成熟。一是人員結(jié)構更合理，各檢查組配備了一定數(shù)量的政策、醫(yī)學、財務、信息技術人員，分別聚焦醫(yī)院政策合規(guī)、醫(yī)學合規(guī)及財務合規(guī)等問題開展針對性檢查，同步進行大數(shù)據(jù)篩查統(tǒng)計，在此基礎上，后續(xù)的“飛檢”中又增加了醫(yī)療機構專家，進一步強化了檢查的專業(yè)性。二是檢查流程更嫻熟，采取信息人員先行進行數(shù)據(jù)分析，其他隊員先熟悉被檢地政策資料、隨后入駐現(xiàn)場檢查的模式，檢查環(huán)節(jié)包括召開啟動會、送達檢查告知單、篩查病歷資料、違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、反饋檢查結(jié)果等。三是檢查重點更聚焦，側(cè)重定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理、一般違法違規(guī)、嚴重欺詐騙保3 個方面，檢查重點層次分明，后續(xù)分類處置一目了然。飛行檢查在發(fā)現(xiàn)各類主體違法違規(guī)行為、追回大量醫(yī)保資金、營造高壓震懾態(tài)勢方面取得較大社會影響。同時，重視在飛行檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有一定借鑒意義。

基金監(jiān)管現(xiàn)狀不容樂觀

國家醫(yī)保局通過建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作，從中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀不容樂觀，各類違法違規(guī)騙取、套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象不斷發(fā)生，這對基金監(jiān)管工作提出新的挑戰(zhàn)。

監(jiān)管力量不足。目前從全國范圍來看，監(jiān)管機構建設缺失現(xiàn)象嚴重，大部分地市沒有設立獨立的監(jiān)管科室，縣級沒有監(jiān)管機構，與動輒幾萬家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構相比，力量懸殊；醫(yī)保基金的監(jiān)管內(nèi)容涉及醫(yī)學、法律、審計等多個方面，需要足夠數(shù)量的專業(yè)人員方能承擔相關監(jiān)管工作，目前監(jiān)管隊伍建設滯后，監(jiān)管力量薄弱，法律、醫(yī)療等專業(yè)人員稀缺，嚴重制約醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。

信息化建設相對滯后。醫(yī)保基金監(jiān)管應當充分運用醫(yī)保大數(shù)據(jù)實施智能監(jiān)控，提高監(jiān)管實效，但具體實踐過程中依然面臨諸多問題。首先，醫(yī)保數(shù)據(jù)完整性不足。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)所采集的數(shù)據(jù)主要集中在參保、結(jié)算等基本數(shù)據(jù)，醫(yī)療行為過程中的醫(yī)囑、病歷、藥品進銷存、檢查檢驗報告等數(shù)據(jù)沒有全面采集，服務反饋、治療數(shù)據(jù)等非結(jié)構化數(shù)據(jù)普遍缺失，制約了醫(yī)保智能監(jiān)控效果。其次，部門信息互通不及時。部門之間現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)因技術標準不一，無法實現(xiàn)有效對接，部門間政策信息、案件信息等互通不及時，甚至是信息阻隔，醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管存在漏洞。

法制化建設有待完善。法定職責不明確，缺乏法律制度支撐。雖然各地政府都印發(fā)了相關的醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法，制定了一系列基金監(jiān)管政策性文件，但在實際操作中，醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依據(jù)各項醫(yī)保政策，但政策的原則性和缺乏針對性導致對監(jiān)管內(nèi)容、問題界定、嚴重程度、處罰手段等產(chǎn)生爭議，實際監(jiān)管力度相對偏弱。2010 年出臺的《社會保險法》并未就醫(yī)?；鸨O(jiān)管作出明確的規(guī)定，面對復雜、隱蔽、多樣的欺詐騙保行為，行政監(jiān)督檢查執(zhí)法上位法依據(jù)不足，適用于行政處罰的騙保套保行為還不夠明確。對醫(yī)保違規(guī)違法行為調(diào)查、取證、界定、處理、處罰等，地方實踐普遍面臨法律授權不夠、職能職責不清、標準規(guī)范不明等問題。

強化長效監(jiān)管機制

2020 年7 月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革作出明確部署。中長期來看，構建嚴密有力的基金監(jiān)管機制，要著重在以下3 個方面發(fā)力。

改革完善監(jiān)管體制。第一，健全基金監(jiān)管體制機制。健全的體系和隊伍是做好監(jiān)管工作的重要支撐。在機構、編制、人員嚴重短缺的現(xiàn)狀下，多地醫(yī)保部門積極開拓創(chuàng)新、多措并舉，取得了顯著性進展。截至2021 年6 月，已有北京、天津、河北、吉林、上海、福建、江西、湖北、海南、貴州、云南、寧夏12 個省份在省級層面設立了基金監(jiān)管專職機構；內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市、湖北省宜昌市等49 個地市和138 個縣（區(qū)、市）設置了專門的基金監(jiān)管行政執(zhí)法隊伍。下一步需健全基金監(jiān)管管理體制，推進建立專職的行政執(zhí)法體系，同時做好職責劃分，明確省、市、縣各級行政監(jiān)管的職權范圍，為長效機制建設奠定堅實基礎。同時，還要進一步提升監(jiān)管能力，繼續(xù)堅持基金監(jiān)管培訓全覆蓋，通過以案教學等形式，著力打造一支職業(yè)化、專業(yè)化的監(jiān)管隊伍。

第二，做好經(jīng)辦與行政監(jiān)管的有效銜接。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，盡快形成各司其責、互補互助的監(jiān)管體系。加強經(jīng)辦機構內(nèi)控機構建設，落實經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。

第三，積極引入社會力量。用好用活第三方力量，取人之長，補己之短，豐富醫(yī)保領域的監(jiān)管力量和監(jiān)管技能。會計師事務所、商業(yè)保險機構、信息技術服務機構、律師事務所等第三方機構擁有豐富的人力資源，在財會、精算、信息化、網(wǎng)絡構架、法務支持等方面也有較好的工作基礎和專業(yè)優(yōu)勢，且用人機制靈活，各地可以通過購買服務的方式，將日常監(jiān)督檢查的部分事務性工作委托這些機構承辦，這也是基金監(jiān)管工作“政事分開”的有益嘗試。

完善創(chuàng)新監(jiān)管方式。首先，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制。建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，每年組織開展兩次醫(yī)保基金監(jiān)督檢查。第一次現(xiàn)場檢查，以統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門為責任主體，實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構開展一次預先告知的全覆蓋現(xiàn)場檢查。第二次隨機抽查，以國家和省級醫(yī)保部門為主，通過飛行檢查、明察暗訪等方式，開展對醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構的抽查復查。各省級醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構的抽查保持一定比例。國家醫(yī)保局飛行檢查范圍包括各級各類經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等。

其次，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設和應用。對定點醫(yī)療機構臨床診療行為加強引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，豐富智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。

再次，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。推動經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構進行橫向評價，鼓勵經(jīng)辦機構將績效考核與費用支付、總額確定相掛鉤。促進定點醫(yī)療機構開展院內(nèi)服務行為評價工作，建立開展醫(yī)療機構之間行業(yè)評價機制。

依法追究欺詐騙保行為責任。首先，完善法律法規(guī)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已于5 月1 日正式實施，6 月23 日，國家醫(yī)保局發(fā)布《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》，從國家層面規(guī)范了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法行為。各地要因地制宜加緊完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關規(guī)定，盡快推出相關配套措施，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。其次，建立醫(yī)保信用體系。建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域“守信聯(lián)合激勵對象”和“失信聯(lián)合懲戒對象”名單管理工作，實施聯(lián)合激勵和聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。再次，加強部門聯(lián)動。要適應醫(yī)保管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進信息共享和互聯(lián)互通，建立并完善聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門需按照法律法規(guī)和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行政處罰與刑事處罰銜接工作機制。