王桂彬，姜曉晨，劉福棟，龐 博，花寶金

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京100053)

“干嘔”乃有聲無物之證，或僅嘔少量清水痰涎[1]，亦或患者自覺胃中氣逆上沖之感。準(zhǔn)確把握病機(jī)實(shí)質(zhì)是辨治的關(guān)鍵。臨床中“干嘔”在可作為多種疾病的主證或兼證，出現(xiàn)在各個(gè)病程階段[2]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]教材將“嘔”與“吐”合論，將其病機(jī)歸納為胃失和降，胃氣上逆，主張從胃論治，以和胃降逆為主。《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注》指出“胸中者，陽氣之本。衛(wèi)陽為風(fēng)邪所干，不能敷布，則氣上逆而為干嘔矣”，言明胸中陽氣受擾而作干嘔之病機(jī)。諸陽受氣于胸中，為心肺所居，清陽之位，最忌邪氣。外邪、痰濁、郁熱、水飲上擾，干犯胸陽，氣機(jī)受阻，失于斡旋而作干嘔。故干嘔一證，氣逆于中而亂于上，總不離乎胃虛氣逆、干犯胸陽這一病機(jī)實(shí)質(zhì)。

關(guān)于“嘔”證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有相關(guān)論述。如《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”《素問·至真要大論篇》:“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛，目赤欲吐,嘔酸善饑,耳痛溺赤?！薄端貑枴へ收撈?“手太陰厥逆,虛滿而咳,善嘔沫，治主病者。”又云:“少陰厥逆,虛滿嘔變,下泄清,治主病者?！薄端貑枴ちo(jì)大論篇》云:“少陽所至為喉痹,耳鳴嘔涌?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈，是主肝所生病者,胸滿嘔逆?！本赋鰢I(吐)之證可見于不同病證過程中?！吨T病源候論·嘔噦諸侯》云：“干嘔者，胃氣逆故也”，又提出傷寒干嘔、時(shí)氣干嘔皆“熱氣在于脾胃”，均指出嘔證之原，傷在脾胃，病有虛實(shí)之分；而《針灸甲乙經(jīng)·邪在肺五臟六腑受病發(fā)咳逆上氣》云：“咳，干嘔，滿，俠白主之”。成無己《注解傷寒論》對(duì)干嘔一證提出更臻完備的認(rèn)識(shí)，如桂枝湯證之“鼻鳴干嘔”為“風(fēng)擁氣逆”所致，小青龍湯證之“干嘔發(fā)熱而咳”乃“水寒相摶，肺寒氣逆”而發(fā)，四逆湯證之干嘔因“少陰之脈，從肺出，絡(luò)心注胸中……陽受氣于胸中，邪既留于胸中，則陽氣不得宣發(fā)于外”所致，且特與癥狀相類似的“胸中實(shí)”相辨析。以上均體現(xiàn)先賢對(duì)于“干嘔”的認(rèn)識(shí)，均存在邪擾于胸，氣機(jī)逆亂的病機(jī)?！秱摗访鞔_提出“干嘔”一證，對(duì)其相關(guān)病證更加詳細(xì)，制方遣藥更加完備，涵蓋了一系列“干嘔”之證的辨治方法?，F(xiàn)以《傷寒論》中“干嘔”為釋義眼目，從方證及病機(jī)學(xué)角度就相關(guān)經(jīng)方的“干嘔”諸證的不同特點(diǎn)，深入探討仲景對(duì)本證的辨治用藥規(guī)律。

《傷寒論》“干嘔”之證凡九見，分別為桂枝湯證、小青龍湯證、小柴胡湯證、甘草瀉心湯證、十棗湯證、吳茱萸湯證、白通加豬膽汁湯證、四逆湯證、通脈四逆湯證。茲按其發(fā)病病因、病位、病勢(shì)、病性以及用藥思路整理論述如下。

1 營衛(wèi)不和，肺胃氣逆

太陽中風(fēng)，營衛(wèi)不和，肺氣不利，胃氣上逆，而現(xiàn)鼻鳴干嘔之桂枝湯證，如《傷寒論》第12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！惫鹬氨区Q干嘔”恰合營衛(wèi)失調(diào)，肺胃氣逆之病機(jī)。衛(wèi)氣內(nèi)通于肺胃，邪擾衛(wèi)氣于外，影響內(nèi)在肺胃氣機(jī)之通降。鼻鳴干嘔亦可視為機(jī)體鼓動(dòng)正氣，以驅(qū)邪外出之勢(shì)。是故桂枝湯之嘔，乃外傷營衛(wèi)，內(nèi)傷脾胃，風(fēng)擾胸陽所致，重在以桂枝利水、下氣，配生姜散寒止嘔。

2 水飲為患，濁邪上犯

2.1 寒飲內(nèi)停 此為表證不解而引起的水氣病變，出現(xiàn)“干嘔發(fā)熱而咳”的小青龍湯證。如《傷寒論》第43條“傷寒,表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。”結(jié)合第41條，均提及“心下有水氣”這一病理基礎(chǔ)的存在，足以表明小青龍湯所見嘔、咳、喘、渴、小便不利等證，都是水氣內(nèi)停之變。肺失宣降，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，寒飲內(nèi)停，犯于胃腸，則可見干嘔、噎、下利、口渴，“服湯已渴者，此寒去欲解也”，是水氣以消，胃中寒飲已去之故[4]。再者，《金匱要略》婦人雜病篇：“婦人吐涎沫……當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之?！蓖孪涯嗍瞧⑽柑摵?，寒飲內(nèi)停，津液輸布不能所致。小青龍湯病機(jī)為心下水氣(飲)，上逆阻遏胸陽。故方中以麻、桂辛散邪氣，發(fā)汗解表，通調(diào)營衛(wèi)，降逆利水，降氣行津。干姜溫化，且有降逆氣之功，使脾能輸津，肺能布津。半夏通降胃氣，五味子斂肺金降逆下氣。水飲得以溫散而邪除，肺胃之氣得以和降而嘔咳自止。小青龍湯“干嘔”一證，在于滌蕩水飲以除邪，和降胃氣以扶正。

2.2 飲踞胸脅 水飲結(jié)聚于胸脅，影響胃氣通降，而現(xiàn)“引脅下痛，干嘔短氣”的十棗湯證。第152條“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之?！贝藶樗赜兴嬛敖Y(jié)聚于胸中，為外邪所激，飲邪犯胃，影響胃氣升降，而現(xiàn)“下利嘔逆”之證。脅下水飲，攻沖心下，故當(dāng)務(wù)之急應(yīng)攻除水飲，以甘遂、大戟、芫花逐飲降逆，實(shí)邪去則胃氣得以通降。仲景以大棗命名，特言取肥者十枚，溫服，糜粥自養(yǎng)，雖著眼于攻邪，但也只是暫行將軍之法，祛邪不忘扶正，中病仍要扶胃氣[5-6]。

2.3 胃寒濁泛 肝氣挾胃寒濁(飲)氣上逆，而現(xiàn)嘔而胸滿、吐涎沫的吳茱萸湯證?！秱摗返?78條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！钡?43條又有“食谷欲嘔，屬陽明也”之論，吳茱萸湯之“食谷欲嘔”是指進(jìn)食之后病人自覺胃中泛泛作嘔，欲吐不吐，病變?cè)谖?，屬陽明。這與桂枝湯之“鼻鳴干嘔”、小柴胡湯之“心煩喜嘔”不同。桂枝湯之嘔逆，由外邪襲表，肺胃氣逆所致，癥勢(shì)較急；小柴胡湯之喜嘔，乃膽有郁熱犯胃，有嘔后覺舒之感。且兩者之嘔與進(jìn)食并無明顯的關(guān)系，乃邪擾胃氣所致。再者，吳茱萸湯之“干嘔”與“食入即吐”的大黃甘草湯之熱嘔亦不同，多表現(xiàn)為朝食暮吐之虛寒胃反病變。吳茱萸湯乃胃中虛寒生濁，痰飲濁氣壅塞中焦，亦可見脘腹痞悶不舒、煩躁難忍之象[7]。寒濁充斥于中，虛寒上逆，升降失常，可作嘔利。故方以吳茱萸溫中降逆，生姜止嘔，溫中降濁則嘔證得除。

3 樞機(jī)不利，膽胃失和

少陽膽胃不和，以“嘔而發(fā)熱”為典型癥狀的小柴胡湯證，如《傷寒論》第266條“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！钡?49條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具?！标P(guān)于小柴胡湯之“嘔”，乃樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，半里之邪，迫近于胃，胃土受木邪戕伐所致，包括正虛與邪實(shí)兩個(gè)方面。言其正虛者，實(shí)為胃氣虛弱。一為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，此已表明太少傳變是在正氣虛弱、氣血虧虛的前提下，邪氣趁虛侵襲，邪正相搏而致。中焦主腐化水谷而生榮衛(wèi)，血弱氣盡根源于中氣虛弱；一為“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身及然汗出而解”(第230條)“必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。雖少陽之邪可從汗出而解，但均是胃氣因和作用的結(jié)果。蒸蒸而振，亦是胃氣復(fù)原，發(fā)動(dòng)正氣抗邪外出的結(jié)果；再者，與麻黃湯(甘草一兩)、桂枝湯(甘草二兩)相比，小柴胡湯甘草用至四兩，且配大棗與人參以扶助胃氣。足以看出，從太陽傳少陽，邪進(jìn)一分，胃氣即削弱一分。故歷代醫(yī)家均將“心煩喜嘔”一證作為少陽四大主癥之一[8-9]。另邪踞少陽，三焦津氣流通受阻而濕郁。濕邪困阻于中，升降失司，可見小便不利、悸、咳、嘔等津氣病變。小柴胡湯作為和劑祖方，實(shí)則涵蓋“和順中焦胃氣”之義于中。由于小柴胡湯證有正氣不足與邪氣侵襲病理同時(shí)存在，治宜扶正祛邪，故柴胡、黃芩、半夏、生姜以祛邪，人參、甘草、大棗和胃氣以扶正；有膽熱內(nèi)郁與濕邪內(nèi)困病理同時(shí)存在，法當(dāng)寒溫并用，故柴胡、黃芩解氣郁所化之熱，生姜、半夏辛溫以除津凝之濕；胃氣失和，則清陽不升與濁陰不降病理同時(shí)存在，理應(yīng)升降并調(diào)，故用柴胡舒展清陽，生姜、半夏降濁陰之時(shí)和降胃氣[10]。如此邪祛正安，氣暢濕散，升降復(fù)常，則“干嘔”之證除矣。

4 中焦痞滯，胃虛氣逆

心下痞，胃氣呆滯，胃虛氣逆，而現(xiàn)痞滿干嘔的甘草瀉心湯證[11-12]。如《傷寒論》第158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！北碜C未除，醫(yī)不解表，反用下法致使三焦津氣內(nèi)陷于胃腸，故見嘔、痞、利諸證。半夏瀉心湯以心下痞硬、嘔而腸鳴為主證，與之相比，甘草瀉心湯“下利日數(shù)十行”，中氣必虛。且干嘔程度亦較半夏瀉心湯重，以致煩躁不安，此為“胃中虛，客氣上逆”使然，即胃虛氣逆。故倍加以甘草一兩和中除邪，配大棗緩急以除胃腸痙攣，干姜溫運(yùn)中陽，化其濕濁，半夏降逆和胃氣，芩連亦能逐水氣，使胃氣運(yùn)而濕邪去，升降調(diào)而胃腸安。

5 腎陽虧虛，陰寒內(nèi)盛

少陰陽虛，陰寒內(nèi)盛，火不暖土，中氣衰敗，甚則寒熱格拒的四逆輩，如《傷寒論》第315條“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之?！?17條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤?；蚋雇?，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。”第324條“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)。不可下也。當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也。當(dāng)溫之，宜四逆湯?！鄙訇幉≈淄?，下元火衰，陰寒凝滯，治宜溫通，姜附回陽，蔥白通陽，則陽氣回達(dá)，利止而脈出。白通加豬膽汁湯乃陰盛格陽之證，服白通湯后，姜附為陰寒所拒，不得下達(dá)，反增上熱，而出現(xiàn)煩嘔并作之證。故以人尿、膽汁破其格拒之勢(shì)，再以姜附溫化、降逆，使得陽氣徐回而嘔逆自止[13]。通脈四逆湯之“干嘔”出現(xiàn)在或然證中，亦為陰寒內(nèi)盛，真陽失守，寒盛格陽，因其或然于腹痛之后，病勢(shì)由脾而胃，由中而上，以(干)姜附溫化、降逆，寒氣上凌于胃，故加生姜散寒和胃止嘔。四逆湯之干嘔，是由于膈上寒飲所致，此為陽虛水飲不化，凝聚于下，時(shí)犯于上。治宜溫化水飲、降逆下氣以回陽。故配以姜附仍寓溫化、降逆之義。

細(xì)究諸方藥物，除十棗湯外，均使用了姜，或生姜，或干姜。此為病機(jī)要中之妙藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“干姜，主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利?！备山旧砟軠刂?，也能治胸滿，能治逆，亦能去濕?！睹t(yī)別錄》：“生姜，味辛，微溫。主治傷寒頭痛、鼻塞、咳逆上氣，止嘔吐。”生姜功在祛寒發(fā)汗止嘔吐，生姜瀉心湯用之，可祛寒；小柴胡湯、小半夏湯用之，可止嘔[14]?？梢娊裕m有辛散之力，亦均有溫、降之功，如小柴胡湯、四逆湯、真武湯、厚樸麻黃湯、小青龍湯之咳者，皆用干姜，以其上沖而降逆也。如此寒飲可消，逆氣得降。故姜之用，是為證情而設(shè)，亦是為病機(jī)而設(shè)。

綜上所述，《傷寒論》所述“干嘔”一證，可見于桂枝湯、小青龍湯、小柴胡湯、甘草瀉心湯、吳茱萸湯、十棗湯以及四逆輩方中，病機(jī)實(shí)質(zhì)總歸正虛氣逆[15-16]。病因有或傷于風(fēng)、或傷于飲、或氣痞、或郁熱、或中寒、或寒飲之別[17-18]；病位有在胃、在胸、在心下、在脅下、在膈上之異；治法以溫(寒飲)、降(逆氣)為要，溫法之中又有溫上、溫中、溫下之別，降法亦有降氣、利水之別，配伍之法或麻桂宣散，或芩連清逐，或生姜和胃止嘔[19]。從黃元御圓運(yùn)動(dòng)理論來看[20]，中焦為軸，四維如輪，軸運(yùn)則輪行，輪運(yùn)則軸靈。中軸不運(yùn)，可作痞，發(fā)為瀉心湯諸證。四維之病，影響中軸致嘔的，主要是在肝、肺、腎，又有虛實(shí)之辨。在肝(胃)有桂枝湯證、吳茱萸湯證，在膽(胃)有小柴胡湯證，在肺(胃)有小青龍湯證，在腎(脾)有四逆輩諸方，以及在胸脅踞留的十棗湯證。以上諸方均是虛實(shí)夾雜之證，并非單純實(shí)證。然虛之處，在于中焦，在于胃氣，胃氣降則和，故降逆之法乃干嘔通用之法；以上諸方均寓溫法于中，可化寒飲，可通郁氣，可回真陽，可扶助胃氣，生津液,故溫法乃干嘔變通之法?？v觀古今，醫(yī)貴通變，遵法度而不囿于法度，學(xué)者應(yīng)勤于詳辨多思，追根求源，得古人之精意而不執(zhí)成方。故立法遣方用藥，不可先入為主，切忌主觀片面，應(yīng)注重把握中醫(yī)整體觀、辨證觀，強(qiáng)化辨證論治特色，建立病脈證治中醫(yī)臨床思維。