任毅，侯濤，彭璐，黃巧，廖行偉，黃展榮，朱子昂，尹時華

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科， 廣西 南寧 530021)

聽神經(jīng)瘤是起源于第Ⅷ對腦神經(jīng)的良性腫瘤，約占所有小腦腦橋角腫瘤的85%～92%[1-2]。其治療以顯微外科手術切除為主，而手術以經(jīng)迷路入路、乙狀竇后入路和中顱窩入路為主，采用經(jīng)乙狀竇后入路和中顱窩入路手術是保留患者聽力和面神經(jīng)功能的有效方法[2]。位于內聽道的聽神經(jīng)瘤由于面神經(jīng)、聽神經(jīng)受累程度大，難以在保留面神經(jīng)與聽神經(jīng)功能的情況下完全切除腫瘤，增加了術后并發(fā)癥的風險。

我院近期收治了1例聽神經(jīng)瘤患者，中顱窩入路行內聽道聽神經(jīng)瘤完整切除，并保留了患者術后面神經(jīng)和聽神經(jīng)的功能，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，30歲，12d前無明顯誘因下出現(xiàn)右耳聽力下降，伴耳鳴、耳內悶脹感，無發(fā)熱，無眩暈、惡心、嘔吐、耳流膿，曾于外院就診，查聽力檢查示：右耳感音神經(jīng)性聾。查體：生命體征正常，神志清楚，雙外耳道通暢，鼓膜完整，標識清楚，雙側額紋、鼻唇溝及口角對稱，無閉目不全，無鼓腮露氣等面癱征。入院影像檢查發(fā)現(xiàn)右側內聽道占位(1.0 cm×0.6 cm×0.5 cm)，考慮聽神經(jīng)瘤可能性大(圖1、2)。聽性腦干反應(auditory brainstem response,ABR)提示氣導Click聲80 dBnHL刺激下雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化，Ⅰ波潛伏期正常、Ⅲ及Ⅴ波潛伏期延遲，Ⅰ～Ⅲ間期及Ⅰ～Ⅴ間期延長，雙耳反應閾：右50 dBnHL、左30 dBnHL(圖3)。雙耳畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product oto-acoustic emission,DPOAE)未引出(圖4)?；颊唠p耳使用500 Hz短純音，100 dBnHL刺激后雙側能引出頸性肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic sites,cVEMP)及眼性VEMP(ocular VEMP,oVEMP)圖形，“修正”峰振幅比及振幅不對稱比異常(圖4、5)?；颊唠p耳可引出耳蝸電圖，SP/AP幅值比及面積比正常(圖6)。在權衡風險和收益之后，患者選擇了手術切除腫瘤。由于患者術前聽力“可用”，因此選擇了顱中窩入路。術前和術后的患者照片評估了面部表情的肌肉，作為面部神經(jīng)保存的標志。術前和術后的聽力學監(jiān)測，作為聽神經(jīng)保留的標志。

2 手術方法

麻醉后手術前記錄ABR和耳蝸電圖作為基準值，術中多次記錄ABR和耳蝸電圖。取右耳前上方作縱形切口，切開頭皮及皮下顳肌，暴露顱骨，置入撐開器，電鉆沿顱骨表面作一方形骨瓣，并撬開骨瓣，骨瓣大小約4 cm×4 cm，取下備用。暴露硬腦膜，為了降低顱壓，快速靜滴甘露醇250 mL后，吸引器稍下壓腦組織，向前下方繼續(xù)磨除部分顳骨骨質，找到上半規(guī)管，沿上半規(guī)管前內方繼續(xù)磨除部分骨質，找到內聽道，磨除內聽道表面骨質，暴露內聽道腫瘤，見大量清亮液體流出，用面神經(jīng)監(jiān)護儀探針確定面神經(jīng)位置，用取瘤鉗摘除囊內腫瘤組織，待瘤體縮小后，利用探針將腫瘤與面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)及血管分離，并將腫瘤完整摘除。術后再次記錄ABR和耳蝸電圖(圖7、8)。

3 結果

術后11 d復查MRI腫瘤完全切除(圖9)。術后病理結果回報：符合聽神經(jīng)鞘瘤。面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)均被保留。術后患者無面神經(jīng)麻痹(圖10)，聽力處于基線狀態(tài)。術后1個月復查純音測聽提示右耳聽閾未見明顯改變(圖11)、言語識別率稍下降，但仍在正常范圍內(圖12)。

圖9 術后MRI示腫瘤完全切除 圖10 術后面神經(jīng)功能保留

圖11 術后1個月純音測聽與術前對比 圖12 術后1個月言語識別率與術前對比

4 討論

小聽神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤(<1.5 cm的神經(jīng)鞘瘤)的治療選擇包括觀察、立體定向放射和顯微外科手術[3]。對于不考慮聽力保護的生長緩慢的小腫瘤，觀察是一種可接受的策略。對于有實用聽力的患者，聽力保護對許多患者而言至關重要。聽覺癥狀的發(fā)展，包括高頻聽力損失和耳鳴(可能預示著腫瘤增大或壓迫所致)，可能預示著聽力最終下降，因此如果選擇長期保留聽力，首選顯微外科手術徹底切除病灶。目前，聽神經(jīng)瘤的治療目標已由降低高殘疾率逐漸變?yōu)榈退劳雎屎妥畲蟪潭鹊纳窠?jīng)功能保留率，因此，患者術后的生存質量的高低與術后聽力的保留息息相關。采用中顱窩開顱手術進行腫瘤切除后，持久的聽力保存率在68%～77%[4-5]。大多數(shù)報道表明，伽馬刀立體定向治療10年后隨訪的聽力保存率約23%[6]，迷路徑路術后聽力完全喪失，乙狀竇徑路則難以保留累及內聽道患者的有用聽力[7]。

術者豐富的手術經(jīng)驗、嫻熟的手術方法和技巧是安全切除腫瘤及術后患者聽力能否得以保留的關鍵。如甘露醇降顱內壓等藥物在手術當中的使用可明顯減輕腦組織膨出程度，進而擴大手術視野、提升手術可操作空間。在分瘤、取瘤等關鍵步驟時密切觀察ABR、耳蝸電圖等電生理監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測波形異常，應立即減小手術操作幅度或暫時停止手術步驟，待波形恢復后才進一步操作，避免術后聽力的喪失或逆轉聽力損害；在取瘤時盡量避免使用利器，以鈍性分離為主，同時也要盡可能地減少對周圍組織的牽拉，避免缺血和微血管的痙攣。盡量減少雙極電凝的使用，注意保護聽神經(jīng)的供血血管，避免對供血血管的熱損傷都會使血管壁變形、狹窄、萎縮，直接影響到神經(jīng)的血供和手術的長期效果[8]；即便需要使用雙極電凝，功率要盡量調小，同時使用生理鹽水沖洗冷卻，避免神經(jīng)的離斷、耳蝸供血血管的中斷等，這樣對于手術后患者的神經(jīng)功能恢復有著至關重要的意義。另外也要注意術腔微環(huán)境的塑造，不宜使用低溫鹽水接觸術腔，以免激發(fā)神經(jīng)，或者引起血管收縮痙攣，從而進一步減少神經(jīng)供血導致神經(jīng)功能不可逆損傷，對進入術腔的液體進行適度的加溫是一種有效便捷的方法。同時注重對腦組織的保護，在接近腦組織時輕柔操作，避免暴力拉扯造成不必要的副損傷，即使不得不進行牽拉操作，也要將著力點放在腫瘤本體，在腦組織受到關聯(lián)時立即停止操作。在本例手術過程中，手術全程使用ABR及耳蝸電圖進行監(jiān)測，在暴露硬腦膜后即快速靜滴甘露醇250 mL以降低顱內壓，并嚴格按以上要求精細操作，術后患者面聽功能得以完整保留[2,9-10]。

基于這些考慮，我們認為對于小聽神經(jīng)鞘瘤，累及內聽道且有有用聽力者，適合選擇通過中顱窩入路進行顯微外科手術，術中應用面神經(jīng)及聽神經(jīng)監(jiān)護，監(jiān)護的同時可分析手術操作與術后聽力的關系，明確術中可能的危險操作，并形成反饋，優(yōu)化手術操作，進一步減少術后神經(jīng)損傷的風險，能更好地保留面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能，患者術后生活質量也會有更大程度的保障。