白子娜，宋會改，王紅景，王鈞，章志華

1 河北省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科，石家莊 050000；2 河北省胸科醫(yī)院病理科；3 河北省胸科醫(yī)院科教處

近年肺外周病變檢出率逐年升高。肺外周病變的臨床診斷可分為肺炎性病變、肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)、肺癌等。肺外周病變的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于提高患者生存率，改善患者預(yù)后。目前臨床肺外周病變活檢的常用手段有內(nèi)鏡檢查、CT 和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺［1-4］，但內(nèi)鏡檢查及肺穿刺術(shù)活檢取到病灶部位的組織較為困難，且診斷陽性率較低。而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺操作過程中患者需輻射射線，診斷費用較高，且穿刺過程中逐步進(jìn)針掃描觀察，不能全程實時引導(dǎo)。與常規(guī)超聲相比，超聲造影能清晰顯示病變組織內(nèi)部情況，如壞死區(qū)域范圍、大小以及周圍毗鄰血管［5-6］。除常規(guī)病理切片明確診斷外，活檢獲得的肺組織可能需要進(jìn)行多項免疫組化、腫瘤基因或感染病原學(xué)二代測序、免疫治療評估，因此在肺穿刺過程中，如何提高活檢組織成功率，獲得高質(zhì)量活檢組織以便后續(xù)診療，是目前臨床醫(yī)生的研究熱點?？焖佻F(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價（ROSE）主要是對呼吸介入操作后獲得的組織標(biāo)本進(jìn)行的細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷，是指在呼吸介入活檢過程中，現(xiàn)場立即對活檢組織標(biāo)本進(jìn)行制片、染色、評價，以進(jìn)行初步診斷、判斷取材是否成功及指導(dǎo)下一步操作。ROSE 已應(yīng)用于支氣管腔內(nèi)超聲非實時引導(dǎo)下經(jīng)氣管鏡肺活檢（EBUS-GS）、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）及CT 引導(dǎo)下肺組織穿刺，可在提高穿刺成功率前提下，減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生情況［7-11］。目前超聲造影引導(dǎo)下穿刺后ROSE 在肺外周病變診斷中的應(yīng)用相關(guān)報道較少。為此我們對42 例疑似為肺外周病變的患者進(jìn)行超聲造影引導(dǎo)下肺活檢穿刺術(shù)后快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價，以明確診斷，并分析超聲造影引導(dǎo)肺活檢穿刺術(shù)ROSE 對肺外周病變的診斷效能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年6 月-2021 年6 月間在我院經(jīng)CT 檢查后疑似存在為肺外周病變的患者100 例，均擇期進(jìn)行超聲造影引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，對肺部病變所部位進(jìn)行穿刺，獲取組織標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院CT掃描檢查后確定存在肺外周性病變，病變靠近胸膜，需進(jìn)一步行肺穿刺活檢術(shù)明確診斷。②患者及家屬同意行超聲造影及超聲引導(dǎo)肺穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受或無法配合該操作患者。②存在嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病等患者。③存在嚴(yán)重精神心理疾病，可能造成不可預(yù)估影響的患者。100 例患者中42 例進(jìn)行ROSE（（ROSE 組）及58 例未進(jìn)行ROSE（非ROSE組）。ROSE 組中男26 例、女16 例，年齡16～81（55.67 ± 16.15）歲。非ROSE 組中男32 例、女26例，年齡20～78（57.16 ± 12.35）歲。兩組年齡、性別比例具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（2020046），患者均簽署知情同意書。

1.2 超聲造影引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)及快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價方法 用0.9%氯化鈉注射液5 mL溶解六氟化硫干粉（意大利Bracco），抽取2.0 mL 混懸液，并迅速推入肘正中靜脈，行超聲造影（日立HITACHI 850 彩超機(jī)）。每次造影后持續(xù)觀察1～3 min，記錄患者肺組織病變組織直徑、組織壞死、肺不張情況。超聲造影后確定最佳穿刺部位、穿刺區(qū)域、進(jìn)針點及進(jìn)針路徑。由超聲探頭實時引導(dǎo)穿刺針到達(dá)病變組織，在屏氣狀態(tài)下取病變組織。在肺部病變所部位進(jìn)行穿刺，獲取組織標(biāo)本，ROSE 組行快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價：用5 mL 注射器針頭取穿刺組織，在玻片上進(jìn)行滾動涂抹成細(xì)胞涂片（CITOGLAS 病理級顯微鏡載玻片），迪夫快速染色液（R1/R2/R3）染色［12］。由經(jīng)過細(xì)胞病理學(xué)知識培訓(xùn)的呼吸科醫(yī)師于顯微鏡（德國Primo Star with iLED 生物顯微鏡）下觀察病變肺部組織，對病變組織的細(xì)胞學(xué)特征進(jìn)行快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價［13］。若穿刺獲得的肺部組織為非診斷材料或獲取組織細(xì)胞數(shù)較少時，則需調(diào)整穿刺部位再次穿刺分析。

非ROSE 組根據(jù)肺部組織的顏色、性狀肉眼初步判斷是病變類型，獲得的穿刺組織不合格時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度及路徑，再次進(jìn)行穿刺。本研究中肺部活檢最多重復(fù)4 次。將2 組獲得的肺部組織以4%甲醛固定，送病理科進(jìn)行常規(guī)病理檢查，以肺部組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以正態(tài)分布曲線檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，頻數(shù)＜1 時，用Fisher′s 確切概率法；繪制受試者工作特征曲線（ROC）測算ROSE 在超聲造影下肺穿刺活檢術(shù)后診斷肺外周病變的靈敏度、特異度、假陽性率、陽性預(yù)測值等。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

ROSE 組術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤31 例，其中腺癌13例、鱗癌10例、小細(xì)胞癌7例、大細(xì)胞癌1例；良性病變11 例，其中慢性炎癥4 例、肺結(jié)核4 例、結(jié)節(jié)病1 例、機(jī)化性肺炎1 例、肺曲霉菌病1 例。ROSE組ROSE 診斷結(jié)果為惡性腫瘤30 例，其中腺癌12例、鱗癌10例、小細(xì)胞癌7例、大細(xì)胞癌1例；良性病變12 例，其中慢性炎癥5 例、肺結(jié)核4 例、結(jié)節(jié)病1例、機(jī)化性肺炎1 例、肺曲霉菌病1 例。有1 例患者ROSE 診斷為慢性炎癥，后再次CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)后病理為肺腺癌。ROSE 組穿刺診斷肺外周病變的陽性率為97.62%（41/42）。

非ROSE 組術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤35 例，其中腺癌15 例、鱗癌10 例、小細(xì)胞癌10 例；良性病變23 例，其中慢性炎癥14 例、肺結(jié)核6 例、機(jī)化性肺炎1例、肺曲霉菌病1例、肺膿腫1例。非ROSE 組穿刺后初步診斷結(jié)果為惡性腫瘤25 例，其中腺癌12 例、鱗癌9 例、小細(xì)胞癌4 例；良性病變33 例，其中慢性炎癥24 例、肺結(jié)核6 例、機(jī)化性肺炎1 例、肺曲霉菌病1 例、肺膿腫1 例。非ROSE 組初步診斷為慢性炎癥的8例患者中最終明確診斷為肺腺癌3例、肺鱗癌1例、肺曲霉菌病1例、肺結(jié)核2例及肺膿腫1例。非ROSE 組穿刺診斷肺外周病變的陽性率為86.21%（50/58）。與非ROSE 組比較，ROSE 組穿刺診斷肺外周病變的陽性率高（P＜0.05）。

快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價在超聲造影下肺穿刺活檢術(shù)后診斷肺外周病變的靈敏度為96.77%，特異度為100.00%，假陽性率為3.23%，陽性預(yù)測值為100.00%，陰性預(yù)測值為91.67%。

ROSE 組穿刺次數(shù)（2.27 ± 0.85）次、穿刺時間（20.68 ± 4.32）min，未出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。非ROSE組穿刺次數(shù)（2.63 ± 0.74）次，穿刺時間（20.13 ±4.25）min，穿刺并發(fā)癥為氣胸1 例、咯血1 例。與非ROSE組比較，ROSE組穿刺次數(shù)少（P＜0.05）。

3 討論

有研究［14］表明，常規(guī)超聲引導(dǎo)的肺外周病變穿刺，穿刺成功率可達(dá)80%以上。但常規(guī)超聲對于肺腫塊內(nèi)的壞死區(qū)不能區(qū)分，且與周圍大血管的毗鄰關(guān)系辨別不清，造成一定的假陰性和取材失敗。而超聲造影能夠提高穿刺的正確率，是因為能根據(jù)相關(guān)參數(shù)判斷腫瘤良惡性，并且能夠準(zhǔn)確顯示周圍型肺腫塊內(nèi)的壞死區(qū)及周圍大血管［15］。超聲造影引導(dǎo)穿刺已被廣泛應(yīng)用在肺外周病變活檢中。

目前穿刺組織標(biāo)本不再僅局限于常規(guī)病理切片，還可以做多組免疫組化、癌癥靶向基因監(jiān)測、免疫受體檢測、宏基因檢測及單基因檢測、組織培養(yǎng)等，這就需要取得足夠滿意及足夠量的組織標(biāo)本?，F(xiàn)場細(xì)胞學(xué)在呼吸介入操作方面如支氣管鏡活檢、EBUS-TBNA、CT 或超聲引導(dǎo)穿刺等發(fā)揮重要作用。有研究［16］表明，ROSE 聯(lián)合CT 引導(dǎo)下肺穿刺準(zhǔn)確率可達(dá)98.11%，穿刺氣胸及出血次數(shù)減少。向青等［17］研究發(fā)現(xiàn)，ROSE 聯(lián)合EBUS-TBNA 取材準(zhǔn)確率可達(dá)98.77%并能夠取得滿意足量的組織標(biāo)本。李艷艷等［11］研究發(fā)現(xiàn)，ROSE 可不延長手術(shù)時間、不增加并發(fā)癥的前提下指導(dǎo)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺取材，獲取滿意及足量的標(biāo)本。張煒等［18］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)聯(lián)合C-ROSE 組確診率為91%。本研究與上述研究結(jié)果一致，ROSE 組的診斷陽性率（97.62%）高于非ROSE 組（86.21%）。其原因為穿刺活檢時ROSE 能夠根據(jù)顯微鏡下組織內(nèi)細(xì)胞形態(tài)，初步判斷取得的穿刺標(biāo)本是否合格，是否為病灶處，最終提高診斷效能。本研究通過比較超聲造影引導(dǎo)穿刺聯(lián)合ROSE 和單用超聲造影引導(dǎo)穿刺對肺外周病變的診斷效能，提示肺穿刺時聯(lián)合ROSE 有利于獲取合格標(biāo)本，可提高穿刺陽性率，減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥。CHANDRA 等［19］研究認(rèn)為，細(xì)胞病理學(xué)+ROSE 組的診斷率為96.5%，且具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示超聲造影后引導(dǎo)穿刺組聯(lián)合現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)的診斷率為97.62%。

本研究ROSE 組中1 例患者快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價結(jié)果為慢性炎癥，未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，最終結(jié)果診斷為肺腺癌。超聲造影后引導(dǎo)穿刺聯(lián)合現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)的診斷率為97.62%。結(jié)果出現(xiàn)假陰性可能原因為：①操作醫(yī)師選擇穿刺部位是否為病變區(qū)域。盡量避開壞死區(qū)，選擇實性部位進(jìn)行穿刺。②快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價制片質(zhì)量。穿刺出組織需立即涂片，需薄厚均勻適中，否則會因為細(xì)胞干燥而在玻片上無法固定，或涂片較厚，細(xì)胞遮擋重疊，影響判讀結(jié)果。③快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價的判讀水平。

本研究表明，ROSE 組穿刺次數(shù)略少于非ROSE組穿刺，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因為：ROSE 組行穿刺后，臨床醫(yī)師即刻就能知道病變類型、穿刺組織標(biāo)本滿意，從而減少穿刺次數(shù)。但兩組穿刺次數(shù)相差較小，究其原因在于：①根據(jù)快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價結(jié)果及臨床需求兩方面決定是否需繼續(xù)穿刺，并非單純?yōu)榱藴p少穿刺次數(shù)停止操作。如穿刺組織ROSE 結(jié)果為非小細(xì)胞癌，所需穿刺組織較多，除常規(guī)組織病理外，還需要行基因突變檢測、免疫治療檢測，所以即使第一次穿刺成功，仍會進(jìn)行下一次穿刺。②可能與本試驗為回顧性研究及研究樣本量少而造成結(jié)果偏倚有關(guān)。

本研究中ROSE組穿刺時間略長于非ROSE組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能與ROSE 制片及判讀有關(guān)。ROSE 組中穿刺次數(shù)略少于非ROSE 組，縮短部分操作時間，而ROSE制片及判讀至少需要30 s，延長操作過程中的等待時間［16］。隨著ROSE 判讀經(jīng)驗的積累，判讀時間縮短，超聲造影引導(dǎo)穿刺聯(lián)合現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)技術(shù)所需穿刺次數(shù)減少，整體穿刺時間會顯著縮短。

ROSE 在具有提高穿刺陽性率、減少并發(fā)癥等優(yōu)點時，同時存在一定局限性，快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價病變?nèi)〔木窒?，?xì)胞散在，看不到病變出的組織結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，并且會受呼吸道上皮及分泌物影像［20］。例如有粘液較多的支氣管上皮細(xì)胞誤認(rèn)為粘液腺癌；非霍奇金淋巴瘤誤認(rèn)為小細(xì)胞癌；分不清楚鱗癌還是腺癌，僅能初步判斷良惡性［16］。在細(xì)胞學(xué)篩查出的病變需診斷中組織病理學(xué)染色劑免疫組織化學(xué)染色等方法進(jìn)一步診斷。

綜上所述，超聲造影引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)ROSE可提高穿刺成功率，診斷肺外周病變的靈敏度、特異度均較高，且明確診斷所需穿刺次數(shù)少，并發(fā)癥發(fā)生情況少。