楊金潮，唐學(xué)武，程勇衛(wèi)

深圳市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳 518038

新生兒高血壓最早報道于20 世紀(jì)70 年代末［1］。足月新生兒高血壓的發(fā)病率為0.2%～0.3%，早產(chǎn)兒高血壓發(fā)病率目前尚不明確，其中新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的嬰兒高血壓發(fā)病率較高（1%～3%）［2］。新生兒心臟容量小，每次心排血量少，故新生兒的正常血壓值偏低，出生前6周特別是出生前5 天，新生兒血壓會隨心輸出量和循環(huán)阻力的增加迅速變化。多數(shù)足月的新生兒血壓會在出生后第1～2 天顯著升高，在出生后的第1個月血壓緩慢增加20%［3］。PEJOVIC 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，出生1 周內(nèi)早產(chǎn)兒的血壓會迅速升高，隨后慢慢到達(dá)足月新生兒的正常血壓。出生第1 天血壓與新生兒出生體質(zhì)量和胎齡呈線性相關(guān)，早產(chǎn)兒和體質(zhì)量最低的新生兒出生時血壓最低［5］。目前各年齡段新生兒的正常血壓值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)新生兒血壓研究納入的樣本量較小、人群異質(zhì)性及血壓測量方法不一，導(dǎo)致目前新生兒標(biāo)準(zhǔn)血壓數(shù)值的可信度相對較弱。同時新生兒高血壓缺乏特異性臨床表現(xiàn)、發(fā)病率相對較低、新生兒無法進(jìn)行抗高血壓藥物臨床試驗(yàn)［6］及新生兒抗高血壓藥物專家共識缺乏等因素，導(dǎo)致目前臨床對新生兒高血壓早期診斷、病情評估和治療方法認(rèn)識不足?，F(xiàn)將新生兒高血壓的診斷及治療相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下，旨在為后續(xù)規(guī)范化新生兒標(biāo)準(zhǔn)血壓數(shù)據(jù)的建立提供理論依據(jù)。

1 新生兒高血壓的診斷

1.1 新生兒高血壓的病因 多種因素均能影響新生兒的血壓，包括生理方面（胎齡、體質(zhì)量、遺傳因素、母體因素）、病理方面以及醫(yī)源方面。國外研究［11］發(fā)現(xiàn)，出生第1 天血壓與新生兒出生體質(zhì)量和胎齡線性相關(guān)，早產(chǎn)兒和體質(zhì)量最低的新生兒出生時血壓最低。因此，胎齡和出生體質(zhì)量是出生第1天新生兒血壓的最大影響因素。

新生兒高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。約57%的新生兒高血壓患者病因不明，為原發(fā)性新生兒高血壓［7］。新生兒腎血管或腎實(shí)質(zhì)疾病，心血管疾?。ㄖ鲃用}縮窄、動脈導(dǎo)管未閉），肺部疾病（氣胸），內(nèi)分泌疾?。ㄏ忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥、高醛固酮血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥），藥物（咖啡因、皮質(zhì)醇、消炎痛、縮血管藥物及支氣管擴(kuò)張劑）及腫瘤（腎母細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X室內(nèi)出血、疼痛、癲癇及藥物戒斷），產(chǎn)前使用類固醇及藥物（可卡因、海洛因）及其他（留置臍動脈導(dǎo)管、全腸外營養(yǎng)、圍產(chǎn)期窒息）因素均可導(dǎo)致繼發(fā)性新生兒高血壓［8］。繼發(fā)性新生兒高血壓最常見的病因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)的血栓栓塞、獲得性或先天性腎臟疾病和呼吸系統(tǒng)疾?。?］。

腎實(shí)質(zhì)疾病可分為先天性和獲得性。先天性腎實(shí)質(zhì)疾病包括多囊腎病、腎發(fā)育不良、先天性腎病綜合征等。對于無早產(chǎn)史及臍動脈插管史的高血壓患兒應(yīng)考慮腎實(shí)質(zhì)疾病可能。其中多囊腎病可為常染色體顯性或隱性遺傳，與新生兒高血壓密切相關(guān)。常見的與高血壓相關(guān)的獲得性腎實(shí)質(zhì)疾病包括急性腎損傷和腎鈣化。獲得性腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓通常是短暫的，可隨著潛在疾病的改善而消退，如腎盂輸尿管連接處梗阻或后尿道瓣膜損傷所致的尿路梗阻性疾病所引發(fā)的高血壓，通過手術(shù)解除梗阻后血壓通常會下降。慢性肺部疾病或支氣管肺發(fā)育不良（BPD）是早產(chǎn)兒高血壓最常見的非腎性原因，特別是在極低出生體質(zhì)量兒（VLBW）中，患有BPD 的嬰兒患高血壓的可能性是沒有BPD 嬰兒的兩倍。也有報道的罕見原因有腎上腺出血、維生素D 中毒伴腎鈣質(zhì)沉著癥和全腸外營養(yǎng)。

1.2 新生兒高血壓的臨床表現(xiàn) 新生兒高血壓常無特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患兒是在偶然生命體征檢測中發(fā)現(xiàn)。新生兒高血壓臨床表現(xiàn)多以潛在病因?yàn)橹?，常見新生兒高血壓的非特異性體征和癥狀有易激惹、嗜睡、喂養(yǎng)不耐受、呼吸窘迫、癲癇、呼吸暫停和灌注不良，甚至表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心源性休克。

1.3 新生兒高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及血壓測量方法 新生兒高血壓需要根據(jù)各年齡段新生兒正常血壓值作為可靠參考數(shù)據(jù)。2017 年美國兒科學(xué)會《兒童高血壓臨床實(shí)踐指南》［9］推薦使用DIONNE等［15］創(chuàng)建糾正胎齡26～44 周新生兒收縮壓、平均動脈壓和舒張壓的第50、95和99百分位值作為最佳參考數(shù)據(jù)。目前臨床普遍認(rèn)為，新生兒高血壓定義為至少3個不同時間段測得的血壓（平均動脈壓、收縮壓或舒張壓）且經(jīng)過年齡、體質(zhì)量和性別校正后≥新生兒收縮壓、平均動脈壓和舒張壓第95 百分位數(shù)［2］?；谶@個判斷標(biāo)準(zhǔn)，對于生后1周內(nèi)收縮壓>95 mmHg 或出生2～6周內(nèi)收縮壓≥105 mmHg 的嬰兒，即可考慮新生兒高血壓［9］。當(dāng)收縮壓>相對胎齡第99 百分位時即可診斷為重癥高血壓。血壓值持續(xù)>第95百分位數(shù)的早產(chǎn)兒應(yīng)在日常中密切監(jiān)測血壓，并根據(jù)其臨床癥狀對癥治療。

目前臨床常用新生兒血壓測量方法有動脈內(nèi)直接測量（臍動脈、橈動脈或脛骨后動脈）、示波法和多普勒超聲測量。新生兒血壓測量金標(biāo)準(zhǔn)是直接動脈內(nèi)測量，通過臍帶或外周動脈導(dǎo)管檢測到相似的血壓值。但動脈導(dǎo)管插入測量血壓為侵入性手段，臨床普及率較低。在臨床實(shí)踐中示波裝置間接測量新生兒血壓更為常用。振蕩測量設(shè)備易于使用，并允許隨時間推移頻繁的監(jiān)測和重復(fù)測量，但示波裝置可能過度讀取胎齡較小新生兒血壓。超聲多普勒測量血壓測出的新生兒收縮壓數(shù)值偏低。在使用無創(chuàng)血壓計測量血壓時需調(diào)整袖帶寬度增加測量準(zhǔn)確性。袖帶寬度與上臂圍的比值在0.45～0.55 可以增加測量的準(zhǔn)確性［10］。血壓測量準(zhǔn)確性還受其他因素的影響，如新生兒哭鬧、喝奶、體位變動、不同測量時間、室內(nèi)溫度等。目前國際上已有標(biāo)準(zhǔn)化的新生兒血壓測量方案，該方案主要包含以下幾個要素：嬰兒狀態(tài)（舒適休息）、嬰兒體位（俯臥或仰臥位）、測量技術(shù)（適當(dāng)?shù)男鋷С叽?、右上臂的血壓、連續(xù)測量數(shù)次）和測量時間（醫(yī)療操作或喂養(yǎng)超過1.5 h后）。

1.4 新生兒高血壓的病情評估 新生兒高血壓的病情評估需仔細(xì)詢問病史和體格檢查。完整病史應(yīng)包括產(chǎn)前病史，包括產(chǎn)婦用藥情況、詳細(xì)分娩時情況、包括圍產(chǎn)期是否有窒息、新生兒臨床病程，高血壓相關(guān)的疾病、藥物治療史和手術(shù)史。體格檢查不僅可以尋找高血壓的潛在原因，也可能發(fā)現(xiàn)高血壓的病理影響或高血壓相關(guān)的終末器官功能障礙，如神經(jīng)異常或充血性心力衰竭。新生兒四肢均應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測，以排除主動脈縮窄或主動脈血栓阻塞胸、腹主動脈。需要指出的是，由于新生兒的上肢和下肢血壓值可能相似，故需要超聲心動圖來判斷縮窄性［9］。嬰兒的一般外觀應(yīng)評估畸形特征，這可能提示一個潛在的遺傳綜合征，包括高血壓的臨床表現(xiàn)。應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的心臟和腹部檢查，因?yàn)楦姑浕騻?cè)面腫塊可能提示尿路梗阻、多囊腎病或腹部腫瘤。

實(shí)驗(yàn)室檢測應(yīng)側(cè)重于評估新生兒腎功能和確定是否存在腎臟疾病。檢測應(yīng)以初步評估和篩選試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，并針對每個嬰兒進(jìn)行個體化檢測。疑似新生兒高血壓患兒應(yīng)監(jiān)測血漿腎素活性（PRA）［11］；但存在肺部疾病的新生兒PRD 表達(dá)可能被抑制［12］。存在低鉀血癥、堿中毒等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常者應(yīng)考慮單基因高血壓［13］。大多數(shù)高血壓新生兒需要多次影像學(xué)檢查來確定其高血壓的原因。評估初始病情的檢查還應(yīng)包括主動脈和腎臟超聲檢查以及多普勒檢查［7］。超聲檢查可識別腎臟腫塊、尿路?；蚰倚约膊?，多普勒檢查還可評估潛在的動脈或靜脈血栓形成。放射性核素成像可用于評估血栓栓塞繼發(fā)的腎臟灌注異常，但目前由于腎功能成像不成熟，核成像在新生兒時期的應(yīng)用受到了限制。對存在極端血壓升高的患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮使用血管影像學(xué)檢查來排除腎動脈狹窄（RAS）或急性冠脈綜合征［14］。

2 新生兒高血壓的治療

2.1 繼發(fā)性新生兒高血壓的治療 對于繼發(fā)性高血壓，臨床上主要通過治療可糾正的病因來解決病情，如應(yīng)盡快拔除臍帶導(dǎo)管；高鈣血癥或過量攝入液體應(yīng)通過液體限制和（或）使用利尿劑糾正；對于腎性高血壓，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE），對正常腎素性及低腎素性高血壓均有效，停藥時應(yīng)注意逐漸減量，避免驟停。對于心血管疾病應(yīng)調(diào)整正性肌力藥物、類固醇或咖啡因等藥物的劑量或停用藥物。對于內(nèi)分泌疾病，根據(jù)病情可予適當(dāng)?shù)募に刂委?。對于存在主動脈縮窄、腎動脈或靜脈、尿路或輸尿管盆接頭梗阻、多囊腎病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或Wilms腫瘤等的高血壓患兒可通過外科干預(yù)根治治療［15］。

2.2 原發(fā)性新生兒高血壓的治療 新生兒原發(fā)性高血壓的治療主要根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度而定。輕度高血壓患兒可定期監(jiān)測血壓，如高血壓無法自發(fā)消退，則可以使用噻嗪類藥物（首選）或袢利尿劑進(jìn)行治療。中度高血壓患兒沒有終末器官受累者可用利尿劑（一線）、肼屈嗪或普萘洛爾治療。重度高血壓患兒（以收縮期血壓>第99 分值或危重癥或早產(chǎn)），除了出現(xiàn)終末器官損傷引起的并發(fā)癥（如血管損傷、心室肥厚，腦病和高血壓視網(wǎng)膜病等）外，還可能發(fā)展為嬰兒期以后的高血壓，應(yīng)積極使用抗高血壓藥物治療［16］，如持續(xù)靜脈輸注鈣離子通道阻滯劑尼卡地平或硝普鈉［初始0.2 μg/（kg·min），不超過10 μg/（kg·min）］治療，因其起效快，降壓迅速，應(yīng)采用動脈內(nèi)導(dǎo)管密切監(jiān)測血壓，防止血壓迅速下降。

多數(shù)新生兒高血壓為一過性的，可隨著時間推移而消失，不需要進(jìn)行抗高血壓治療［17］。僅1.4%早產(chǎn)兒、1%的足月兒在住院期間需要抗高血壓治療［18］。而多數(shù)高血壓患兒通常經(jīng)過短期藥物治療即可恢復(fù)正常血壓，長期治療者較少。一項回顧性研究［19］發(fā)現(xiàn)，在接受抗高血壓藥物治療出院的40%嬰兒中，只有15%需要在3～6個月大時接受治療。

綜上所述，出生體質(zhì)量、胎齡、遺傳因素和母體因素可影響新生兒的血壓。新生兒高血壓常見于同時伴有支氣管肺發(fā)育不良/呼吸系統(tǒng)疾病、基礎(chǔ)腎臟疾病或接受深靜脈置管放置的新生兒，特別是早產(chǎn)兒。而高血壓的診斷依賴于準(zhǔn)確的血壓測量，應(yīng)仔細(xì)鑒別病因，評估病情，根據(jù)患兒高血壓嚴(yán)重程度擬定治療方案。臨床普遍認(rèn)為，新生兒高血壓的預(yù)后與高血壓病因有關(guān)，其長期預(yù)后較好。與腎靜脈血栓形成、臍帶導(dǎo)管插入術(shù)或急性腎小管壞死相關(guān)的新生兒高血壓是一過性短暫的，可隨病因的改善而消退，然而對于存在終末器官損傷的患兒大多預(yù)后不良。