閆靜,張慧慧,任曉勇,閆妍,杜小瀅,孔德敏,楊敏娟,侯瑾

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710004)

聲門型喉癌占喉癌的60%[1]，其擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，在治療方面，理想的是切除腫瘤，盡量保存喉功能完整性[2]。目前對(duì)于早期聲門型喉癌無頸部淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的治療，使用經(jīng)口CO2激光或等離子切除等微創(chuàng)的手術(shù)方法在臨床上取得了較好的療效[3]。而累及前聯(lián)合的單側(cè)或雙側(cè)聲門型喉癌術(shù)后易發(fā)生聲帶粘連，阻礙聲帶的精確運(yùn)動(dòng)，影響發(fā)音或呼吸質(zhì)量。如何防止術(shù)后瘢痕粘連仍是一個(gè)難題。本研究對(duì)于19例累及前聯(lián)合聲門型喉癌患者，在全麻支撐喉鏡下行CO2激光切除病變并一期行可吸收膠原膜置入獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2016年2月—2020年10月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院住院治療的累及前聯(lián)合的聲門型喉癌患者19例，均為男性，年齡42～71歲，中位數(shù)為50歲。確診為T1b型聲門癌8例，T2型聲門癌10例，T3型聲門癌1例。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或其他器官組織轉(zhuǎn)移征象，術(shù)前病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌；無其他部位惡性腫瘤及對(duì)本研究產(chǎn)生影響的其他系統(tǒng)疾病，如甲狀腺相關(guān)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的胃潰瘍等。所有患者在手術(shù)后隨訪過程中無誤訪、漏訪情況，所有臨床資料完整。除1例T3型聲門癌患者術(shù)前先行尼妥珠單抗靶向治療2個(gè)療程后行手術(shù)治療，余18例患者于住院手術(shù)之前未行相關(guān)輔助治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CO2激光聯(lián)合低溫等離子行聲門型喉癌切除術(shù) 患者取仰臥位，給予全身麻醉,經(jīng)口氣管插管，選用直徑為6.0 cm或6.5 cm的麻醉插管,具體視患者情況而定。麻醉起效后,經(jīng)口插入 Storz支撐喉鏡，暴露聲門；然后調(diào)整喉鏡位置，完整暴露聲帶病變部位或者在喉外按壓的情況下完整的暴露前聯(lián)合；整個(gè)顯微內(nèi)鏡操作的完整影像資料由ZISS S7高清數(shù)字手術(shù)監(jiān)視系統(tǒng)記錄。完善所有的激光防護(hù)措施，將激光設(shè)置為單發(fā)模式，一般選擇3.5W激光切除腫瘤。所有患者均行IV型聲帶切除術(shù)，沿腫瘤后及外側(cè)保留3～5 mm的切緣，標(biāo)出切除范圍，完成后及外側(cè)邊界的切除后，牽拉病變組織或者按壓喉部完整暴露前聯(lián)合，前界切除至甲狀軟骨板，牽拉暴露下切緣，按3～5 mm安全界完整切除。激光切除病變后，對(duì)于可疑病變切除不徹底，尤其是前聯(lián)合部位受到腫瘤侵犯者，將低溫等離子刀頭的前端彎曲，徹底將前聯(lián)合殘余甲狀軟骨膜消融及激光碳化組織至完全裸露骨面。術(shù)中有出血者可直接使用等離子刀進(jìn)行止血。用顯微杯狀鉗鉗取異常切緣，送冷凍切片及常規(guī)病理檢查。

1.2.2 可吸收膠原膜一期置入 以50 mL注射器針頭分別于環(huán)甲膜中點(diǎn)左右旁開0.5 cm刺入喉腔內(nèi)(圖1a)，2根0號(hào)可吸收線穿針孔進(jìn)入，支撐喉鏡下將2根線分別鉗夾至口外，拔出穿刺針，將口外2線的一端于制備好的可吸收膠原膜的兩側(cè)分別穿過并進(jìn)行固定，拉緊兩根線的另一端，把2 cm×3 cm可吸收膠原膜修剪合適大小放置在喉腔的聲帶平面(圖1b)，用7-0polin線將膠原膜的后緣與聲帶切除殘端固定，依靠膠原膜的支撐力將聲門兩側(cè)分離開，避免創(chuàng)面之間接觸、粘連(圖1c)。將預(yù)留在頸部的可吸收縫線外端固定置于頸前，避免其在喉腔內(nèi)可能發(fā)生移位或脫落，檢查無活動(dòng)性出血后撤出支撐喉鏡。手術(shù)中出血或滲血明顯處給予止血，操作盡可能細(xì)致、輕柔、準(zhǔn)確。術(shù)后根據(jù)喉鏡下膠原膜貼敷創(chuàng)面是否良好，選擇在1～2周內(nèi)拆除頸外縫線，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行電子喉鏡觀察檢查，觀察喉腔恢復(fù)情況及膠原膜的吸收情況并囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌l(fā)音訓(xùn)練。

圖1 術(shù)中可吸收膠原膜置入過程

1.3 術(shù)后護(hù)理及隨訪

1.3.1 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧及相關(guān)對(duì)癥支持治療，觀察24 h，若無異?？沙鲈骸诨颊呓?周，并給予抗生素口服預(yù)防感染，口服質(zhì)子泵抑制劑、多做深呼吸減少手術(shù)部位肉芽組織生成。

1.3.2 術(shù)后隨訪 按照出院后第1年前半年每個(gè)月復(fù)查1次，后半年開始每3個(gè)月來院復(fù)查1次；手術(shù)1年后，每半年門診復(fù)查1次，通過電話和門診隨訪。

1.4 術(shù)后療效評(píng)估

1.4.1 呼吸功能 評(píng)定指標(biāo)為1周內(nèi)患者是否出現(xiàn)呼吸困難，若出現(xiàn)可詳細(xì)記錄出現(xiàn)的時(shí)間、輕重程度和原因等。

1.4.2 疼痛程度 應(yīng)用疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)進(jìn)行術(shù)后24 h疼痛評(píng)估，用 0～10 代表疼痛的不同程度，0 為無痛，10 為劇痛。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。以術(shù)后復(fù)查及隨訪時(shí)患者主觀標(biāo)出的疼痛程度數(shù)字為準(zhǔn)。

1.4.3 黏膜功能 術(shù)后通過電子纖維喉鏡觀察黏膜愈合的情況。分別記錄患者在入院前、術(shù)后1個(gè)月以及每次門診隨訪時(shí)喉鏡檢查結(jié)果。

1.4.4 發(fā)音功能 記錄患者術(shù)前及半年后黏膜穩(wěn)定狀態(tài)下主客觀嗓音分析檢查結(jié)果，觀察的指標(biāo)主要有嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)、最長發(fā)音時(shí)間(maximum phonation time,MPT) 、嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)( dysphonia severity index，DSI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先對(duì)兩組計(jì)量資料差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)性分布資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不滿足正態(tài)性分布則采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為T。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

19例患者術(shù)后24 h內(nèi)呼吸均平穩(wěn)、進(jìn)食飲水正常，無嗆咳，并于術(shù)后1～2日順利出院。術(shù)后疼痛評(píng)分，其中17例(89.5%)輕度疼痛，2例(10.5%)中度疼痛，無重度疼痛患者。術(shù)后1～2周根據(jù)喉鏡下膠原膜貼敷程度，拆除頸部縫線，均無脫落情況。

2.2 黏膜功能

術(shù)后1個(gè)月電子喉鏡下觀察膠原膜基本吸收，腔內(nèi)無明顯肉芽組織增生。除1例T2期聲門癌患者術(shù)后前聯(lián)合復(fù)發(fā)，3例前聯(lián)合粘連超過聲帶前三分之一，其余15例(78.9%)患者聲帶前聯(lián)合于術(shù)后6個(gè)月至1年均獲得良好三角形形態(tài)(圖2、3)。

圖2 1例T1bN0M0聲門癌患者

2.3 發(fā)音功能評(píng)估

患者術(shù)前及術(shù)后半年黏膜功能穩(wěn)定后行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查及嗓音分析，患者發(fā)音功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。具體數(shù)值見表1。

表1 手術(shù)前后嗓音參數(shù)比較

3 討論

因聲音嘶啞出現(xiàn)較早，聲門型喉癌易早期發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)大多數(shù)呈早期病變；且聲門區(qū)淋巴分布較少，加之喉部解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用，頸部淋巴結(jié)在聲門型喉癌中轉(zhuǎn)移的幾率較低[4]。目前對(duì)于早期聲門型喉癌的治療，主要方式有放射治療，開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。放療可較好的保護(hù)患者聲音質(zhì)量，但是治療周期較長，且部分患者放療反應(yīng)重，甚至少數(shù)患者可出現(xiàn)呼吸困難，從而部分患者接受度低。經(jīng)典的開放性手術(shù)有喉裂開聲帶部分切除術(shù)、喉部分切除術(shù)，患者均需要行暫時(shí)性氣管切開術(shù)，術(shù)后大約需要2周時(shí)間恢復(fù)，對(duì)患者的吞咽、呼吸和發(fā)聲功能影響較大，且部分患者難以適應(yīng)氣管切開，給其帶來明顯的生理和心理打擊[5]。CO2激光或等離子切除術(shù)是近些年來在早期聲門型喉癌的微創(chuàng)治療中比較提倡的術(shù)式，CO2激光切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)精確度高、損傷小[6-7]。低溫等離子優(yōu)點(diǎn)包括射頻消融刀頭能夠靈活彎曲，對(duì)于激光切除困難及隱匿的病灶可予以徹底切割，從而減少術(shù)后由于病變切割不徹底引起的復(fù)發(fā)；同時(shí)等離子刀集切割、吸引、止血及創(chuàng)面沖洗功能為一體，在狹窄的咽喉腔空間里操作更為方便[3]；且支撐喉鏡下的微創(chuàng)手術(shù)不需要進(jìn)行預(yù)防性氣管切開，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,患者接受度高，成為治療早期聲門型喉癌的主要選擇方式之一[8]。

在早期聲門型喉癌中，對(duì)于其手術(shù)治療效果的評(píng)估指標(biāo)[9]，除了術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率、手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛之外，術(shù)后患者的呼吸、吞咽及發(fā)音等相關(guān)喉功能的恢復(fù)情況也是非常重要，這些因素嚴(yán)重影響患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。在這些影響因素中，喉狹窄無疑是手術(shù)后影響喉功能的最主要因素，而對(duì)于該并發(fā)癥的預(yù)防，主要取決于術(shù)中對(duì)于前聯(lián)合部位的妥善處理以及術(shù)后喉粘連的預(yù)防[10]?？v觀國內(nèi)外研究，在聲門型喉癌術(shù)后喉狹窄的預(yù)防措施中，較多的是在手術(shù)過程中置入喉支架和喉膜，材質(zhì)有硅膠及鎳鈦合金[11-12]；術(shù)中置入這些材料，可以起到支撐喉腔、維持喉腔形態(tài)、保持氣道通暢的作用，從而避免術(shù)后喉腔黏膜粘連，出現(xiàn)喉腔狹窄。徐文等[13]觀察了15例喉蹼患者在支撐喉鏡下行喉硅膠膜置入手術(shù)的療效，其中14例患者取得了良好的聲門形態(tài)，需術(shù)后3～4周行全麻手術(shù)取出置入物。魏春生等[14]利用Lichtenberger喉內(nèi)縫合器固定硅膠膜的方法治療3例聲帶息肉術(shù)后粘連患者，這種方法創(chuàng)傷小、操作相對(duì)方便，效果良好，但器械的特殊性限制了該手術(shù)的開展，硅膠膜也需二次手術(shù)取出；王燕等[15]在支撐喉鏡下置入硅膠膜的方法治療21例繼發(fā)性喉粘連患者，其中20例患者在術(shù)后半年恢復(fù)了較好的聲門形態(tài)以及主觀嗓音功能，其G評(píng)分從術(shù)前的2.7±0.4到1.6±0.1，B評(píng)分從術(shù)前的2.1±0.3到1.4±0.2。這些研究表明硅膠膜置入能夠較好的避免聲帶粘連、保持良好的聲門形態(tài)并恢復(fù)發(fā)音功能。我們參照既往研究者的經(jīng)驗(yàn)，也進(jìn)行了硅膠膜置入預(yù)防聲帶粘連的嘗試，發(fā)現(xiàn)硅膠膜需要二次全麻或表麻取出，給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)。遂思考是否有應(yīng)用可吸收材料作為“喉膜”置入術(shù)腔的可能性。

選擇合適的修補(bǔ)材料是影響患者術(shù)后喉功能恢復(fù)的關(guān)鍵之一。考慮到喉部黏膜非常敏感，若置入物選擇不當(dāng)或大小不合適，會(huì)引起劇烈嗆咳，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)置入物脫落引起窒息的情況，所以置入物需要有一定的柔韌性；置入物長期與創(chuàng)面摩擦，應(yīng)具有良好的組織相容性，避免引起排異反應(yīng)。可吸收膠原膜最早應(yīng)用于腦外科及骨科，作為引導(dǎo)組織再生的材料，用于修補(bǔ)硬腦膜、神經(jīng)斷裂修復(fù)后再生、防止術(shù)后粘連等[16]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]，將可吸收膠原膜應(yīng)用于鼻科及耳科相關(guān)手術(shù)，例如腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、乳突根治術(shù)、鼻中隔穿孔、腮腺、甲狀腺手術(shù)等，在組織修復(fù)及防止粘連上均獲得較好的療效。膠原蛋白是可吸收膠原膜的主要成分，并去除膠原蛋白末端的抗原肽，降低了免疫原性，因而生物相容性良好，且不會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)和毒性作用，在植入后降解的速度與組織再生的速度相匹配，在完全吸收之前可以有效防止粘連；具有良好的柔韌性，可隨聲門形態(tài)進(jìn)行縫合塑形，增加了患者的舒適感。本研究的19例患者，在支撐喉鏡下行聲門型喉癌切除時(shí)同期置入膠原膜，術(shù)后均無刺激性咳嗽及異物感等不適。全部患者疼痛評(píng)估均為中度以下程度，其中絕大多數(shù)患者為輕度疼痛。該膠原膜于術(shù)后1個(gè)月左右吸收消失，無需二次取出，操作簡便且無二次創(chuàng)傷。其中15例患者術(shù)后半年喉部黏膜狀態(tài)穩(wěn)定，患者均獲得良好的三角形聲門形態(tài)；3例患者術(shù)后聲帶瘢痕粘連約聲帶前三分之一，但未影響呼吸。15例患者M(jìn)PT從術(shù)前的(10.07±1.47)s延長到術(shù)后(14.40±1.48)s，DSI手術(shù)前后分別為(-1.52±4.20)和(0.97±2.12)，客觀聲學(xué)參數(shù)改善明顯；3例患者由于聲帶前段粘連，聲嘶改善不明顯。

綜上所述，可吸收膠原膜可應(yīng)用于早期聲門型喉癌的微創(chuàng)手術(shù)治療中，使大部分患者在手術(shù)后避免喉狹窄的發(fā)生，聲門保持三角形形態(tài)，發(fā)音功能較術(shù)前明顯改善，在預(yù)防聲門型喉癌術(shù)后前聯(lián)合瘢痕粘連中有較好的效果，可作為治療部分聲門型喉癌患者的有益選擇。對(duì)比既往研究中硅膠膜的療效，雖然稍有遜色，但在治療過程中使患者的舒適度明顯提高，且無需二次取出，減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)使其對(duì)該術(shù)式的接受度提高。但是對(duì)于腫瘤范圍較大，切除組織過多，膠原生物膜存在吸收過快，穩(wěn)定性不如硅膠膜的缺點(diǎn)。另外，由于本研究的樣本量相對(duì)較小，更進(jìn)一步的效果需要在臨床實(shí)踐中持續(xù)證實(shí)和改進(jìn)。