祁玉娟，嚴(yán)曉南，曹義娟，劉穎，譚小方

1 徐州市中心醫(yī)院生殖中心，江蘇徐州 221000；2 東南大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)遺傳研究所；3 南通市婦幼保健院

目前臨床常用的促排卵方案主要有長效長方案（EFLL）、短效長方案（MLSL）及拮抗劑方案（GnRHant）等。在體外受精—胚胎移植（IVF-ET）促排卵過程中，卵巢反應(yīng)不良是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果的主要原因。不孕癥患者對促性腺激素治療的反應(yīng)不良，稱為POR［1］，此類患者治療過程中周期取消率高、獲卵數(shù)少、卵母細(xì)胞質(zhì)量欠佳，且可移植胚胎數(shù)少。因POR 患者的異質(zhì)性較高，目前臨床診療中對POR 患者的分層標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，目前臨床常用的博洛尼亞（Bologna criteria）標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定局限性［2］。2016年提出的波塞冬（Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number，POSEIDON）標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備功能及患者對前次促排卵的反應(yīng)對POR 患者進(jìn)行了分層管理。POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)分為4 個(gè)亞組［3］，其中POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3 患者定義為年齡＜35 歲、卵巢中的竇卵泡個(gè)數(shù)AFC＜5 和/或抗繆勒氏管激素（Antimullerian hormone，AMH）＜1.2 ng/mL。在接受輔助生殖技術(shù)治療的不孕癥患者中POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3占比10%［4］。中國接受輔助生殖技術(shù)治療的不孕癥患者中POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3 占比高達(dá)15.2%［5］。POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3患者多為前期手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、炎癥以及非特異性等原因所致的卵巢儲(chǔ)備功能低下，其生育要求可能與卵巢儲(chǔ)備功能低下的高齡女性（POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組4）或卵巢儲(chǔ)備功能正常但對卵巢刺激反應(yīng)不佳（POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組1）的類似年齡女性不同［6］。近年已有相關(guān)POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3 患者輔助生殖效果的相關(guān)報(bào)道［7］，但目前不同促排卵方案及用藥策略在POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3 患者中的應(yīng)用效果相關(guān)報(bào)道罕見。Cochrane 數(shù)據(jù)庫中沒有證據(jù)支持一種特定的干預(yù)對POR 有效［8］。2016年1月—2020年12 月，我們對248 例不孕癥波塞冬標(biāo)準(zhǔn)組3 的POR患者IVF-ET 中分別采用EFLL、MLSL 和GnRH-ant方案進(jìn)行促排卵治療，比較其促排卵效果及后續(xù)IVF-ET妊娠結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 徐州市中心醫(yī)院就診的符合波塞冬標(biāo)準(zhǔn)組3的POR患者248例，共276個(gè)周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受非標(biāo)準(zhǔn)卵巢治療的女性或數(shù)據(jù)不完整；②年齡＞35 歲；③合并子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜結(jié)核不明原因?qū)m腔積液、輸卵管積液或重度宮腔粘連等；④合并糖尿病、甲亢、甲減、高雄激素血癥或高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾?。虎菽蟹侥嫘行陨渚蚬Ｗ栊詿o精子。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院生殖倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。276個(gè)周期分為EFLL 34 個(gè)周期（EFLL 組）、MLSL 69 個(gè)周期（MLSL 組）及GnRH-ant 173 個(gè)周期（GnRH-ant組）。EFLL 組年齡（30.17 ± 3.42）歲，BMI（23.7 ±3.0）kg/m2，不孕年限（4.78 ± 2.67）年，基礎(chǔ)FSH（8.75 ± 2.10）mIU/mL，基 礎(chǔ) LH（3.45 ±1.86）mIU/mL，基礎(chǔ)E2（36.22 ± 17.34）pg/mL，AMH（0.89 ± 0.26）ng/mL。MLSL 組年齡（30.82 ±3.16）歲，BMI（22.30 ± 4.53）kg/m2，不孕年限（3.27 ± 2.28）年，基礎(chǔ)FSH（9.68 ± 3.03）mIU/mL，基礎(chǔ)LH（3.82 ± 2.23）mIU/mL，基礎(chǔ)E2（39.18 ±21.81）pg/mL，AMH（0.81 ± 0.52）ng/mL。GnRHant 組年齡（31.02 ± 3.25）歲，BMI（23.53 ± 2.85）kg/m2，不孕年限（4.66±2.92）年，基礎(chǔ)FSH（9.73±4.32）mIU/mL，基礎(chǔ)LH（3.43±1.69）mIU/mL，基礎(chǔ)E2（43.37 ± 33.01）pg/mL，AMH（0.64 ± 0.30）ng/mL。三組患者間年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、LH及E2間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 EFLL、MLSL 和GnRH-ant 促排卵治療 EFLL組患者在月經(jīng)來潮24 h 內(nèi)予3.75 mg 曲普瑞林（GnRHa）肌肉注射。注射30～35 d后檢測性激素水平，當(dāng)垂體完全降調(diào)節(jié)（LH ＜5 IU/L，F(xiàn)SH ＜5 IU/L，雌二醇＜30 μg/mL 和孕酮＜1 ng/ mL），同時(shí)B 超可見患者卵巢組織內(nèi)無功能性囊腫、卵泡直徑3～5 mm 時(shí)，給予促性腺激素（Gn）啟動(dòng)，起始劑量根據(jù)患者年齡、AFC、BMI 和前次治療中卵巢對刺激的反應(yīng)等基礎(chǔ)參數(shù)確定，當(dāng)主導(dǎo)卵泡群占所有卵泡比例＞60%，或當(dāng)其中1 枚卵泡平均直徑達(dá)到20 mm時(shí)，給予重組人絨毛膜促性腺激素（hCG）0.25 mg+2 000 IU 尿hCG 肌肉注射（扳機(jī)），扳機(jī)第37 h 時(shí)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

MFLL 組患者于黃體中期使用0.1 mg/d 的GnRH-a 肌肉注射，注射3 d，第4 天改為0.05 mg/d，連續(xù)治療11 d。后續(xù)垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)、Gn 啟動(dòng)劑量、扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)同EFLL組。

GnRH-ant 組患者于月經(jīng)周期的第3 天予Gn 150～300 U/d 啟動(dòng)，并根據(jù)卵巢反應(yīng)性調(diào)整劑量。采取靈活方案患者在主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)到14 mm和/或血清LH 水平達(dá)到＞10 IU/L 給予0.25 mg/d的GnRH-ant，采取固定方案患者于刺激的第6 天開始給予0.25 mg/d 的GnRH-ant 肌肉注射并持續(xù)整個(gè)卵巢刺激周期。陰道超聲監(jiān)測患者卵泡發(fā)育情況，依據(jù)卵泡發(fā)育情況不斷調(diào)整Gn 劑量。當(dāng)1 枚卵泡直徑≥18 mm 或3 枚卵泡直徑≥17 mm 時(shí)，予0.2 mg 的GnRHa+2 000 U HCG 皮下注射（扳機(jī)），扳機(jī)第34～36 小時(shí)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

1.3 IVF-ET 治療方法 后續(xù)三組患者均進(jìn)行IVFET。新鮮周期取消移植標(biāo)準(zhǔn)：無可移植胚胎或子宮內(nèi)膜厚度（EMT＜7 mm）、或子宮內(nèi)膜分型為B-C、宮腔積液、隱匿性輸卵管積水、扳機(jī)日外周血P＞1.6 pg/mL，或患者個(gè)人主觀因素取消移植。

1.4 三組排卵及妊娠結(jié)果觀察 觀察并記錄促排卵周期中三組患者獲卵數(shù)、成熟MII 卵數(shù)，觀察并記錄IVF-ET 治療中受精率、D3 可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、全胚冷凍率，后續(xù)觀察并記錄三組胚胎種植率、單周期臨床妊娠率、單周期活產(chǎn)率及流產(chǎn)率。觀察并記錄三組促排卵過程中Gn總量、Gn天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)分析資料的正態(tài)性，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析和Bonferroni事后檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s 精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組獲卵數(shù)、成熟MII 卵數(shù)比較 促排治療后EFLL 組、MLSL 組和GnRH-ant 組獲卵數(shù)分別為（5.00±1.47）、（3.78±1.22）、（3.43±0.99）個(gè)，成熟MII 卵數(shù)分別為（4.00 ± 1.10）、（3.80 ± 1.45）、（2.38 ± 0.79）個(gè)，與MLSL 組、GnRH-ant 組比較，EFLL組獲卵數(shù)、成熟MII卵數(shù)多（P均＜0.05）。

2.2 三組受精率、D3 可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、全胚冷凍率比較 EFLL 組、MLSL 組和GnRH-ant 組受精率分別為66.4% ± 29.4%、69.8% ± 35.6%、61.0% ± 39.9%，D3 可移植胚胎數(shù)分別為（3.18 ±1.08）、（2.50 ± 1.10）、（1.97 ± 0.84）個(gè)，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)分別為（3.04 ± 1.01）、（2.40 ± 1.02）、（1.31 ±0.79）個(gè)，全胚冷凍率分別為26.5%、33.33%、72.25%。與MLSL 組、GnRH-ant組比較，EFLL 組D3可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)多，全胚冷凍率低（P均＜0.05）。

2.3 三組胚胎種植率、單周期臨床妊娠率、單周期活產(chǎn)率及流產(chǎn)率比較 EFLL 組、MLSL 組和GnRHant組胚胎種植率分別為35.42%、34.12%、32.93%，單周期臨床妊娠率分別為41.18%、33.33%、13.87%，單周期活產(chǎn)率分別為29.4%、23.18%、10.98%，流產(chǎn)率分別為28.57%、21.74%、20.83%。與MLSL、GnRH-ant 組比較，EFLL 組單周期臨床妊娠率、單周期活產(chǎn)率高（P均＜0.05）。

2.4 三組Gn 總量、Gn 天數(shù)比較 EFLL 組、MLSL組和GnRH-ant組Gn總量分別為（3 115.9±724.92）、（2 727.1±765.7）、（2 167.6±1 028.02）mg，Gn 天數(shù)分 別 為（11.64 ± 2.20）、（9.10 ± 2.25）、（9.10 ±2.25）天。與MLSL 組、GnRH-ant 組比較，EFLL 組Gn總量高，Gn天數(shù)長（P均＜0.05）。

3 討論

既往POR 患者的臨床治療策略僅限于小樣本研究［9］。很難根據(jù)患者的特點(diǎn)以及預(yù)后制定個(gè)體化促排卵方案［10］。POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)外生殖醫(yī)學(xué)專家公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。2020 年北醫(yī)三院的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［5］結(jié)果表明POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于中國不孕癥患者。目前有關(guān)年輕POR 患者的個(gè)體化促排卵方案研究較少。多數(shù)研究［12-13］認(rèn)為，POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3妊娠結(jié)果優(yōu)于POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組2和標(biāo)準(zhǔn)組4，因?yàn)槟赣H年齡是決定活產(chǎn)率的最主要的因素。本研究通過回顧性分析EFLL、MFLL、GnRH-ant 三種方案在POSEIDON3 組患者應(yīng)用妊娠結(jié)局，為制定POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3 患者的超促排卵優(yōu)化方案提供參考。

自1982 年Fleming 首次將GnRH-a 應(yīng)用至超促排卵治療中后，IVF 的成功率開始逐漸提高。GnRH-a通過抑制LH過早分泌，從而抑制卵泡早排，增加卵母細(xì)胞回收率及妊娠率，MFLL 成為IVF-ET治療的金標(biāo)準(zhǔn)［14］。但對于POR 患者，MFLL 可過度抑制卵巢功能，反而不利于IVF-ET 后患者的結(jié)局。這對國內(nèi)外生殖醫(yī)學(xué)專家提出了新的挑戰(zhàn)，為了改善POR 患者助孕結(jié)局，臨床工作者們不斷提出新的舉措，包括更改垂體降調(diào)節(jié)方式，加大促性腺激素劑量，使用具有LH 活性促性腺激素以及輔助治療等，然而由于POR 定義多樣化，目前仍然難以界定其臨床療效［15］。目前，GnRH-ant 在輔助生殖方面的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不斷積累。GnRH-ant 與GnRH 受體競爭性結(jié)合，抑制促性腺激素分泌，從而預(yù)防卵泡早排。與傳統(tǒng)的MFLL 相比，由于GnRH-ant 避免了卵泡募集階段抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌，對于預(yù)期或證實(shí)POR患者，使用GnRH-ant似乎是合理的［11］。GnRH-ant有效避免垂體過度抑制以及“點(diǎn)火”效應(yīng)，受到較高內(nèi)源性LH 影響，增強(qiáng)卵巢對FSH 的敏感性，縮短卵巢刺激時(shí)間，減Gn 用量，降低OHSS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］，但由于內(nèi)源性LH 水平波動(dòng)，該方案周期取消率增加。近年來，由中國學(xué)者提出EFLL 這一改良降調(diào)節(jié)方案，越來越多地被應(yīng)用于臨床中。EFLL方案在早期研究主要集中于子宮內(nèi)膜異位癥患者，隨著研究的不斷深入，逐漸應(yīng)用至正常反應(yīng)人群，甚至POR 人群中［17］。EFLL 優(yōu)勢在于增加卵泡的均一性，同時(shí)可以預(yù)防卵泡早排，增加獲卵率并且EFLL可改善子宮內(nèi)膜血流灌注，增加細(xì)胞因子以及基因表達(dá)，改善盆腔環(huán)境從而改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率［18］。盡管EFLL 與卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）等不良作用相關(guān)，但VANDEN 等［14］使用離散選擇分析法評估患者治療方案的選擇后發(fā)現(xiàn)，與GnRH-ant 相比，大多數(shù)患者更傾向于選擇EFLL，因?yàn)镋FLL更有利于增加妊娠率。但EFLL 在POR 患者中的應(yīng)用效果一直存在爭議。

一項(xiàng)包括正常反應(yīng)人群，多囊卵巢綜合征以及POR 人群的薈萃分析［19］結(jié)果顯示在正常反應(yīng)人群中EFLL 持續(xù)妊娠率優(yōu)于GnRH-ant。但是，在PCOS及POR 患者中，GnRH-ant 是標(biāo)準(zhǔn)的促排卵治療方案。其他一些研究［20］表明，EFLL 以及GnRH-ant 在活產(chǎn)率方面沒有差異。一項(xiàng)針對非博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)POR 患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)盡管EFLL較GnRH-ant臨床妊娠率有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。SUNKARA 等對符合博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)POR 患者研究則有不同的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，與GnRH-ant相比，EFLL 平均每周期多獲得1個(gè)卵母細(xì)胞，且EFLL 周期取消率明顯較低，推薦EFLL 可作為POR 患者的一線治療方案［21］。已有研究表明每周期多獲1 個(gè)卵母細(xì)胞使活產(chǎn)率（LBR）增加約5%［22］。由此推測GnRHa 長方案在POR 患者中仍有優(yōu)勢。本研究結(jié)果證實(shí)了該推測，在三組患者基線數(shù)據(jù)一致的情況下，EFLL 組獲卵數(shù)、成熟MII 卵數(shù)多于MLSL、GnRH-ant 組，這與SUNKARA 等人結(jié)果一致，大部分觀點(diǎn)認(rèn)為POR 患者通常黃體晚期FSH 水平升高，卵泡提前募集，同時(shí)抑制卵巢中其它卵泡的發(fā)育，導(dǎo)致獲卵數(shù)減少［23］，EFLL 于早卵泡期進(jìn)行降調(diào)節(jié)，增加了卵泡同步性，獲卵數(shù)相應(yīng)地增加。此外，本研究中EFLL 組單周期臨床妊娠率、單周期活產(chǎn)率較MLSL、GnRH-ant 組升高，種植率以及流產(chǎn)率未見明顯差異，這與李飛等人的研究結(jié)果一致［24］。目前，多數(shù)學(xué)者［25］支持，無論是新鮮周期還是超促排卵周期采取長效GnRHa 進(jìn)行降調(diào)節(jié)治療有助于提高妊娠率，盡管具體機(jī)制尚未明確，但是GnRHa 降調(diào)節(jié)除了增加獲卵數(shù)外，還可以改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。然而，EFLL 組較MLSL 組以及GnRH-ant 組Gn 總量高，Gn天數(shù)長，導(dǎo)致EFLL 時(shí)間經(jīng)濟(jì)效益成本增加，但是由于EFLL 周期取消率低，所以縮短了患者妊娠成功所需的時(shí)間。MLSL 可獲得EFLL 相似的妊娠結(jié)果，可能是降調(diào)節(jié)增加卵泡發(fā)育同步性。

綜上所述，在POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3 患者促排卵治療中，EFLL 促排卵效果及妊娠結(jié)局均優(yōu)于MLSL以及GnRH-ant，可考慮作為POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3 患者的優(yōu)選方案。但是本研究仍存在一定的局限性，患者入組存在一定偏倚，仍需要大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗(yàn)證。在實(shí)際的臨床工作中應(yīng)根據(jù)POSEIDON 標(biāo)準(zhǔn)組3患者的特點(diǎn)和預(yù)后制定個(gè)體化的促排卵方案。