鄒 敏，王鈺瑩，齊夢(mèng)欣，胡國恒，2

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

胡國恒教授，湖南省名中醫(yī)，已從事臨床工作30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)內(nèi)科常見疾病及疑難雜癥均有其獨(dú)特見解和診療方法[1]。在長期的臨床診療過程中，小兒抽動(dòng)癥患者就診量亦不占少數(shù)，胡教授將自身扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，在小兒抽動(dòng)癥治療方面逐漸探索出個(gè)人特色，并驗(yàn)之有效。

小兒抽動(dòng)癥，又可稱為“抽動(dòng)障礙、短暫抽動(dòng)障礙”，臨床癥狀可見全身一個(gè)或多個(gè)部位反復(fù)的、無節(jié)律的、快速的、不自主的、突發(fā)的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，如眨眼、皺眉、聳鼻、點(diǎn)頭、噘嘴、吞咽等[2]，可同時(shí)伴有注意力不集中、多動(dòng)或其他障礙等，常于兒童或青少年時(shí)期發(fā)病，甚者可終身相隨，屬于一種慢性精神障礙性疾病。好發(fā)年齡為5～10歲[3]，男孩多于女孩，男女比例(3～5)∶1。中醫(yī)學(xué)中無此名稱，按癥狀可歸納到“痙病”“筋惕肉瞤”“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”等疾病中，是臨床上常見的與肝膽脾腎等臟腑功能失調(diào)相關(guān)的兒科疾病。

1 博古通今

1.1 醫(yī)書古籍記載 中醫(yī)學(xué)中雖無“小兒抽動(dòng)癥”，然通過對(duì)古代文獻(xiàn)的研究與追溯，對(duì)其癥狀描述卻有類似的記載。如《內(nèi)經(jīng)》：“諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕”，《金匱要略》詳細(xì)敘述了痙病就是以項(xiàng)背強(qiáng)急、四肢抽搐，甚至角弓反張為主癥的病證,根據(jù)致病因素及癥狀的不同痙病可再分為剛痙和柔痙。剛痙為風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致，病型屬實(shí)；柔痙由津血虛少所致,病性屬虛[4]。再如《萬氏家藏育嬰秘訣》描述肝風(fēng)候表現(xiàn)“木生風(fēng)，故主風(fēng)……又肝主筋，肝病則筋急，為搐搦牽引，為項(xiàng)強(qiáng)”；《證治準(zhǔn)繩》:“水生肝木……兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)腹動(dòng)不已，名曰慢驚風(fēng)?！边@些都形象地描述了與抽動(dòng)癥相似的病癥[5]。不論什么部位抽動(dòng)，中醫(yī)都稱之為“風(fēng)”，風(fēng)又有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之分。風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，因而其具有流竄急速、變化多端、致病部位不定等特性。因肝為“風(fēng)木之藏”，《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“風(fēng)勝則動(dòng)”；《小兒藥證直訣》指出:“凡病或新或久……目屬肝,風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也?！敝赋觥澳窟B劄”的病機(jī)責(zé)之于肝風(fēng)，由此歷代醫(yī)家常以平肝息風(fēng)為法。如《金匱要略》所列治內(nèi)風(fēng)之方劑——風(fēng)引湯，此方用于熱極生風(fēng)，臨床效果多良好。該方方后云：“治少小驚癇瘛瘲?！盵6]古今眾多醫(yī)家認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是導(dǎo)致小兒抽動(dòng)的主要病機(jī)，而脾虛痰濁在發(fā)病中的作用不可忽略。如《小兒藥證直訣》中云：“脾主困，虛則吐瀉生風(fēng)”[7]。在小兒抽動(dòng)癥的發(fā)生過程中，可因脾虛而運(yùn)化失常，則痰濕內(nèi)生，木旺而土衰，五行相生相克的動(dòng)態(tài)平衡被打破，木旺生風(fēng)，風(fēng)痰互結(jié)，阻塞氣道，亦是抽動(dòng)癥的主要發(fā)病機(jī)制。因此，臨床用藥方面應(yīng)當(dāng)顧護(hù)脾胃、健脾，進(jìn)而增加小兒的抵抗力[8-9]。

1.2 中醫(yī)各家論述 戎萍、潘丹萍等[10-11]通過臨床病例觀察及總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出臨床中小兒抽動(dòng)癥常見證型為痰瘀互結(jié)證、脾虛痰聚證、肝亢風(fēng)動(dòng)、血虛生風(fēng)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰火擾神證、氣郁化火證?，F(xiàn)代中醫(yī)各家中將其發(fā)病歸結(jié)于痰瘀互結(jié)者多，如宣桂琪教授認(rèn)為，小兒脾胃運(yùn)化功能尚未發(fā)育完全，且小兒常飲食不知自節(jié)，因而常因過食損傷脾胃，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，痰濕內(nèi)伏阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，終致痰瘀互結(jié)，蒙蔽心神，引而則發(fā)，發(fā)則見肢體抽動(dòng)、異聲、胸悶等癥狀[12]?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》示：“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”，王素梅教授指出痰瘀致病，與五臟六腑均相關(guān)，無任一臟腑可排除在外，提出應(yīng)當(dāng)調(diào)理臟腑，補(bǔ)脾益氣，一則可健脾助運(yùn)濕化，截?cái)嗌抵矗欢t可助心行血，使瘀血自除[13]。還有學(xué)者認(rèn)為因小兒抽動(dòng)癥為慢性長期疾病，病情復(fù)雜，纏綿難愈，中醫(yī)基礎(chǔ)理論云“久病多瘀，怪病多痰”，且小兒脾常不足，脾運(yùn)失健，痰濁易生，阻滯氣血運(yùn)行，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)。痰瘀阻礙氣機(jī)，氣機(jī)逆亂，與風(fēng)氣相搏結(jié)，痰瘀隨其升降，無處不到，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，日久痰瘀阻滯絡(luò)脈，頑疾怪病叢生，致使抽動(dòng)癥更加纏綿難治[14]。除此之外，張鵬等[15]通過臨床36例小兒抽動(dòng)癥療效觀察得出結(jié)論，小兒抽動(dòng)癥的發(fā)病與風(fēng)痰阻絡(luò)關(guān)系密切，主張從“風(fēng)”“痰”入手，采用滌痰熄風(fēng)法治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，方用玉真散加減。胡天成教授認(rèn)為小兒抽動(dòng)癥的發(fā)病與肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)密不可分。肝乃藏血之臟，體陰用陽，若肝血不足，血虛生風(fēng)而致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或血不養(yǎng)筋，筋脈拘急，均可引起抽搐發(fā)作[16]。

1.3 醫(yī)學(xué)現(xiàn)代研究 第1例關(guān)于小兒抽動(dòng)癥的報(bào)告是1825年由一位名為雷特斯的法國醫(yī)生撰寫的，由此這一疾病逐漸被引起重視，并從此展開了對(duì)其致病原因及發(fā)病機(jī)理的探究。經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn)，該病是多種因素相互作用的結(jié)果，如遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素，致病原因復(fù)雜多樣，至今仍無明確定論。有學(xué)者提出本病與神經(jīng)介質(zhì)失調(diào)關(guān)系密切；也有人認(rèn)為該病由基底神經(jīng)節(jié)的功能障礙所致，基底神經(jīng)節(jié)病變致多巴胺分泌異常，多巴胺為一種可調(diào)節(jié)人體運(yùn)動(dòng)功能的遞質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，有人指出腦內(nèi)兒茶酚胺的更新率加速可能與多發(fā)性抽動(dòng)相關(guān)；也有人認(rèn)為與家庭遺傳史有關(guān)。目前關(guān)于這一疾病的說法眾說紛紜，世界醫(yī)療界對(duì)此病認(rèn)識(shí)完全統(tǒng)一,目前比較認(rèn)可的機(jī)制為中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，極可能為紋狀體多巴胺活動(dòng)過度或突觸后多巴胺受體超敏感所致[17]。臨床體格檢查常無陽性體征出現(xiàn)，腦電圖檢查可表現(xiàn)為正常或可表現(xiàn)出輕度異常，因此又將此病稱為“腦功能輕微障礙癥”,常簡(jiǎn)稱“TS征”。

西醫(yī)治療方面目前暫無特效藥物，多予以鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥處理(如：氟呱啶醇、安坦、泰必利)，但治療效果局限，且由于需要長期服用，會(huì)出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中和錐體外系病變?nèi)缯痤?、?qiáng)直等不良反應(yīng)[18]，若患者不慎服用過量，還可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，如伸舌、張口困難、歪頸等。不良反應(yīng)多種多樣，因人而異。由于本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，病情復(fù)雜多樣，常纏綿難愈,因而可嚴(yán)重影響患兒的身心健康[19]。

2 經(jīng)驗(yàn)用方

胡教授將“臟腑嬌嫩、形氣未充”“稚陰稚陽”“純陽之體”的小兒生理特點(diǎn)與肝藏血體陰而用陽的五臟學(xué)說結(jié)合起來，認(rèn)為小兒“肝常有余，脾腎常虧虛不足”，因而指出本病的發(fā)病主要為肝脾腎功能失調(diào)所致。肝主疏泄，藏血， 主筋。肝經(jīng)循喉嚨、入頏顙；脾主運(yùn)化；腎藏精，主水，腎水涵木。若情志郁結(jié)于內(nèi)，日久郁而化火，熱極生風(fēng)，則肝風(fēng)內(nèi)擾；若小兒先天稟賦不足，腎陰虧虛，腎水不涵肝木，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，則血虛生風(fēng)；若肝失疏泄，肝火亢盛，橫逆犯脾胃，肝強(qiáng)脾弱，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，百病多由痰作祟；綜上，肝脾腎臟腑功能失調(diào)，則可出現(xiàn)噘嘴，擠眉弄眼，頭部、頸部扭曲，怪叫，不自主扭肩、聳肩，四肢抽搐，手足徐徐顫動(dòng),肌肉抽動(dòng)無常，口撮，口唇蠕動(dòng)等癥。由此胡教授認(rèn)為，臨床診療過程中除了以“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽”為主要治則，根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，還應(yīng)當(dāng)“治風(fēng)與治血”同行，臨癥常以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與涼血地黃湯合方而加減，具體方藥組成為醋龜板、麥芽、白芍、天冬、玄參、甘草、當(dāng)歸、生地、煅牡蠣、煅龍骨、代赭石、牛膝、川芎等。若同時(shí)兼有全身痙攣抽搐，則常加入全蝎、葛根，熄風(fēng)解痙，舒經(jīng)活絡(luò)。若以血虛為主，熱象不顯，則把生地黃改為熟地黃，因生地黃偏清熱養(yǎng)陰之效，熟地黃補(bǔ)益力強(qiáng)，臨床多隨癥靈活變通而適當(dāng)加減，不拘于一格。

3 病案舉隅

姚某，男，12歲，2020年4月1日就診。家屬訴患兒近5年來頭部抽動(dòng)，呈陣發(fā)性，不能自控，無明顯誘發(fā)因素，情緒激動(dòng)時(shí)癥狀明顯，頸項(xiàng)部僵硬，伴不自主頻繁眨眼，常擠眉弄眼，平素患兒常注意力無法集中，性格易急躁發(fā)怒，食納尚可，夜寐欠佳，夜間多夢(mèng)易驚醒，白天常疲勞乏力，小便可，大便常秘結(jié)。查：舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。無其他既往病史。診斷為小兒抽動(dòng)癥，肝陽上亢證。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，涼血滋陰，方予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合涼血地黃湯加減：白芍、青蒿、天冬、醋龜板、麥芽、玄參、水牛角、當(dāng)歸各15 g,煅龍骨、煅牡蠣、代赭石、葛根各20 g，牛膝、赤芍、甘草各10 g,14劑。

2020年4月28日二診：服藥后患兒頭部抽動(dòng)頻率減少，現(xiàn)偶有抽動(dòng)，不自主眨眼減少，頸部稍感僵硬，仍易疲勞，睡時(shí)磨牙，睡眠質(zhì)量較前稍有改善，納可，二便調(diào)。查：舌淡，苔黃膩，脈細(xì)。上方加法半夏5 g，陳皮10 g，黨參15 g，青龍齒20 g。14劑，煎服方式同前。

2020年5月20日三診：患兒癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯頭部抽動(dòng)癥狀，納寐可，二便調(diào)。查：舌淡紅，苔薄稍黃，脈細(xì)。予以二診處方再服7劑。

按：小兒抽動(dòng)癥，臨床常見癥狀多為噘嘴，擠眉弄眼，頭部、頸部扭曲，不自主扭肩、聳肩，四肢抽搐，手足徐徐顫動(dòng),肌肉抽動(dòng)無常，口撮，口唇蠕動(dòng)等一部位或多部位動(dòng)作行為異常，同時(shí)可伴其他障礙。本案患兒初診時(shí)以頭部抽動(dòng)，頻繁眨眼為主癥，同時(shí)伴有情緒易急躁，夜間多夢(mèng)驚醒，身體易疲乏，舌苔黃膩，脈細(xì)弦，為肝陽上亢，陰虛火旺，肝熱動(dòng)風(fēng)之癥，且患兒病程日久，古人云久病必虛，故本質(zhì)上而言屬本虛標(biāo)實(shí)。方以牛膝為君藥，取其引血下行，補(bǔ)益肝腎之效。代赭石沉降，鎮(zhèn)肝降逆；龍骨、牡蠣、龜板共為臣藥，鎮(zhèn)肝息風(fēng)，益陰潛陽。白芍不僅益陰，并具柔肝解痙作用，同時(shí)配合使用葛根，通經(jīng)活絡(luò)，則經(jīng)脈攣急得此可以消除。玄參與天冬同用，取其壯水涵木之功，滋陰清熱；麥芽為佐藥，清泄肝熱，疏理肝氣，順調(diào)肝性。甘草為調(diào)和諸藥之用[20]。當(dāng)歸、赤芍合用，補(bǔ)血、活血、涼血齊下，治血與治風(fēng)同行，血行風(fēng)自滅，青蒿、水牛角清熱定驚，諸藥合用共奏鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，涼血滋陰之功。二診時(shí)藥方加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾，燥濕化痰之效用。三診時(shí)患兒癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，無明顯抽動(dòng)發(fā)作，故予以原方不動(dòng)。

4 小 結(jié)

小兒抽動(dòng)癥是兒童抽動(dòng)障礙中較為多見的一種，是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種精神障礙性疾病。胡國恒教授認(rèn)為小兒“肝常有余，脾腎常虧虛不足”，故提出本病的發(fā)病主要為肝脾腎功能失調(diào)所致，屬本虛標(biāo)實(shí)。從而提出在治療小兒抽動(dòng)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)以“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽”為主要治則，同時(shí)遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，提出“治風(fēng)與治血”同行。胡教授還強(qiáng)調(diào)除湯藥治療，調(diào)暢情志，關(guān)注患兒及患兒家屬精神情緒狀態(tài)亦十分重要。