寧曄，唐麗宇，莊劭玉

馬鞍山市人民醫(yī)院口腔科，安徽馬鞍山243000

針對上頜前牙種植體周圍骨缺損，臨床普遍采用可吸收生物膠原膜聯(lián)合人工骨粉材料以引導(dǎo)種植體周圍骨再生，保證種植體獲得良好的骨結(jié)合［1］。但是生物膠原膜不易塑形，難以穩(wěn)定，術(shù)中縫合時常造成膜折疊或骨粉泄露，繼發(fā)創(chuàng)面感染，影響新骨的形成。同時，單純的人工骨粉材料主要發(fā)揮生物支架的作用，缺乏骨誘導(dǎo)性能，在相對復(fù)雜的骨缺損中形成新骨的效果往往不佳［2］。自體血液制品富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）制備工藝簡單，血液提取后不需要額外添加凝血酶和抗凝劑，避免產(chǎn)生交叉感染和排異反應(yīng)的風(fēng)險；另外PRF 還富含大量生長因子、外周血干細(xì)胞及免疫細(xì)胞，在口腔種植骨缺損修復(fù)中能夠調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、積極預(yù)防感染和提高骨組織再生能力［3］。目前關(guān)于上頜前牙種植術(shù)中應(yīng)用PRF 引導(dǎo)骨再生效果觀察相關(guān)研究較少。我們在上頜前牙種植術(shù)中治療上頜前牙單牙缺失伴唇側(cè)牙槽骨骨壁缺損患者21 例，術(shù)中應(yīng)用PRF 引導(dǎo)骨再生，術(shù)后成骨效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月—2021 年3 月間于我院口腔科就診的上頜前牙單牙缺失伴唇側(cè)骨壁缺損患者42 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各21 例，觀察組男18 例、女13 例，平均年齡39.24 歲；對照組男15 例、女16 例，平均年齡37.83 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因上頜前牙單牙缺失伴唇側(cè)骨壁缺損要求種植修復(fù)的患者；②年齡18～60 歲，口腔衛(wèi)生及依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨喪失嚴(yán)重需行自體骨或鈦網(wǎng)修復(fù)者；②上頜前牙美學(xué)區(qū)多牙缺失或存在頜骨囊腫及腫瘤的患者；③患有高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病的患者；④長期嗜好煙酒，重度牙周病，口腔衛(wèi)生差。本研究得到我院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：馬人醫(yī)倫審2019第002號），患者術(shù)前均告知治療過程并簽署知情同意書。

1.2 PRF 應(yīng)用方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：42 例患者術(shù)前用錐形束投照計算機(jī)重組斷層影像（CBCT，Planmeca Oy，芬蘭）采集患者上頜前牙單牙缺失伴唇側(cè)骨缺損影像數(shù)據(jù)，設(shè)計種植體植入方案。②PRF制備：用3支不抗凝無菌真空采血管抽取患者肘部靜脈血各10 mL，迅速平衡置入Trausim 醫(yī)用血液離心機(jī)中，3 000 r/min 的速度離心10 min。可見血液內(nèi)容物由上到下分為血清層、PRF 層、紅細(xì)胞層。棄去血清和紅細(xì)胞層，將2 份凝膠狀的PRF 剪切成顆粒碎末狀與Bio-Oss 骨粉（Geistlich，瑞士）攪拌混合備用，其余兩份用壓膜成形器（Trausim，中國）壓成具有一定形態(tài)和韌性的PRF 膜。③上頜前牙種植術(shù)PRF 應(yīng)用方法：在上頜前牙缺牙區(qū)牙槽嵴頂做橫向切口，近遠(yuǎn)中唇側(cè)做縱向附加切口，翻起梯形黏骨膜軟組織瓣，充分暴露骨面。按照術(shù)前設(shè)計方案，球鉆或先鋒鉆定位，擴(kuò)孔鉆逐級備洞后植入種植體，安裝封閉螺絲。術(shù)觀察組用PRF 復(fù)合Bio-Oss 骨粉填充種植體唇側(cè)骨缺損處，表面雙層覆蓋PRF 膜；對照組常規(guī)采用Bio-Oss 骨粉充填種植體唇側(cè)骨缺損處，Bio-Gide 生物膠原膜（Geistlich，瑞士）覆蓋，兩組均無張力嚴(yán)密縫合。術(shù)后兩組口服抗生素3 天，保持口腔衛(wèi)生，2 周后復(fù)診拆線。

1.3 成骨效果觀察 患者分別于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3個月及術(shù)后6 個月拍攝CBCT，由同一名醫(yī)師使用CBCT 自帶測量軟件測量患者矢狀位種植體頂部到底部的垂直距離（種植體長度10 mm）為平面，測量種植體唇側(cè)牙槽骨缺損修復(fù)區(qū)域骨密度HU 數(shù)值及唇側(cè)骨壁厚度，測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用Shapiro-Wilk 檢驗數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月觀察組種植體唇側(cè)牙槽骨骨密度分別為（310.65 ± 67.29）、（392.91 ± 77.25）、（561.85 ± 81.54）HU，對照組分別為（306.49±64.18）、（351.84±68.31）、（478.77±73.51）HU，與對照組比較，術(shù)后6 個月時觀察組種植體唇側(cè)牙槽骨骨密度高（t=-3.468；P＜0.05）。

手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月觀察組種植體唇側(cè)骨壁厚度分別為（3.58 ± 0.506）、（3.26 ±0.48）、（3.22 ± 0.45）HU，對照組分別為（3.47 ±0.51）、（2.91 ± 0.41）、（2.73 ± 0.46）HU，與對照組比較，術(shù)后6 個月時觀察組種植體唇側(cè)骨壁厚度吸收量少（t=-3.489，P＜0.05）。

3 討論

上頜前牙是非常容易因外傷而導(dǎo)致牙根折、牙缺失或牙槽突骨折的牙位。臨床上拔除無法保留的上頜前牙一段時間后，唇側(cè)骨壁吸收的現(xiàn)象不可避免，進(jìn)而導(dǎo)致種植手術(shù)時存在骨量不足或骨缺損，影響種植牙修復(fù)的長期穩(wěn)定性和美學(xué)效果［4］。引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（guided bone regeneration GBR），一直以來都是修復(fù)種植體周圍骨缺損的常用方法。GBR技術(shù)是通過利用膜的屏障作用維持一個隔離空間，防止生長速度較快的成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞入侵，為成骨細(xì)胞的生長提供充足的時間。同時，在屏障膜的下方植入的骨充填材料發(fā)揮著骨組織工程中的生物支架作用，可以更好地引導(dǎo)新骨形成。

GBR 術(shù)中使用最為廣泛的骨充填材料為Bio-Oss骨粉顆粒。研究［5］已表明，Bio-Oss骨粉晶體結(jié)構(gòu)與人體骨的無機(jī)成分相似，材料顆粒具有多孔隙，溶解度高，表面性能大，無細(xì)胞毒性，生物相容性好的特性［5］。Bio-Oss骨粉修復(fù)骨缺損的機(jī)制在于骨粉顆粒多孔隙結(jié)構(gòu)為成骨細(xì)胞提供附著支架，并在其表面沉積，隨著骨形成中鈣、磷離子緩慢釋放，骨粉顆粒逐漸吸收，新骨逐漸鈣化形成。雖然Bio-Oss骨粉在骨缺損處作為組織工程的支架優(yōu)勢明顯，但是該材料只具備骨傳導(dǎo)作用，缺乏較強(qiáng)的骨誘導(dǎo)和抗感染能力［6］。我們在臨床中單純使用Bio-Oss 骨粉存在骨粉暴露，繼發(fā)感染的風(fēng)險，部分病例甚至存在骨粉未完全吸收的現(xiàn)象。另外，GBR 的先決條件是屏障膜的應(yīng)用?？晌丈锬z原膜因具備操作簡單，不易暴露的特點被廣泛應(yīng)用于GBR 術(shù)中，尤其是Bio-Gide 膜和Bio-Oss 骨粉聯(lián)合運(yùn)用已成為GBR 病例中的經(jīng)典生物材料。Bio-Gide 膜為雙層結(jié)構(gòu)、非交聯(lián)性膠原膜，內(nèi)層粗糙多孔，可穩(wěn)定血凝塊，為成骨細(xì)胞黏附提供支架作用；外層致密防止纖維結(jié)締組織長入。但是Bio-Gide 膜具有的非交聯(lián)性存在吸收降解快的特點，難以滿足一定的屏障時間，臨床中往往建議采用雙層膜技術(shù)防止早期塌陷吸收。

近年來研究［7-9］發(fā)現(xiàn)，在頜骨缺損修復(fù)中使用PRF 能夠提高Bio-Oss 骨粉的骨誘導(dǎo)能力，防止創(chuàng)口感染發(fā)生，從而提高成骨效果。PRF 是一種三維網(wǎng)狀支架似的纖維蛋白結(jié)構(gòu)，纖維之間富含大量血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞等。PRF 中富含的血小板被激活后釋放出轉(zhuǎn)移性生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等多種生長因子，一方面對成骨細(xì)胞的分化和增殖起著促進(jìn)作用，另一方面抑制破骨細(xì)胞生成功能。這些生長因子在炎癥調(diào)節(jié)和抗感染方面也發(fā)揮了較好的效果［10］。本研究觀察組應(yīng)用PRF 復(fù)合Bio-Oss 骨粉材料就是要發(fā)揮各自優(yōu)勢，使Bio-Oss 骨粉既具有骨傳導(dǎo)性又具有骨誘導(dǎo)潛能，提高種植體唇側(cè)骨缺損的成骨效果。研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后6個月時觀察組相比較對照組具有更高的骨密度，種植體唇側(cè)出現(xiàn)片狀成骨現(xiàn)象。種植體唇側(cè)骨壁厚度較術(shù)前明顯增厚，在術(shù)后存在一定范圍內(nèi)的骨吸收，但觀察組術(shù)后6 個月的骨吸收量明顯小于對照組。JANG 等［11］將PRF 復(fù)合人工骨材料用于種植體周圍骨缺損修復(fù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后8 周扭矩測試就顯示出良好的骨結(jié)合。可見，隨著Bio-Oss骨粉表面成骨細(xì)胞的聚集和PRF 中大量生長因子濃度的提高，共同維持著骨組織環(huán)境的平衡，促使骨充填材料血管化形成，最終大量未分化間充質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)分化為新生成骨細(xì)胞，逐漸增殖、礦化，從而形成有效的骨整合［12］。

另外，GBR 技術(shù)除了需要空間維持和血管再生，還需要創(chuàng)口的良好愈合與穩(wěn)定［13］。常規(guī)GBR 術(shù)中充填的骨粉材料需要屏障膜搭建出一個較為安全穩(wěn)定的骨細(xì)胞生長空間。GBR 中將屏障膜置于骨粉材料與黏骨膜瓣之間，阻止上皮細(xì)胞和結(jié)締組織長入骨缺損區(qū)，給成骨細(xì)胞生長提供充足的時間和空間。因此，屏障膜必須具備生物相容性，置入人體內(nèi)不具有免疫排斥反應(yīng)，并且能夠選擇性地隔離或引導(dǎo)細(xì)胞生長，維持一個相對穩(wěn)定的空間保證新骨骨量和外形輪廓［3］。單純使用不可吸收膜后需要后期手術(shù)取出增加患者創(chuàng)傷痛苦，而使用可吸收生物膠原膜有免疫排斥風(fēng)險，骨粉易于暴露。PRF 膜制備工藝簡單，將凝膠狀PRF 在專用壓膜器上受壓5 min 后即可得到PRF 膜。PRF 膜富含的生長因子之間彼此相互作用于不同愈合階段的血管生成和組織重塑，促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移到創(chuàng)口，機(jī)化創(chuàng)口毛細(xì)血管再生，縮短創(chuàng)口愈合時間，在促進(jìn)骨再生和防止創(chuàng)口感染方面都有積極意義。BORIE 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在骨增量術(shù)中使用PRF 膜能夠促進(jìn)口腔軟硬組織愈合，減少術(shù)后腫痛和感染。CHENCHEV 等［15］將PRF 凝膠壓制成膜，發(fā)現(xiàn)PRF 膜具有良好的抗剪切性和拉伸強(qiáng)度。觀察組患者使用PRF 雙層膜覆蓋于骨粉材料表面，不僅發(fā)揮屏障膜的作用，還充分利用PRF 中大量生長因子誘導(dǎo)血凝塊的形成，促進(jìn)早期骨組織再生速度，縮短種植修復(fù)治療周期。研究中我們還發(fā)現(xiàn)在與牙齦軟組織瓣接觸的PRF 膜病例中，種植體周圍軟組織愈合情況也好于對照組，未見牙齦紅腫糜爛，促進(jìn)了創(chuàng)口早期愈合。

綜上所述，PRF 引導(dǎo)骨再生能夠顯著提高上頜前牙種植術(shù)后的成骨效果。但本研究尚存在樣本量相對較少且都為上頜單牙缺失等不足，PRF 能否廣泛適用于種植體周圍骨缺損修復(fù)的確切成骨效果還有待于進(jìn)一步長期觀察。