常淼，李育軍，趙敏,張森，趙珍珍

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001; 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 太原 030001)

頸深部間隙感染是一組累及頸深部間隙和頸筋膜的感染性化膿性疾病[1]。由于頸部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，疾病往往進(jìn)展迅速，感染可導(dǎo)致頸部壞死性筋膜炎及膿毒血癥，并向周圍組織器官蔓延，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。盡管抗生素的使用已經(jīng)降低了這種疾病的發(fā)病率，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率仍較高，依然是一個(gè)嚴(yán)重的臨床挑戰(zhàn)[2-3]。

本文回顧性分析3年間就診于我院的41例頸深部間隙感染患者的臨床資料，總結(jié)疾病臨床表征及治療方法，提出聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行診療，以期為臨床上預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡率提供思路，更好地指導(dǎo)臨床工作，改善疾病預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2017年7月—2020年11月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的41例頸深部感染患者的臨床資料，41例患者中男28例，女13例；年齡8～85歲，平均年齡50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔性局限性感染或膿腫；②頭頸部腫瘤引起的頸部感染；③醫(yī)源性或外傷性引起的頸部感染；④合并重大心腦血管性疾病，如心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓、腦梗死等疾病。

1.2 發(fā)病誘因及系統(tǒng)性疾病

結(jié)合患者臨床病史及影像學(xué)檢查，25例(61.0%)患者未發(fā)現(xiàn)明確發(fā)病誘因；16例(39.0%)患者有明確的發(fā)病原因，其中先天性鰓裂囊腫5例(12.2%)，牙源性感染3例(7.3%)，食管異物2例(4.9%)，扁桃體周膿腫2例(4.9%)，急性會(huì)厭炎2例(4.9%)，甲狀舌管瘺管感染1例(2.4%)，甲狀腺毒癥1例(2.4%)。22例(53.7%)患者入院前合并全身系統(tǒng)性疾病，其中2型糖尿病16例(39.0%)，高血壓病5例(12.2%)，冠心病1例(2.4%)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1例(2.4%)，慢性支氣管炎1例(2.4%)，肺部小結(jié)節(jié)1例(2.4%)。

1.3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

所有患者均為非單一癥狀發(fā)病，頸部疼痛、咽痛、發(fā)熱是頸深部間隙感染最常見(jiàn)的臨床癥狀，其余癥狀還包括頸部腫脹、吞咽痛、吞咽困難、頸部活動(dòng)受限、流涎、呼吸困難、張口受限等。所有患者均行增強(qiáng)CT和/或頸部B超檢查，5例(12.2%)患者提示為頸深部感染或頸部蜂窩織炎，36(87.8%)例患者提示已形成頸部膿腫。有10例(24.4%)為單一間隙感染，31例(75.6%)為多間隙感染，最常累及的是咽旁隙23例(56.1%)，其余感染間隙有頸前間隙20例(48.8%)、咽后間隙10例(24.4%)、腮腺間隙5例(12.2%)、咬肌間隙4例(9.8%)、頸動(dòng)脈間隙3例(7.3%)、椎前間隙2例(4.9%)、下頜下間隙2例(4.9%)、聲門旁間隙1例(2.4%)、氣管前間隙1例(2.4%)，感染累及縱隔者7例(17.1%)。入院時(shí)有35例(85.4%)患者有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不同程度升高。

1.4 治療方法

41例患者入院后均予以經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素抗感染治療。治療中主要使用的抗生素為頭孢三代(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮他唑巴坦鈉、頭孢曲松)、抗厭氧菌類(奧硝唑、替硝唑、甲硝唑)、喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)，通常予以二聯(lián)或者三聯(lián)抗感染治療，病程中根據(jù)患者臨床癥狀及培養(yǎng)鑒定+藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，其他應(yīng)用的抗生素包括：碳青霉烯類、阿米卡星、利奈唑胺、鹽酸萬(wàn)古霉素、青霉素鈉、亞胺培南西司他汀鈉。對(duì)于入院時(shí)感染癥狀嚴(yán)重的20例患者急診全麻下行頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)，13例患者經(jīng)頭孢三代類抗生素與抗厭氧菌類抗生素二聯(lián)抗感染治療24～48 h后膿腫未消退，予以擇期全麻下頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)。術(shù)中充分暴露膿腔，并切除壞死組織及筋膜，稀釋碘伏、生理鹽水和/或左氧氟沙星、替硝唑溶液反復(fù)沖洗術(shù)腔，視患者病情留置兩根或多根貝諾斯負(fù)壓引流管，術(shù)后經(jīng)引流管生理鹽水或抗生素溶液1～2次/d沖洗術(shù)腔，直至引流液清亮。4例患者因呼吸困難加重，喉阻塞3～4度，同時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。9例患者因病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，病情好轉(zhuǎn)后再次轉(zhuǎn)入我科。上述33例手術(shù)患者的平均引流時(shí)間為14 d。3例患者經(jīng)B超引導(dǎo)下行頸部膿腫穿刺引流術(shù)，留置單根負(fù)壓引流管，術(shù)后生理鹽水或抗生素溶液沖洗術(shù)腔直至引流液清亮，留置引流管的平均時(shí)間為12 d。上述患者均留取膿液送培養(yǎng)鑒定+藥敏以指導(dǎo)抗生素用藥。5例患者經(jīng)保守治療后病情可控制，留取細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)后根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未行手術(shù)治療。

1.5 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)

在36例手術(shù)患者中，24例患者膿液培養(yǎng)為陽(yáng)性，其中4例患者為多種微生物混合感染，最常見(jiàn)的是鏈球菌屬(14例)，包括星座鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、β溶血性鏈球菌、A群鏈球菌、緩癥鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、草綠色鏈球菌。還培養(yǎng)出其他細(xì)菌有肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、糞腸球菌、黏質(zhì)沙雷菌、缺陷乏氧菌、溶血孿生球菌、灰色奈瑟球菌、嚙蝕艾肯菌。糖尿病患者中肺炎克雷伯菌檢出率高(5例)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

41例住院患者經(jīng)5～43 d治療后，40例患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)后出院，2例氣管切開(kāi)患者出院時(shí)氣切口未封閉，出院1個(gè)月內(nèi)連續(xù)堵管48 h后，于門診封閉氣切口。上述患者隨訪1個(gè)月感染無(wú)復(fù)發(fā)。1例食管穿孔引起頸部及縱隔感染的患者保守治療5 d后病情好轉(zhuǎn)，家屬拒絕進(jìn)一步治療，簽署放棄治療同意書后辦理出院，出院2個(gè)月后因“嘔血、咯血”就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，行胃鏡檢查提示食管中段瘢痕輕度狹窄，治療好轉(zhuǎn)后出院，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

41例患者中，15例(36.6%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性消化道大出血致失血性休克，予以局麻下消化道動(dòng)脈栓塞術(shù)。12例患者出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂。15例患者出現(xiàn)低蛋白血癥。2例糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。4例患者出現(xiàn)肺部感染。3例患者下肢深靜脈血栓形成。上述患者均予以積極對(duì)癥治療，并請(qǐng)內(nèi)分泌科、普通外科、營(yíng)養(yǎng)科、消化內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診，患者病情均得到有效控制。

3 典型病例

患者，女，88歲，因咽痛3 d、呼吸困難3 h入院，3 d前誤食“棗核”后出現(xiàn)咽部異物感、咽痛、吞咽痛，無(wú)出血、呼吸困難等不適，未予重視及診治。后上述癥狀持續(xù)不能緩解，3 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難、頸部腫脹、疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏105次/min，呼吸20次/min，血壓153/63 mmHg；?？撇轶w：頦下可觸及一類圓形包塊，約3 cm×3 cm×3 cm大小，質(zhì)韌，觸痛(+)，周圍皮膚無(wú)紅腫、破潰；左側(cè)頸部腫脹，觸痛(+)，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰；雙側(cè)頸部不對(duì)稱，無(wú)頸強(qiáng)直，無(wú)靜脈怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)；氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)震顫，未觸及腫塊、結(jié)節(jié)，血管無(wú)雜音。入院后急診行頸部CT平掃+冠狀面重建示：左側(cè)頸部間隙密度增高伴氣體影，左側(cè)口咽璧軟組織影增厚，考慮感染，并左側(cè)頜下腺受累；食管起始處璧厚、邊界不清，伴周圍滲出及氣體影，穿孔待除外。行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲示：舌骨左側(cè)可及一不規(guī)則高回聲團(tuán)，范圍約1.80 cm×1.70 cm,其旁下方至左側(cè)甲狀腺上極背側(cè)可及一低無(wú)回聲為主的混合回聲，范圍約2.70 cm×1.10 cm×1.40 cm。行頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g/次，2次/d抗感染治療、布地奈德混懸液霧化治療1 d病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂急診全麻鼻內(nèi)鏡下行咽側(cè)壁膿腫切開(kāi)引流術(shù)+食管異物探查術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予以頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療、布地奈德混懸液霧化治療、抑酸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充白蛋白等治療。術(shù)后1 d床旁行電子纖維喉鏡檢查示：會(huì)厭、左側(cè)咽側(cè)壁、左側(cè)杓會(huì)厭襞水腫明顯，并于喉鏡指導(dǎo)下留置胃管。術(shù)后4 d復(fù)查電子纖維喉鏡示：急性會(huì)厭炎、急性咽喉炎、頸部感染。術(shù)后6 d感染控制可，抗生素用量減半。術(shù)后11 d復(fù)查頸部軟組織CT平掃示：左側(cè)口咽及喉咽璧軟組織增厚，左側(cè)咽旁、甲狀軟骨旁略腫脹、積氣，較前明顯減輕。術(shù)后11 d更換抗生素為頭孢噻肟鈉3 g/次，2次/d。術(shù)后12 d行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲示：甲狀腺左側(cè)葉可及多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，較大者大小約0.36 cm×0.17 cm，甲狀腺上極后上方可及片狀低回聲區(qū)范圍約2.33 cm×1.28 cm×0.84 cm；左側(cè)頜下腺后方可及片狀低回聲區(qū)，范圍約2.66 cm×2.07 cm×0.99 cm。術(shù)后18 d因患者腹瀉，考慮為長(zhǎng)時(shí)間抗感染治療所致，停用頭孢噻肟鈉，并予以莫沙必利、芽孢桿菌止瀉治療。術(shù)后20 d復(fù)查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲示：舌骨左側(cè)可及一不規(guī)則低回聲團(tuán)，范圍約1.40 cm×0.53 cm；其旁下方至左側(cè)甲狀腺上極背側(cè)可及不均質(zhì)回聲，范圍約0.99 cm×0.80 cm×0.52 cm。較前檢查范圍明顯減小。出院后門診隨訪患者一般情況良好。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)圖片見(jiàn)圖1～4。

圖1 手術(shù)前后CT檢查

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生頸深部間隙感染的患者存在男女性別差異，男女比例為2.2∶1，男性更易發(fā)病，這與很多文獻(xiàn)研究報(bào)道相符[1-5]，這可能與男性的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，女性似乎更注重口腔衛(wèi)生健康[4-5]。本次研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)先天性鰓裂囊腫感染是最常見(jiàn)的發(fā)病原因，既往文獻(xiàn)指出這是兒童頸深間隙膿腫常見(jiàn)誘因[6],而成人中最常見(jiàn)的發(fā)病誘因?yàn)檠涝葱愿腥綶5]，也有文獻(xiàn)報(bào)道提出最常見(jiàn)的感染誘因是上呼吸道感染[7]，對(duì)比發(fā)現(xiàn)可能與患者首診分流入口腔科、普外科有關(guān)。在年齡方面，發(fā)病平均年齡為50歲，年齡跨度大，且有向年輕化的趨勢(shì)發(fā)展，這與其他學(xué)者研究結(jié)果相同[8]。有學(xué)者認(rèn)為社會(huì)因素、特別是無(wú)知、文盲、貧困被認(rèn)為是發(fā)展中國(guó)家高發(fā)頸深部膿腫的重要因素[9]。這在本次研究中未統(tǒng)計(jì)，可進(jìn)一步研究補(bǔ)充文獻(xiàn)。

研究發(fā)現(xiàn)有53.7%的患者合并全身系統(tǒng)性疾病，其中39.0%的患者合并2型糖尿病，相關(guān)文獻(xiàn)均有報(bào)道2型糖尿病可能是引起頸深部間隙感染的危險(xiǎn)因素[10]。這可能與糖尿病患者的免疫力偏低、代謝異常、中性粒細(xì)胞粘附、趨化、吞噬和殺菌功能下降以及患者抗感染能力減弱等因素有關(guān)[11]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)4例氣管切開(kāi)的患者中有3例(75%)有2型糖尿病病史，有2例患者術(shù)后出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，提示血糖控制不佳可能是影響頸深部間隙感染預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。

頸部腫脹、疼痛、發(fā)熱是頸部間隙感染常見(jiàn)的臨床癥狀，患者就診時(shí)常有不同的臨床表現(xiàn)，醫(yī)師需詳細(xì)詢問(wèn)病史并體格檢查，以防漏診。有85.4%的患者入院時(shí)有白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞不同程度的升高，這與當(dāng)今抗生素濫用有關(guān)，許多患者入院前已有服用抗生素病史。有學(xué)者指出白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)頸部多間隙感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一[5]，臨床中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血象變化，調(diào)整治療方案。從影像學(xué)檢查匯總發(fā)現(xiàn)75.6%為多間隙感染，56.1%累及咽旁隙，這與一些學(xué)者研究結(jié)果相同[12]，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)常見(jiàn)于下頜下間隙[5]，頸部CT檢查對(duì)判斷間隙感染范圍至關(guān)重要，頸深部間隙感染的蔓延速度快，一旦感染無(wú)法控制，需緊急行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，減少對(duì)周圍組織及氣管的壓迫，多數(shù)可避免氣管切開(kāi)，阻止感染擴(kuò)散。

在研究中發(fā)現(xiàn)膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率為66.7%，38.9%是鏈球菌屬，在糖尿病患者中有31.3%為肺炎克雷伯桿菌。這與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致[5，7]，也有學(xué)者指出金黃色葡萄球菌也是常見(jiàn)致病菌[8-9]，但本次研究培養(yǎng)中未發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染致病，推測(cè)可能與取樣培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等因素有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入探討。膿液培養(yǎng)對(duì)于指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥具有指導(dǎo)意義，但臨床上不能完全依賴培養(yǎng)鑒定+藥敏，有些患者的膿液培養(yǎng)為無(wú)菌生長(zhǎng)，原因分析可能為膿液在抽取送檢過(guò)程中細(xì)菌死亡，特別是厭氧菌屬，也可能與抗生素早期應(yīng)用有關(guān)。有學(xué)者指出在手術(shù)中取膿液時(shí)要注意取材的部位和時(shí)間，盡早取膿壁周圍的肉芽組織，以此提高膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率[5]。在本次研究中多數(shù)病例采用二聯(lián)或三聯(lián)抗感染，且覆蓋菌群廣泛，筆者認(rèn)為予以頭孢三代+抗厭氧菌屬抗生素聯(lián)用可覆蓋大多數(shù)菌群，若頭孢過(guò)敏可使用喹諾酮類，臨床一線可推薦使用。但仍需多次予以膿液培養(yǎng)+藥敏，以期獲得針對(duì)性的藥敏結(jié)果，但抗生素應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)警惕抗生素耐藥性產(chǎn)生，根據(jù)血象變化及臨床癥狀適時(shí)停用。

在此次研究中，治療方式包括保守治療、經(jīng)B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)和頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)，均可有效緩解患者臨床癥狀，但要重視該疾病的發(fā)展蔓延程度。研究中發(fā)現(xiàn)31.7%的患者在保守治療后感染仍未控制需行手術(shù)治療，也提醒臨床醫(yī)師要重視此類患者需重視，關(guān)注患者臨床癥狀進(jìn)展，及時(shí)復(fù)查檢查及化驗(yàn)，頸部CT平掃+增強(qiáng)是必不可少的檢查。有學(xué)者指出若存在以下情況需行急診手術(shù): ①存在氣道阻塞并發(fā)癥；②合并產(chǎn)氣桿菌感染；③累及多個(gè)間隙，尤其是下頜下隙或其平面以下間隙受累；④累及縱隔間隙[11]。范雪潔等[13]認(rèn)為B超引導(dǎo)下穿刺置管引流是治療局限性感染的可選方式,具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),且不會(huì)影響患者的住院時(shí)間，但要注意掌握適應(yīng)證。本次研究中有4例患者因呼吸困難行氣管切開(kāi)術(shù)，1例因急性會(huì)厭炎引起呼吸道梗阻，其余3例由CT影像學(xué)與臨床癥狀判斷后行氣管切開(kāi)術(shù)，合并2型糖尿病的患者有3例，4例均為頸深部多間隙感染，提示臨床診療中要及時(shí)注意觀察患者呼吸道梗阻情況，結(jié)合全身系統(tǒng)性疾病考慮，2型糖尿病、多間隙感染、急性會(huì)厭炎等誘因可能是導(dǎo)致氣管切開(kāi)的危險(xiǎn)因素。

研究中也發(fā)現(xiàn)頸深部間隙感染出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高(36.6%)，最常見(jiàn)的為電解質(zhì)紊亂與低蛋白血癥，這可能與部分患者術(shù)后予以留置胃管有關(guān)，有文獻(xiàn)指出頸深部膿腫初診的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響預(yù)后[14]。有學(xué)者指出術(shù)后有效、足量的抗生素治療和營(yíng)養(yǎng)支持是治療和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，手術(shù)及膿液的引流使血清蛋白、血紅蛋白丟失增加,必要時(shí)需輸血漿、人血白蛋白、紅細(xì)胞，感染、手術(shù)使患者處于高代謝狀態(tài),蛋白分解加速,應(yīng)及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[15-16]。本研究也發(fā)現(xiàn)由于病重患者術(shù)后臥床概率高，易并發(fā)肺部感染及下肢深靜脈血栓形成。行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，也易并發(fā)肺部感染，需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床護(hù)理及家屬宣教，在后續(xù)治療中需盡早活動(dòng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，應(yīng)積極處理，聯(lián)系多學(xué)科實(shí)施精準(zhǔn)治療，改善患者預(yù)后。

綜上所述，頸深部間隙感染仍是耳鼻咽喉科的危急重癥，及時(shí)頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)是挽救患者、減少術(shù)后并發(fā)癥的必要措施，臨床要重視影像學(xué)檢查，要注意評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，保證患者呼吸道通暢，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者需積極處理，避免造成不良后果。