黃 敏，杜珍芳，張紅艷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港中醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

IgA腎病是以腎小球毛細(xì)血管襻系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積為病理特征，以血尿、蛋白尿和腎功能損害為主要臨床表現(xiàn)的慢性腎小球腎炎[1]。在我國，IgA腎病發(fā)病率高，約占原發(fā)性腎小球疾病的47.5%[2]，約50%患者在患病的25～30年后會進(jìn)入終末期腎病[3]，給個人及家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此，重視IgA腎病患者的早期診斷、早期治療，可以有效延緩腎功能的惡化。西醫(yī)在IgA腎病的治療方面，往往采用ACEI、ARB、激素及免疫抑制劑，然療效不甚明確，且患者往往會因無法耐受激素不良反應(yīng)或者感染發(fā)生率高、治療費(fèi)用巨大而停藥。近年來，中醫(yī)藥在IgA腎病的治療中展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景。IgA腎病病機(jī)錯綜復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)為IgA腎病的基本病機(jī)，急性期多以邪實(shí)為重，慢性遷延期多虛實(shí)夾雜。素體虛弱，稟賦不足為IgA腎病發(fā)病的內(nèi)因，外感、勞累、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等因素可誘發(fā)急性發(fā)作，使病情進(jìn)一步加重[4]，病位主要在腎，可涉及肺、肝、脾。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及個人的臨床體會，認(rèn)為風(fēng)、濕、瘀與IgA腎病的發(fā)病關(guān)系密切，本病多在正虛的基礎(chǔ)上，由風(fēng)濕之邪誘發(fā)，病久邪伏腎絡(luò)，復(fù)因外感而誘發(fā)，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。因此，IgA腎病當(dāng)從風(fēng)、濕、瘀論治，治法以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為主。

1 先天稟賦不足、臟腑虛損是IgA腎病的發(fā)病基礎(chǔ)

IgA腎病根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“腎風(fēng)”等范疇。IgA腎病證型復(fù)雜多樣，但總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。有基于文獻(xiàn)研究的IgA腎病證候分布研究即指出[5]：IgA腎病疾病初期多以氣虛為主，涉及脾、肺、腎三臟；疾病發(fā)展至中期，多以氣虛、陰虛及氣陰兩虛為主，涉及脾、腎、肝臟；疾病晚期，多以陽虛為主，終以脾腎虛為主。免疫因素、補(bǔ)體系統(tǒng)激活及遺傳因素參與了IgA腎病的發(fā)病。近年來，全基因組關(guān)聯(lián)分析研究的開展發(fā)現(xiàn)了5個與IgA腎病發(fā)病相關(guān)聯(lián)的遺傳區(qū)段，顯示遺傳因素參與IgA腎病的發(fā)病和進(jìn)展[6]。先天稟賦異常，肺脾肝腎功能失調(diào)是IgA 腎病的發(fā)病基礎(chǔ)[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，藏先天之精，臟腑氣血陰陽之根，為生命之源，維持臟腑組織器官的正常功能。脾主運(yùn)化，為后天之本，為氣血生化之源，化生氣、血、津液充養(yǎng)腎元，兩者相互資助、促進(jìn)，維持人體的生命活動。腎為水臟，主津液代謝，脾主運(yùn)化水濕，肺為“水之上源”，三焦通調(diào)水道，對體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)作用。肺腎相互作用，加之脾對水液的運(yùn)化，保證了水液的正常輸布與排泄。若肺脾腎功能失常則致脾虛不升清、腎虛失封藏，則精微下注、精微外泄而使精微物質(zhì)蛋白質(zhì)從小便漏出，可見小便頻數(shù)、蛋白尿持續(xù)增加、低蛋白血癥等[8]；血不承津、氣不攝血而致血溢脈外，滲入膀胱，破血妄自溢發(fā)為血尿[9]；肺失宣肅，通調(diào)水道失職，脾病失于運(yùn)化，津液輸布、排泄失常，水液代謝障礙，關(guān)門不利，津液內(nèi)停，泛溢肌膚亦發(fā)為水腫?！端貑枴份d：“真氣不正，故有邪干。正氣存內(nèi)，邪不可干”。說明脾氣健旺是維持機(jī)體正常生理功能的必備條件，而脾腎功能虧虛，則五臟陰陽失調(diào)，功能失常，病邪易于侵襲人體而致病。

2 風(fēng)邪、濕熱是IgA腎病發(fā)病的誘因，加重其進(jìn)展

先天稟賦不足、臟腑虛損是IgA腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)邪、濕熱是IgA腎病發(fā)病的誘因，加重了IgA腎病的進(jìn)展?！渡斫?jīng)通考》云：“腎病必先求之于肺”?！鹅`樞·本輸篇》曰:“少陰屬腎，腎上連肺”。風(fēng)為百病之長，常挾濕、熱、毒等邪從口鼻而入，壅結(jié)咽喉，內(nèi)犯于肺，下移于腎而導(dǎo)致IgA腎病急性發(fā)作。這也符合臨床上上呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎是IgA腎病發(fā)作或病情加重的最常見誘因，IgA腎病的急性發(fā)作期與外風(fēng)有關(guān)。風(fēng)為陽邪，善動不居，具有升發(fā)、向上、向外的特點(diǎn)，故風(fēng)邪致病，以機(jī)體上部為主。肺為華蓋，蓋于五臟之上[10]，風(fēng)邪侵襲，導(dǎo)致肺氣閉塞，氣失宣暢，三焦通調(diào)失司，水液不歸正化，泛溢肌膚而發(fā)為水腫?！澳I足少陰之脈，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”。風(fēng)性開泄，風(fēng)邪自皮毛肌腠而入，借助經(jīng)絡(luò)侵犯腎絡(luò)，入于少陰則發(fā)為尿血，輕者為鏡下血尿，重者為肉眼血尿[11]。風(fēng)邪善行，腎絡(luò)氣血運(yùn)行失常，腎司封藏，精關(guān)不固，精微物質(zhì)下泄故發(fā)為蛋白尿。腰為腎之府，風(fēng)邪擾動腎絡(luò)，腎絡(luò)不寧，故發(fā)為腰痛[12]。

此外，IgA腎病患者或因外感濕邪，體內(nèi)生濕，二者相合日久化熱，或因服用激素致使機(jī)體陰陽失衡，內(nèi)生水濕，或因脾腎陽虛使用溫補(bǔ)藥物而形成濕熱證候。一項(xiàng)IgA腎病中醫(yī)證候的研究證實(shí)在IgA腎病中濕熱最為常見[12]。濕熱之邪一旦形成，則外郁肌表，內(nèi)困脾土，進(jìn)而流注下焦，壅滯腎脈，致脾腎虧損，封藏失職，從而出現(xiàn)蛋白尿、血尿[13]。濕性重濁、黏滯，濕熱之邪膠固于腎臟，難以消散，阻遏氣機(jī)，腎失封藏，導(dǎo)致疾病反復(fù)遷延、纏綿難愈。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識，風(fēng)濕、濕熱證常常預(yù)示著免疫炎癥反應(yīng)和病情的活動。風(fēng)濕擾腎證患者腎臟病理可見腎小球系膜細(xì)胞增生活躍或(及)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，足細(xì)胞肥大、脫落，足突融合，大或小細(xì)胞性新月體形成，袢壞死及間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤等活動性炎癥病變[14]。腎小球固有細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤、免疫復(fù)合物沉積、毛細(xì)血管袢壞死、新月體形成等病理改變，均可視為“濕熱”[15]。濕熱證時腎臟細(xì)胞因子和炎癥因子活躍造成了小管和間質(zhì)的急性損傷，其總分與腎小球病變度、系膜增生度、免疫沉積度、小管間質(zhì)病變度呈顯著等級相關(guān)，表明濕熱影響IgA腎病病理過程，加重腎臟損害，進(jìn)而影響IgA腎病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，體現(xiàn)風(fēng)主動、善行數(shù)變及濕性纏綿難愈的致病特點(diǎn)。

3 腎絡(luò)為病邪傳變的樞紐，腎絡(luò)瘀阻導(dǎo)致IgA腎病的發(fā)生發(fā)展

絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景承前啟后，運(yùn)用絡(luò)病理論提出了蟲蟻通絡(luò)和辛溫通絡(luò)之大法，至明清時期，葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，從而將絡(luò)病理論發(fā)展到了高峰。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”?！杜R證指南醫(yī)案》中則指出絡(luò)脈分布于體內(nèi)臟腑，按照分布區(qū)域不同分為心絡(luò)、腦絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)等。絡(luò)脈內(nèi)入臟腑，外達(dá)周身，相互溝通聯(lián)系，是一個支橫交錯、布散全身的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人兩側(cè)腎約有170～240萬個腎單位，每個腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。其中腎小體以血管結(jié)構(gòu)為主，中央是由毛細(xì)血管組成的腎小球。入球小動脈進(jìn)入腎小球后，逐層分支細(xì)化，最終形成襻狀毛細(xì)血管網(wǎng)，這與中醫(yī)學(xué)絡(luò)脈縱橫交錯的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)特點(diǎn)極為相似，在結(jié)構(gòu)功能上符合絡(luò)病學(xué)說中脈絡(luò)的概念。由于絡(luò)脈具有氣血流緩、面性彌散、津血互換、雙向流動、功能調(diào)節(jié)的氣血運(yùn)行特點(diǎn)，因此絡(luò)病多表現(xiàn)為絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等病機(jī)變化。

腎絡(luò)是氣血津液輸布和環(huán)流的通道和樞紐，絡(luò)道無阻是維持腎臟正常功能的前提，絡(luò)氣虛滯為慢性腎臟病發(fā)病之本。絡(luò)氣虧虛，則機(jī)體的抵御外邪的能力減弱，外感六淫邪氣易于侵襲人體，影響肺之轉(zhuǎn)輸、脾之健運(yùn)、腎之開闔、三焦之通調(diào)功能，致使水液不歸正化，泛溢肌膚而發(fā)為水腫，精微下泄而發(fā)為蛋白尿，腎絡(luò)受損，血溢脈外而尿血；腎絡(luò)瘀阻，精氣壅阻外溢，分清泌濁功能失常，精微隨尿液排出則發(fā)為蛋白尿?！杜R證指南醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，指出絡(luò)病雖分虛實(shí)，但以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)，亦表明了腎絡(luò)瘀阻在IgA腎病發(fā)病過程中的作用。

腎絡(luò)瘀阻不僅繼發(fā)于腎小球疾病，且反過來加重腎臟病變，形成惡性循環(huán)。腎絡(luò)瘀阻可出現(xiàn)腎臟微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)異常，病理形態(tài)上表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬，新月體形成，玻璃樣變，腎小球毛細(xì)血管襻狹窄或閉鎖，細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)沉積增多，球囊粘連，局灶或節(jié)段性小球硬化，腎間質(zhì)纖維化等[17-18]。為運(yùn)用活血通絡(luò)藥治療IgA腎病提供理論依據(jù)。

4 祛風(fēng)除濕通絡(luò)為治療大法

針對IgA腎病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，在益腎健脾補(bǔ)益正氣的基礎(chǔ)上，加祛風(fēng)除濕通絡(luò)之法，可達(dá)到補(bǔ)虛不留邪、祛邪不傷正的目的，從而標(biāo)本兼治，緩解病情。

益腎健脾扶正可根據(jù)IgA腎病的病因病機(jī)特點(diǎn)，酌情采用益氣健脾、溫腎健脾、補(bǔ)腎攝血、培土制水等治則。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》曰：“世謂補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”。脾作為后天之本，津血精液生化的源泉，腎須依賴脾的供養(yǎng)才能充盛。脾氣健旺，統(tǒng)攝有力，腎臟封藏功能正常，則精微無以下泄，從而能夠有效緩解IgA腎病患者血尿、蛋白尿及肢體水腫，減少外感的發(fā)生。常用的藥物有生黃芪、炒黨參、炒白術(shù)、炒當(dāng)歸、芡實(shí)、茯苓、白扁豆、山藥、薏苡仁等，常以四君子湯、參苓白術(shù)散為代表方劑。其中生黃芪甘溫，有補(bǔ)氣固表、利尿消腫、補(bǔ)益腎元之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)生黃芪所含的多糖類、皂苷類、氨基酸類成分可改善腎臟微循環(huán)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制免疫復(fù)合物形成、沉積，減輕腎組織免疫炎癥反應(yīng)[19]，促進(jìn)蛋白合成的作用。黨參性味甘平，入脾、腎經(jīng)，能氣血雙補(bǔ)，其所含的多糖能改善機(jī)體免疫力，減輕血管內(nèi)皮及腎臟損傷。炒白術(shù)性味甘溫，入脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)益脾胃、固表利水的作用，與黨參同用，能健脾益氣、化濕消腫，絕生濕之源。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，有補(bǔ)血活血功效，有研究證實(shí)當(dāng)歸可改善腎臟微循環(huán)、減輕腎臟損害。

祛風(fēng)除濕類藥物以藤類藥為代表性藥物?！侗静荼阕x》指出：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。因此藤類藥物既能祛風(fēng)濕，又能通腎絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究表明：藤類藥物具有抗炎、免疫抑制、抗過敏、抑制體液免疫作用，能改善微循環(huán)，促進(jìn)腎小球修復(fù)，減輕腎臟硬化及間質(zhì)纖維化，改善腎功能。常用的藥物有薏苡仁、獨(dú)活、木瓜、防己、秦艽、五加皮、清風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤、雞血藤等[11]。然風(fēng)藥辛溫偏燥，易傷陰，因此在用藥過程中可適當(dāng)添加滋陰養(yǎng)血之品，如石斛、麥冬、當(dāng)歸、五味子、黃精等。

活血通絡(luò)是治療IgA腎病蛋白尿的重要治則。運(yùn)用活血通絡(luò)之品，可使瘀化血行，血?dú)庹{(diào)和，減少蛋白尿。常用的藥物有三棱、莪術(shù)、海藻、積雪草、虎杖、川芎、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、益母草、赤芍、澤蘭、牛膝等，若頑固性蛋白尿，可選用蟲類藥如水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍、蟲等?；钛鲱愔兴幠苋芙庋軆?nèi)的瘀血，擴(kuò)張血管，降低血管阻力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而達(dá)到活血通絡(luò)的目的，且能抑制實(shí)驗(yàn)大鼠腎小球細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的積聚,下調(diào)腎內(nèi)層粘蛋白(LN)、纖連蛋白(FN)、Ⅳ型膠原(COL -Ⅳ)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(TCMP-1)的表達(dá),對腎間質(zhì)纖維化有較好的防治作用[18]?，F(xiàn)代藥理研究表明，地龍、水蛭中的主要有效成分能改善腎臟灌注、增加腎血流量、抗凝、抗血栓形成，并有免疫調(diào)節(jié)的作用[11]。全蝎提取液可通過促進(jìn)纖溶、抑制血小板聚集而抑制血栓形成，并能減少尿蛋白定量，擴(kuò)張腎毛細(xì)血管，減輕腎臟病理變化[20]。

然IgA腎病腎病證型復(fù)雜，常為本虛標(biāo)實(shí)之證，因此在治療過程中需注意兼夾證，同時亦需根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同而采用不同的治療方法。如蛋白尿多者，可重用黃芪，酌加穿山甲、土茯苓、五味子、杜仲等；蛋白尿兼熱毒表現(xiàn)者，加半枝蓮、蛇莓、白花蛇舌草等；尿血明顯者，酌加白茅根、生地榆、益母草；肉眼血尿?yàn)橹髡撸隅攴?；鏡下血尿?yàn)橹髡?，酌加?cè)柏葉、蒲黃炭等；咽喉腫痛明顯者，加僵蠶、 蟬蛻、薄荷、大青葉；外感風(fēng)熱者，酌加防風(fēng)、升麻、金銀花、連翹、牛蒡子等。

綜上，臨床上正確認(rèn)識IgA腎病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，是辨證論治的重要前提。在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)之上，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹嗅t(yī)辨證施治，做好日常的飲食調(diào)護(hù)，保持良好的心態(tài)，能夠有效防止和延緩IgA腎病的進(jìn)展。