李曉文，林雪艷，李青，范明喆，趙瑞瑞，田永杰

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250021；2 山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種常見的女性盆底疾病，指陰道前后壁、頂端脫垂導(dǎo)致的女性膀胱、子宮、腸管等一系列臟器下移。POP常伴有大小便改變、性功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。目前POP 的治療并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床常根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)驗(yàn)等綜合決定。相較于保守治療，手術(shù)治療能夠再短時(shí)間內(nèi)改善POP 的癥狀、恢復(fù)正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)，但手術(shù)治療后患者常再次出現(xiàn)POP［2-3］。在選擇治療方式前，充分評(píng)估手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，識(shí)別手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的高危患者，有利于提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的影響因素相關(guān)報(bào)道納入的樣本量均較小，且對(duì)于手術(shù)治療后復(fù)發(fā)影響因素的探討不夠深入。為此，我們基于相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，搜集國(guó)內(nèi)外POP 復(fù)發(fā)相關(guān)的病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均為2000 年至2021 年。以“盆腔器官脫垂”、“盆底功能障礙性疾病”、“復(fù)發(fā)”為中文檢索詞，以“Pelvic Organ Prolapse”、“Recurrence”為英文檢索詞，采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于“POP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素”的研究，研究類型包括隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究，語(yǔ)言限定為中文或者英文；②研究對(duì)象為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的接受手術(shù)治療的POP 患者；③隨訪資料詳細(xì)、可靠，定義明確，提供可轉(zhuǎn)換成比值比（odds ratio，OR）、95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；④POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)：POP 手術(shù)后，盆腔器官脫垂最低點(diǎn)再次達(dá)到、超過處女膜緣或POP-Q≥Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、個(gè)案報(bào)道或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、研究等；②非臨床研究；③基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完整或不能轉(zhuǎn)換為OR 值、95%CI；④針對(duì)某一特定材料、器械效果的研究。

1.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)處理 由2 位研究人員獨(dú)立篩選符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行交叉核對(duì)。如意見不一致，通過小組討論取得共識(shí)或由第3 位研究人員判斷。提取的數(shù)據(jù)包括：研究的基本特征、復(fù)發(fā)的定義；受試者的臨床數(shù)據(jù)、危險(xiǎn)因素及用于計(jì)算的數(shù)據(jù)，將評(píng)估次數(shù)≥2 次的因素納入危險(xiǎn)因素分析。采用Newcastle-Ottawa（NOS）質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

采用Review manager 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)分析以各危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量OR值作為效應(yīng)指標(biāo)，并以95%CI表示，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究之間采用Cochran’S Q 檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：當(dāng)I2>50%或P<0.1時(shí)視為異質(zhì)性顯著，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若存在明顯的異質(zhì)性來源，則將該研究剔除后再進(jìn)行分析；反之則采用固定效應(yīng)模型。當(dāng)合并效應(yīng)量OR值>1 且P<0.05 時(shí)，說明該因素能夠增加POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；OR值<1 且P<0.05 時(shí)，說明該因素為POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素；若P≥0.05，則該因素對(duì)POP 手術(shù)后的復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響。當(dāng)某一因素所納入的研究數(shù)量≥10，則采用Egger’s檢驗(yàn)驗(yàn)證發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

初步篩選獲得文獻(xiàn)6 678 篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，逐層篩選，最終共納入文獻(xiàn)28篇［4-31］。28篇文獻(xiàn)包括病例對(duì)照研究1篇，隊(duì)列研究27篇，涉及國(guó)內(nèi)外POP手術(shù)治療患者5 661例，其中復(fù)發(fā)患者1 304例。根據(jù)NOS 量表對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，得分6～8 分。最終納入因素包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body max index，BMI）、絕經(jīng)、絕經(jīng)后激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）、便秘、糖尿病、高血壓、既往POP 手術(shù)、既往子宮切除術(shù)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、吸煙、POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫、肛提肌力、生殖器裂孔大小、手術(shù)方式（子宮切除術(shù)、前壁修補(bǔ)術(shù)、后壁修補(bǔ)術(shù)及尿失禁手術(shù)）等。

能夠增加POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括既往POP 手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、術(shù)前盆腔器官脫垂分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫及較大的生殖器裂孔（OR分別為1.50，2.22，1.92，2.45；95%CI：1.05～2.14，1.43～3.43，1.57～2.36，1.53～2.68，1.77～3.39，P均<0.05），盆腔器官脫垂手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素是陰道后壁修補(bǔ)術(shù)（OR= 0.74，95%CI：0.56～0.98，P<0.05）。盆腔器官脫垂手術(shù)治療后復(fù)發(fā)與患者年齡、超重、肥胖、絕經(jīng)、HRT、便秘、糖尿病、高血壓、子宮切除史、吸煙、子宮切除術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)及尿失禁手術(shù)等因素?zé)o關(guān)（OR分別為1.28、1.04、1.28、1.34、1.06、0.78、1.17、1.17、0.93、1.32、0.92、0.79、0.78；95%CI：0.70～2.34，0.76～1.40，0.99～1.65，0.90～1.98，0.78～1.43，0.58～1.04，0.79～1.73，0.71～1.93，0.74～1.17，0.98～1.79，0.71～1.20，0.55～1.14，0.56～1.07；P均>0.05）。

對(duì)納入文獻(xiàn)總數(shù)≥10 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)。對(duì)“絕經(jīng)狀態(tài)”、“既往POP 手術(shù)史”、“術(shù)前POP- Q Ⅲ～Ⅳ期”進(jìn)行Egger’s 檢驗(yàn)，P值分別為0.186、0.676、0.209，說明本研究不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

POP 是多種因素共同作用導(dǎo)致的疾病，國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行了充足的研究以探討其發(fā)病機(jī)制，肥胖、分娩、年齡等因素在其發(fā)病過程中作用顯著，為POP疾病的預(yù)防提供了理論依據(jù)。然而目前對(duì)POP 疾病手術(shù)后復(fù)發(fā)原因的探索仍不足。本文中通過對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的識(shí)別、篩選、分析，對(duì)年齡、BMI、絕經(jīng)、既往史、行為、術(shù)前查體、手術(shù)方式等因素進(jìn)行分析，共納入5 661 例患者，其中1 304 例患者于手術(shù)治療后隨訪過程中復(fù)發(fā)。

POP 具有復(fù)發(fā)率高、再手術(shù)率高等特點(diǎn)，再手術(shù)人群是POP 患者的重要組成部分，故而本文將既往POP 手術(shù)史作為一項(xiàng)可能的危險(xiǎn)因素納入Meta分析中。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在既往POP 手術(shù)史的患者復(fù)發(fā)率高。CHOU 等［6］發(fā)現(xiàn)再次POP 手術(shù)的患者復(fù)發(fā)的幾率明顯高于首次手術(shù)的患者；QATAW‐NEH 等［18］的研究中，既往陰道修補(bǔ)術(shù)是POP 復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)于再次POP 手術(shù)的患者，其解剖結(jié)構(gòu)較對(duì)照組的患者更為復(fù)雜，解剖復(fù)位更加困難，手術(shù)難度提升；同時(shí)由于前次手術(shù)的瘢痕組織影響手術(shù)區(qū)域的血運(yùn)，再次手術(shù)的患者更易發(fā)生切口愈合不良［6］，不利于患者手術(shù)治療后解剖功能的恢復(fù)。

一項(xiàng)薈萃分析［32］研究表明，與經(jīng)陰分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩對(duì)于分娩后盆底器官脫垂的發(fā)生是保護(hù)因素。然而，本研究卻發(fā)現(xiàn)，存在既往剖宮產(chǎn)術(shù)史的POP患者的方法幾率更高。剖宮產(chǎn)分娩的患者雖然得以避免了胎兒通過陰道這一過程對(duì)盆底組織的急性損傷，但妊娠的過程中，盆底筋膜逐漸松弛、力量逐漸減弱，盆底結(jié)締組織的性能也已然發(fā)生改變［33-34］。其次，剖宮產(chǎn)分娩史可能會(huì)增加其后的POP 手術(shù)的難度，這同樣有可能造成復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增加。另外，妊娠、分娩等是POP 的重要影響因素，但本文受納入文獻(xiàn)數(shù)量限制，并未對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)以外的分娩行為進(jìn)行分析，因此其在POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)中所起的作用仍需進(jìn)一步探究。

年齡、BMI、分娩經(jīng)歷、病史、個(gè)人習(xí)慣等因素在以往的研究中往往作為原發(fā)性脫垂的危險(xiǎn)因素的被納入，而術(shù)前查體的相關(guān)指標(biāo)卻僅在關(guān)于POP復(fù)發(fā)的研究中得到探討，這是由于二者研究人群來源的不同——本研究納入對(duì)象均為原發(fā)性或繼發(fā)性脫垂患者。術(shù)前查體是用于衡量POP 患者病情嚴(yán)重程度的方式，也是預(yù)測(cè)POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的重要一環(huán)。本研究中，術(shù)前POP 分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫、較大的生殖道裂孔均與更高的復(fù)發(fā)率有關(guān)。肛提肌撕脫及生殖器裂孔反映出患者盆底功能喪失的嚴(yán)重程度，當(dāng)患者存在肛提肌撕脫、更大的生殖器裂孔時(shí)，同時(shí)術(shù)前分期更高［35］，治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也將遠(yuǎn)高于術(shù)前查體指標(biāo)更好的患者。LAU‐REN SIFF 等［36］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后即刻GH 與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，這表明對(duì)于盆底功能喪失更嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)中盡量恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)和功能，以期獲得更好的預(yù)后。

在本研究中，同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較低，這是POP 術(shù)后復(fù)發(fā)唯一的保護(hù)因素。無(wú)論術(shù)前生殖器裂孔大小、手術(shù)方式，都應(yīng)當(dāng)考慮同時(shí)進(jìn)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)［5，37］。另有研究［38］發(fā)現(xiàn)，部分患者在陰道后壁修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腸道癥狀、術(shù)后新發(fā)性功能障礙及排便功能障礙。因此對(duì)于部分患者應(yīng)當(dāng)選擇性地進(jìn)行腸道檢查，以利于醫(yī)師更好地在術(shù)后復(fù)發(fā)及新發(fā)癥狀的潛在風(fēng)險(xiǎn)之間權(quán)衡。

綜上所述，既往POP 手術(shù)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、術(shù)前POP分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫、較大的生殖道裂孔是POP 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，陰道后壁修補(bǔ)術(shù)是POP手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。但本研究仍存在一定的局限性：納入的原始研究以回顧性隊(duì)列研究為主，缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究；部分因素的相關(guān)研究數(shù)目有限，不能得到充分的討論；部分?jǐn)?shù)據(jù)為通過原始數(shù)據(jù)計(jì)算所得，未能排除混雜因素的影響；同時(shí)由于各研究之間存在較大差異，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、復(fù)發(fā)的定義等不盡相同，使結(jié)論的可靠性降低。今后需進(jìn)一步開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究。