楊成才，詹輝，陳戩，王劍松

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，昆明 650101；2 云南省泌尿外科研究所

膀胱癌（Bladder Cancer，BC）是全球第十大常見(jiàn)癌癥，近年發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)［1］。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）在2021 年發(fā)布的膀胱癌臨床診療指南［2］中指出，新輔助化療后行根治性膀胱切除（Radical Cystectomy，RC）術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是目前肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可避免腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、提高患者生存率。原位新膀胱術(shù)（Orthotopic neobladder，ONB）是目前RC術(shù)后常用的尿流改道術(shù)。與其他類型尿流改道患者比較，ONB 術(shù)后患者可實(shí)現(xiàn)控尿和經(jīng)尿道正常排尿，避免腹壁造口及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［3］。尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是ONB 術(shù)治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，顯著影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量［4］。有學(xué)者［5］研究認(rèn)為，術(shù)后患者是否達(dá)到可控尿狀態(tài)是評(píng)估ONB是否成功的標(biāo)志。因此，讓ONB術(shù)治療后患者獲得有效（接近于正常人）控尿能力是臨床泌尿外科醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)之一。膀胱癌患者ONB 術(shù)治療后并發(fā)UI 的危險(xiǎn)因素主要有患者自身因素、手術(shù)因素及術(shù)后因素等?，F(xiàn)將膀胱癌患者ONB 術(shù)治療后并發(fā)UI 的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展綜述如下，以期為指導(dǎo)ONB 術(shù)治療后患者控尿鍛煉提供理論依據(jù)。

1 膀胱癌患者ONB術(shù)治療后并發(fā)UI的機(jī)制

正常人的控尿是完整神經(jīng)系統(tǒng)反射、膀胱逼尿肌及尿道括約肌間復(fù)雜的相互作用。ONB 術(shù)中利用患者自身腸管（回腸或乙狀結(jié)腸），去管化之后再重新縫合成可儲(chǔ)存尿液的球形儲(chǔ)尿囊，將其出口吻合于殘余尿道，同時(shí)將雙側(cè)輸尿管再植于新膀胱，形成與患者原膀胱相似的新膀胱。但ONB 術(shù)中切斷了患者控尿相關(guān)神經(jīng)反射通路，破壞了膀胱頸和前列腺尿道等負(fù)責(zé)控尿排尿正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，同時(shí)替代腸管與天然膀胱的運(yùn)動(dòng)方式和工作機(jī)制不同，共同導(dǎo)致患者ONB術(shù)治療后并發(fā)UI。

根據(jù)流體力學(xué)將ONB 術(shù)治療后膀胱癌患者UI分為三種類型［6］：第一種為膀胱源性UI，ONB術(shù)后由新膀胱高壓、低順應(yīng)性膀胱和新膀胱不可控收縮增加引起的UI；尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果中可見(jiàn)腸道出現(xiàn)不同程度的不可控收縮。第二種為尿道源性UI，由術(shù)中損傷尿道括約肌導(dǎo)致的ONB 術(shù)治療后UI。第三種為混合性UI，新膀胱的壓力升高和尿道括約肌控尿能力不足共同導(dǎo)致的UI。

但由于目前臨床暫無(wú)統(tǒng)一UI診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有特定工具、方法或統(tǒng)一問(wèn)卷來(lái)評(píng)估ONB 術(shù)后患者的UI情況，因此不同研究報(bào)道的日間和夜間UI發(fā)生率略有差異。研究［7］發(fā)現(xiàn)，ONB 術(shù)后膀胱癌患者日間UI 發(fā)生率在0～30%，夜間UI 發(fā)生率20%～50%。NAYAK 等［8］將UI 定義為每天使用尿墊＞1 個(gè)，對(duì)158例ONB 重建術(shù)后患者的控尿情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 個(gè)月患者日間、夜間UI 發(fā)生率分別為8.6%、19.8%。ERDOGAN 等［9］通過(guò)24 h 尿墊實(shí)驗(yàn)評(píng)估ONB 術(shù)后患者早期控尿（24 h內(nèi)0克尿液丟失）情況，患者日間、夜間UI 發(fā)生率分別為60.78%、70.32%。CLIFFORD 等［10］通過(guò)有效問(wèn)卷評(píng)估了1 269 例ONB 術(shù)后患者的控尿情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12 個(gè)月日間、夜間UI 發(fā)生率分別為21.4%、56.1%。也有研究對(duì)ONB 術(shù)后患者長(zhǎng)期控尿情況進(jìn)行了報(bào)告，HAUTMANN 等［11］對(duì)259 例ONB 術(shù)治療后患者的長(zhǎng)期控尿情況進(jìn)行60個(gè)月的定期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者日間、夜間UI 發(fā)生率分別為10%、18%。因此ONB術(shù)后患者夜間UI的發(fā)生率高于日間UI發(fā)生率，原因可能為ONB 術(shù)后患者逼尿肌——尿道括約肌反射缺失、睡眠狀態(tài)時(shí)患者尿道外括約肌張力降低及腸代膀胱夜間利尿作用增加［12-13］。

2 膀胱癌患者ONB術(shù)治療后并發(fā)UI的的危險(xiǎn)因素

膀胱癌患者的自身因素（包括年齡、性別、糖尿病和肥胖）、手術(shù)因素（包括腸管類型、神經(jīng)血管束及盆腔器官的保留情況）、術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉可能是膀胱癌患者ONB術(shù)治療后并發(fā)UI的危險(xiǎn)因素。

2.1 患者自身因素對(duì)膀胱癌患者ONB 術(shù)治療后并發(fā)UI的影響

2.1.1 年齡對(duì)膀胱癌患者ONB術(shù)治療后并發(fā)UI的影響 年齡是ONB 術(shù)后膀胱癌患者UI 發(fā)生的重要影響因素［11，14-15］。KESSLER 等［14］對(duì)381 例ONB 術(shù)后膀胱癌患者UI 發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡＞65 歲是ONB 術(shù)后膀胱癌患者UI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。KRETSCHMER 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)年齡與ONB術(shù)后患者日間、夜間UI發(fā)生率均相關(guān)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)35 年的隨訪研究［11］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年ONB 患者日間、夜間控尿率分別為100%、88%，隨患者年齡增長(zhǎng)患者日間、夜間控尿率分別下降至87%、80%。手術(shù)年齡與膀胱癌患者ONB 術(shù)后并發(fā)UI 的發(fā)生呈正相關(guān)。這可能原因?yàn)椋孩偕窠?jīng)系統(tǒng)退行性改變導(dǎo)致老年人尿道對(duì)尿液流出敏感度降低，未能引起尿道外括約肌收縮［16］；②隨年齡增加，患者靜息和自主收縮狀態(tài)下的括約肌長(zhǎng)度和最大尿道閉合壓力將降低［17］；③隨年齡增加，患者術(shù)后傷口愈合能力及殘余尿道外括約肌收縮能力均會(huì)下降［18］。

2.1.2 性別對(duì)膀胱癌患者ONB術(shù)治療后并發(fā)UI的影響 研究［19］報(bào)道，女性RC 患者ONB 術(shù)后UI 的發(fā)生率較男性高。ONB 術(shù)后女性患者日間UI 發(fā)生率30%～70%，夜間UI 發(fā)生率在50% 左右［20］。ANDERSON 等［21］對(duì)49 例ONB 術(shù)后女性患者的控尿情況隨訪了37 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，43%患者出現(xiàn)日間UI，55%的患者出現(xiàn)夜間UI。術(shù)中尿道括約肌的損傷及術(shù)后盆底組織松弛可能是女性O(shè)NB 術(shù)后UI 的主要原因［20］。因此，對(duì)于擬行ONB 術(shù)的女性患者，術(shù)前應(yīng)充分與患者溝通，術(shù)中在保證完整腫瘤切除的前提下盡可能避免損傷尿道括約肌，同時(shí)可行盆底重建術(shù)［22］，旨在降低女性患者ONB術(shù)治療后UI的發(fā)生。

2.1.3 糖尿病和肥胖對(duì)膀胱癌患者ONB 術(shù)治療后并發(fā)UI 的影響 AHMADI 等［23］研究認(rèn)為糖尿病與非糖尿病患者在ONB 術(shù)后控尿訓(xùn)練中尿墊的使用情況上沒(méi)有區(qū)別；但CLIFFORD 等［24］研究認(rèn)為，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變可影響支配尿道括約肌的自主神經(jīng)纖維或來(lái)自尿道膜部的盆腔傳入纖維，導(dǎo)致患者尿道閉合壓力降低或括約肌自主收縮減少，從而導(dǎo)致UI，因此糖尿病與膀胱癌患者ONB 術(shù)后并發(fā)UI的發(fā)生有關(guān)。BERFN 等［25］對(duì)283 例ONB 術(shù)后患者尿墊實(shí)驗(yàn)的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的24 h尿丟失量比非糖尿病患者高250 g（P=0.031），肥胖者的24 h尿量比非肥胖者高238 g（P=0.003），糖尿病和肥胖可能是膀胱癌患者ONB術(shù)后并發(fā)UI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［24］。

2.2 手術(shù)因素對(duì)膀胱癌患者ONB術(shù)后并發(fā)UI的影響

2.2.1 腸管類型對(duì)膀胱癌患者ONB 術(shù)治療后并發(fā)UI 的影響 回腸新膀胱（Ileal Neobladder，IN）和乙狀結(jié)腸新膀胱（Sigmoid Neobladder，SN）是目前臨床常用的兩種膀胱替代選擇，用于ONB 術(shù)中效果均較好。研究［26-27］發(fā)現(xiàn)，IN和SN在ONB術(shù)后患者日間及夜間控尿效果間無(wú)明顯差異。但一項(xiàng)對(duì)ONB 術(shù)后患者隨訪超過(guò)10 年的研究［28］發(fā)現(xiàn)，SN 組患者的日間及夜間UI 發(fā)生率均高于IN 組?；啬c新膀胱較乙狀結(jié)腸新膀胱對(duì)ONB 術(shù)后患者的控尿效果更好。但乙狀結(jié)腸作為膀胱替代物也有其自身獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，其位置更靠近盆腔底部，取材較方便，術(shù)中更易與尿道吻合；另外有研究指出，乙狀結(jié)腸有更豐富的神經(jīng)支配，排尿時(shí)能產(chǎn)生較強(qiáng)的收縮力，有更好的排空效果［29］。

2.2.2 神經(jīng)血管束的保留情況對(duì)膀胱癌患者ONB術(shù)治療后并發(fā)UI 的影響 WALSH 等［30］對(duì)25 例RC患者進(jìn)行保留盆腔神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NS）根治性RC，術(shù)后患者保留勃起功能，但其在術(shù)后控尿的影響仍存在一定爭(zhēng)議。XING 等［31］納入了921 例RC 患者資料，其中行NS 的RC 患者549 例（NS 組）、行標(biāo)準(zhǔn)RC 治療患者372 例（對(duì)照組），結(jié)果顯示NS 組和對(duì)照組治療后白天控尿成功率分別為62.5%～100%、52.9%～94.4%（95%CI：1.00～1.23，P=0.045），夜間控尿成功率分別為45.5%～91.1%、41.7%～86.7%（95%CI：1.11～1.60，P=0.002）。因此，保留神經(jīng)血管束可顯著改善RC 患者術(shù)后日間、夜間控尿功能［32-33］。

2.2.3 盆腔器官的保留情況對(duì)膀胱癌患者ONB 術(shù)后并發(fā)UI的影響 盆腔器官保留手術(shù)可避免RC 術(shù)中神經(jīng)損傷和維持尿道支持。男性包括前列腺保留RC，女性包括子宮和陰道保留RC。

女性RC 術(shù)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)方法是切除完整的膀胱、子宮、陰道前壁、雙側(cè)卵巢和輸卵管，降低局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［2］。保留盆腔器官的RC 術(shù)已經(jīng)逐漸用于女性膀胱癌的治療中，與標(biāo)準(zhǔn)RC 相比，患者的術(shù)后性功能和泌尿功能較好，失禁、脫垂、新膀胱陰道瘺（NVF）和性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況輕，且不影響患者預(yù)后［34］。GROSS 等［35］比較了保留生殖器官膀胱切除術(shù)（ROSC）和標(biāo)準(zhǔn)膀胱切除術(shù)（SC）在女性原位回腸膀胱置換手術(shù)中應(yīng)用效果，術(shù)后12 個(gè)月ROSC 組患者的尿總可控率明顯高于SC 組患者（83.3%vs.52.9%，P=0.009），白天及夜間尿可控率高于SC 組患者（分別為87.5%vs.63.53%，P=0.027；87.5%vs.57.65%，P=0.00），ROSC 組術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率并不高于SC 組。保留盆腔器官的RC 術(shù)可保留患者生殖器官（子宮、附件）正常位置，保持陰道壁的完整性，從而保護(hù)控尿相關(guān)神經(jīng)不受影響。因此，對(duì)擬行保留盆腔器官ONB 術(shù)的女性患者，術(shù)前必須細(xì)致評(píng)估宮和陰道的腫瘤情況。

男性標(biāo)準(zhǔn)RC 術(shù)包括完整切除膀胱、區(qū)域淋巴結(jié)、前列腺和精囊。但治療后患者常出現(xiàn)UI和性功能障礙［4］。有學(xué)者［36］指出，保留前列腺的膀胱切除術(shù)（PSC）能明顯改善ONB 術(shù)后患者控尿及性功能，且是一種腫瘤安全的手術(shù)方式。VOSKULIEN 等［37］對(duì)185 例膀胱癌患者進(jìn)行保留前列腺ONB 術(shù)治療，中位隨訪時(shí)間7.5 年后發(fā)現(xiàn)患者白天、夜間尿可控率分別為95.6%、70.2%。傳統(tǒng)ONB 術(shù)后UI 發(fā)生可能是由于術(shù)中切除膀胱、前列腺及周圍組織時(shí)導(dǎo)致控尿相關(guān)的尿道括約肌或相關(guān)神經(jīng)血管束的損傷所致［38］。而保留盆腔器官的RC 術(shù)可較好的保留控尿相關(guān)結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者控尿功能恢復(fù)較好。

2.3 術(shù)后盆底肌鍛煉（Pelvic floor muscle training，PFMT）對(duì)膀胱癌患者ONB 術(shù)治療后并發(fā)UI 的影響ONB 術(shù)后患者參與控尿及排尿神經(jīng)通路的完整性被破壞，膀胱—括約肌的協(xié)調(diào)機(jī)制消失，同時(shí)腸代新膀胱沒(méi)有感覺(jué)功能和主動(dòng)收縮能力，導(dǎo)致患者術(shù)后UI 的發(fā)生率高［39］。為使患者適應(yīng)新的排尿方式，提高排尿功能和控尿能力，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉尤為重要。最新研究［40］發(fā)現(xiàn)，PFMT 可減少膀胱癌患者ONB 術(shù)后并發(fā)UI 的發(fā)生，有效規(guī)律的PFMT 可提高患者尿道、肛門(mén)、陰道等周圍參與控尿的肌肉張力和協(xié)調(diào)性。術(shù)后長(zhǎng)期PFMT 可整體改善參與控尿盆底肌強(qiáng)度，促使神經(jīng)興奮性的恢復(fù)，增強(qiáng)新膀胱控尿能力，從而改善ONB術(shù)后膀胱癌患者UI［41］。

綜上所述，ONB 術(shù)治療后膀胱癌患者UI發(fā)生率高。患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)鍛煉與UI的發(fā)生有關(guān)，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)不同患者個(gè)體做出針對(duì)該患者個(gè)性化的治療選擇。今后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，深入分析影響ONB 術(shù)治療后患者控尿的影響因素，降低患者術(shù)后UI的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。