韓繼波，董潔，羅志宏，王燕

(武漢大學人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060)

上呼吸道解剖異常在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)發(fā)病機制中起重要作用。與非阻塞性睡眠呼吸暫停人群相比，OSAHS患者往往具有小下頜畸形，舌體體積增大，軟腭過長和舌骨位置低下等上氣道解剖學特點[1]。在X線頭影測量中，下頜平面到舌骨距離(perpendicular distance from hyoid bone to mandibular plane，MPH或H-MP) 被認為與阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生有明確相關性[2]。以往研究中，對舌骨位置與睡眠呼吸監(jiān)測中血氧飽和度指標相關性的研究較少，更多的是對X線頭影測量中MPH與睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI)相關性的研究。另外，有一項研究揭示了上氣道CT軟腭后區(qū)及舌后區(qū)冠、矢狀徑與OSAHS患者不同睡眠監(jiān)測指標的相關性[3]。本研究通過分析正中矢狀位上氣道CT中舌骨相對位置與多導睡眠監(jiān)測指標之間的相關性，進一步探討上氣道CT影像中舌骨位置對OSAHS疾病程度及腭咽成形手術預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年6月—2021年10月47例行改良懸雍垂腭咽成形術(han-uvulplatopharygoplasty, H-UPPP)手術的阻塞性睡眠呼吸暫停患者臨床資料，其中男42例，女5例?；仡櫺苑治鲂g前上氣道CT影像中舌骨位置、Friedman舌位(Friedman tongue position，F(xiàn)TP)及術前、術后3個月多導睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)數(shù)據(jù)。

1.2 上氣道CT舌骨相對位置測量方法

患者取仰臥位，頭位取眶耳(眼眶中心點至耳輪腳連線)線與檢查床垂直相交位，平靜呼吸時行上氣道CT平掃，掃描時囑患者避免吞咽和頭位移動等干擾動作，掃描獲得圖像后取正中矢狀位層面測量下頜骨頦下點至舌骨體下緣的垂直距離(vertical distance from the mandible menton to the lower margin of the hyoid bone, MH-v)以及下頜骨頦棘至舌骨體水平距離(horizontal distance from the mandible mental spine to the hyoid bone, MH-h)，如圖1所示。

圖1 上氣道CT舌骨位置測量方法 取正中矢狀位CT層面測量舌骨相對位置

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)完成統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各指標進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布資料以Pearson直線相關分析，非正態(tài)分布資料進行Spearman等級相關分析，分析MH-v、MH-h以及Friedman舌位與AHI、最低血氧飽和度(lowest pulse oximeter oxygen saturation, LSpO2)、平均血氧飽和度(average pulse oximeter oxygen saturation, AvSpO2)以及血氧飽和度低于90%累積時間占總睡眠時間比(ratio of cumulative time of oxygen saturation below 90% to total sleep time, CT90)的相關性。以術后AHI<20次/h，降低≥50%為手術有效[4]，將47例術后患者分為有效與無效兩組，兩組間計量資料比較采用t檢驗，等級資料兩組間比較采用秩和檢驗，四格表資料兩組間比較采用χ2檢驗。應用受試者工作特征ROC曲線評價MH-v及FTP預測H-UPPP手術有效與否的價值。

2 結(jié)果

2.1 舌骨位置及FTP與PSG參數(shù)指標相關性分析

MH-h與PSG參數(shù)AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90均無相關性(P>0.05)。FTP與AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90均呈弱相關(|ρ|<0.5,P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。MH-v與AHI(r=0.540,P=0.000)、LSpO2(r=-0.523,P=0.000)和AvSpO2(r=-0.514,P=0.000)均呈中等程度相關(|r|>0.5)，MH-v與CT90呈弱相關(r=0.495，P=0.000)。具體數(shù)據(jù)見表1和圖2。

圖2 正中矢狀位上氣道CT下頜頦下點至舌骨體下緣垂直距離MH-v與PSG各參數(shù)(AHI、LSpO2、AvSpO2及CT90)相關性分析散點圖

表1 各變量與PSG參數(shù)間相關性分析

2.2 不同參數(shù)對H-UPPP手術療效影響對比分析

以術后AHI<20次/h，降低≥50%為手術有效，將47例H-UPPP術后患者分為有效與無效兩組，其中有效25例，無效22例，兩組間術前BMI、年齡無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術前AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間FTP行χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.540，P=0.215)，具體數(shù)據(jù)見表2。對比分析兩組OSAHS患者之間MH-v值，兩組間MH-v差異具有統(tǒng)計學意義(t=-5.908,P=0.000)，而對兩組之間FTP進一步行非參數(shù)檢驗，對比差異無統(tǒng)計學意義(U=258.5,P=0.693)，如圖3A所示。舌骨位置(MH-v)ROC曲線下面積0.884，對H-UPPP手術是否有效具有中等預測診斷價值，而FTP的舌位ROC曲線下面積為0.470，預測價值較低，如圖3B所示。

圖3 正中矢狀位上氣道CT中舌骨位置MH-v以及FTP對H-UPPP手術療效預測價值的比較

表2 術后兩組患者的術前臨床資料比較

3 討論

雖然OSAHS病因復雜，可能存在上氣道擴張肌功能異常，環(huán)路增益升高，覺醒閾值降低等非解剖因素，但所有OSAHS患者都有不同程度的上氣道解剖異常，解剖因素是其發(fā)病的首要因素[5]。一項X線頭影測量與OSAHS相關性的Meta分析顯示[6]，與正常對照人群相比，成年OSAHS患者的咽腔氣道面積縮小，舌骨位置較低，面部高度增加。舌骨位置也是咽部氣道長度、上氣道容積和舌根位置的共同解剖標志，而咽部氣道長度在很大程度上與咽部塌陷性的增加有關，與女性相比，男性舌骨位置普遍較低，舌后氣道長度增加，導致男性具有更高的OSAHS發(fā)病率及嚴重程度[2]。

既往有研究發(fā)現(xiàn)[7]，上氣道CT中頦下點與舌骨上緣垂直距離(MH)與OSAHS患者AHI指數(shù)相關(r=0.368,P=0.005)，重度OSAHS患者具有顯著增加的MH距離，而與第3頸椎和舌骨水平距離(C3H)無關，這與我們的研究結(jié)果相一致。另外，本研究中頦下點與舌骨下緣垂直距離MH-v與AHI指數(shù)顯示出更強的相關性(r=0.540,P=0.000)。研究中我們還發(fā)現(xiàn)，MH-v與OSAHS患者血氧飽和度值LSpO2、AvSpO2以及CT90均具有不同程度的相關性，整體上疾病程度越嚴重的OSAHS患者，具有更低的舌骨位置。

臨床上通常認為，F(xiàn)TP與OSAHS疾病嚴重程度具有相關性。一項Meta分析顯示[8]，F(xiàn)TP與AHI指數(shù)有一定的相關性(r=0.388,P=0.026)，但在線性回歸模型中，F(xiàn)TP僅對OSAHS患者AHI指數(shù)貢獻了12%作用，這也與我們研究數(shù)據(jù)相一致。FTP分度受到患者呼吸模式的影響，由于經(jīng)口呼吸時軟腭會有一定程度的上抬，可能與患者經(jīng)口呼吸時FTP分度要低于經(jīng)鼻呼吸得出的結(jié)果[9]。因此我們認為，相比FTP分度，舌骨位置MH-v與OSAHS患者疾病嚴重程度及其它睡眠監(jiān)測指標具有更為密切的關系，評估OSAHS患者病情時可能更為客觀，也更可靠。

另外有研究發(fā)現(xiàn)[10]，上氣道CT中舌骨下緣距下頜骨下緣的垂直距離(D-HM)可以作為預測OSAHS患者軟腭平面手術效果的確切指標，D-HM ≥ 23 mm的OSAHS患者不適合單純腭部手術。本研究結(jié)果亦提示舌骨下緣與下頜骨頦下點垂直距離MH-v與H-UPPP手術效果有相關性，但ROC曲線下面積為0.884，僅具有中等程度的判斷價值，而單純的Friedman舌位ROC曲線下面積0.470，作為單一的指標并不能很好地預測H-UPPP手術的預后。最早Friedman教授介紹了包含扁桃體大小與舌位兩個解剖指標的Friedman咽部解剖分級系統(tǒng)預測UPPP手術效果[11]。Friedman解剖分級系統(tǒng)中扁桃體大小對手術預后具有更大的影響，有研究發(fā)現(xiàn)[12]，對于Ⅰ°～Ⅱ°扁桃體OSAHS患者，無論Ⅰ°～Ⅱ°舌位還是Ⅲ°～Ⅳ°舌位，其UPPP手術預后無顯著差異，因而Friedman咽部解剖分級對于Ⅰ°～Ⅱ°扁桃體患者預后評價并不理想。本研究結(jié)果也提示在手術有效組與無效組間，F(xiàn)TP分度無統(tǒng)計學差異。2018年阻塞性睡眠呼吸暫停多學科指南建議，采取扁桃體大小、舌骨位置和CT90 3個維度指標作為預測UPPP手術療效的指標，具有更好的評價性[13]。

雖然研究中我們發(fā)現(xiàn)，正中矢狀位上氣道CT影像中舌骨位置MH-v具有一定程度判定H-UPPP手術療效的價值，但因為單一解剖學指標可能并不能很好的反映患者病情嚴重程度，應將多種解剖學指標與多導睡眠監(jiān)測指標相結(jié)合作為評估OSAHS患者病情尤其是外科干預效果的預測因素。