高 艷，孔曉梅

0 引言

過敏性哮喘(Allergic asthma)和變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)均屬于呼吸道變應(yīng)性疾病，發(fā)病密切相關(guān)，被稱為“同一氣道，同一疾病”。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)變應(yīng)性疾病提出了“避免與過敏原接觸、綜合藥物治療、脫敏治療以及保健教育”的綜合治療方案。變應(yīng)原特異性免疫治療(Allergen-specific immunotherapy，AIT)又稱脫敏療法，即將變應(yīng)原提取物與患者反復(fù)接觸，劑量逐步增加，達(dá)到維持量后持續(xù)足夠療程，從而提高患者對(duì)變應(yīng)原的耐受性，當(dāng)再次接觸此種變應(yīng)原時(shí)癥狀明顯減輕，或不再產(chǎn)生臨床癥狀。AIT是唯一的病因治療，可以誘導(dǎo)長期持久的過敏原耐受，并防止進(jìn)一步過敏原致敏[1]，目前臨床常用的變應(yīng)原免疫療法有皮下免疫治療(Subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫治療(Sublingual immunotherapy，SLIT)。本文對(duì)SLIT的作用機(jī)制、治療時(shí)間和臨床療效、安全性、依從性、免疫佐劑、標(biāo)準(zhǔn)化制劑進(jìn)行綜述。

1 SLIT的作用機(jī)制

1.1 樹突狀細(xì)胞(Dendritic cells，DCs)與SLIT DCs為始動(dòng)氣道變態(tài)反應(yīng)所必需，舌下黏膜富含DCs。變應(yīng)原提取物舌下給藥時(shí)，主要被黏膜的DCs攝取，DCs是目前所知的功能最強(qiáng)的一類抗原提呈細(xì)胞(Antigen-presenting cell，APC)。Nagai等[2]在一項(xiàng)小鼠研究中表明，舌下給藥的過敏原通過舌下導(dǎo)管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移到導(dǎo)管的抗原提呈細(xì)胞中，表明導(dǎo)管抗原提呈細(xì)胞可能是SLIT的重要靶細(xì)胞。SLIT后，口腔黏膜豐富的DCs攝取變應(yīng)原，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，同時(shí)增強(qiáng)AR患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T cells，Treg)的反應(yīng)[3]，包括INF-γ、IL-10、TGF-β以及IgG4的增加，同時(shí)伴有IL-4和IL-5的減少。郭永井等[4]對(duì)兒童過敏性哮喘進(jìn)行SLIT聯(lián)合常規(guī)藥物治療，加用SLIT后血清IL-4、IFN-γ 水平明顯改善。楊?yuàn)檴櫟萚5]關(guān)于螨過敏兒童咳嗽變異性哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，SLIT聯(lián)合治療后，血清 IL-4、TGF-β 和INF-γ 顯著下降。

1.2 調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(Regulatory B cells，Breg)與SLIT Breg一方面可以產(chǎn)生IL-10和TGF-β，促進(jìn)IgG4的合成，從而抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的活性；另一方面可直接或通過促進(jìn)Treg的生成，抑制Th2介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[6]。

1.3 Treg與SLIT Treg主要分為CD4+和CD25+自然調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(nTreg)、分泌IL-10的Treg(Tr1)和分泌TGF-β的Treg(Th3)，具有明顯的免疫抑制作用，在免疫耐受和免疫穩(wěn)態(tài)中起重要作用。其中CD4+CD25+Treg源于胸腺，發(fā)揮抑制性免疫調(diào)節(jié)作用，高表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子Foxp3。Foxp3不僅是CD4+CD25+Treg特異性標(biāo)志分子，還是CD4+CD25+Treg功能的關(guān)鍵基因。日本一項(xiàng)臨床研究顯示，SLIT治療4年或5年后，F(xiàn)oxp3+Treg細(xì)胞、Tr1細(xì)胞和Breg細(xì)胞的數(shù)量以及過敏原特異性IgG4的水平顯著增加，且Breg細(xì)胞的數(shù)量和IgG4水平與Foxp3+Treg細(xì)胞的數(shù)量相關(guān)[7]。說明SLIT誘導(dǎo)Foxp3+Treg細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生IgG4的Breg細(xì)胞的增加對(duì)于通過誘導(dǎo)Foxp3+Treg細(xì)胞建立耐受性微環(huán)境非常重要。但SLIT誘導(dǎo)Foxp3+Treg細(xì)胞的機(jī)制目前尚不明確。

1.4 輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17)與SLIT Th17主要分泌白細(xì)胞介素17 (Interleukin 17，IL-17)，Th17細(xì)胞及IL-17A 在慢性氣道炎癥疾病中起重要的免疫調(diào)控作用[8]。陳燕玲等[9]對(duì)支氣管哮喘伴變應(yīng)性鼻炎患兒進(jìn)行SLIT治療，結(jié)果顯示，SLIT治療后，IFN-γ水平增加、IL-4 及 IL-17 水平降低。蔡智聰[10]的研究結(jié)論與此一致，提示IFN-γ、IL-4、IL-17 參與了SLIT誘導(dǎo)的免疫耐受。韓鋒等[11]進(jìn)行的一項(xiàng) SLIT對(duì)塵螨過敏誘發(fā)咳嗽變異性哮喘患兒療效的研究顯示，SLIT可顯著降低Th17 細(xì)胞比例，提高 Treg 細(xì)胞比例，且 IL-17 水平降低，IL-10 水平升高。

1.5 濾泡輔助性T細(xì)胞(Follicular helper T cell，Tfh)、濾泡調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Follicular regulatory T cell，Tfr)與SLIT 近年，研究者發(fā)現(xiàn)了Tfh和Tfr在變應(yīng)性疾病中的作用。Tfh定位于B細(xì)胞濾泡中，并依賴轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子B細(xì)胞淋巴瘤6(Bcl-6)進(jìn)行分化，在啟動(dòng)和支持生發(fā)中心(Germinal center，GC)反應(yīng)，以使B細(xì)胞在產(chǎn)生高親和力抗體和形成體液記憶方面發(fā)揮中心作用[12]。劉志奇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AR實(shí)驗(yàn)組小鼠外周血中Tfh細(xì)胞的比例和血清中鼠卵清蛋白特異性IgE(OVA-sIgE)明顯升高，且OVA-sIgE和CD4+CXCR5+細(xì)胞的升高呈一致性，表明 OVA-sIgE的增加可能是Tfh的輔助。Tfh參與了小鼠AR的免疫過程，引起過敏反應(yīng)，仍需要進(jìn)一步研究舌下脫敏過程中Tfh參與情況。Tfr在調(diào)節(jié)過敏性疾病的IgE產(chǎn)生方面研究較少。Yao等[14]分析了過敏原特異性免疫治療(Allergen-specific immunotherapy,ASIT)前后AR患者Tfr細(xì)胞與臨床特征的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，Tfr細(xì)胞的損傷可能導(dǎo)致AR患者中IgE產(chǎn)生的異常。AIT能夠改善Tfr細(xì)胞功能，Tfr細(xì)胞也許可以作為監(jiān)測(cè)AIT臨床效應(yīng)的一種生物標(biāo)記。Clement等[15]采用Tfr-DTR(Tfr-deleter)小鼠，刪除Foxp3+細(xì)胞中的CXCR5來選擇性地刪除 Tfr，以研究Tfr功能。研究表明，Tfr細(xì)胞可以在GC形成前的早期調(diào)節(jié)GC B細(xì)胞發(fā)育和抗原特異性抗體反應(yīng)。Tfr細(xì)胞缺失還導(dǎo)致自身反應(yīng)性免疫球蛋白IgG和IgE增加。此外，該研究在探索Tfr在塵螨模型中的作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)了表達(dá)IL-13的Tfh13樣細(xì)胞，Tfr細(xì)胞可以調(diào)控Tfh13細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生IgE。

1.6 輔助性T細(xì)胞2(Helper T cell 2，Th2)與SLIT Th2在過敏性疾病中具有重要作用。Ihara等[16]研究顯示，HDM-AR患者的外周血中均觀察到屋塵螨(House Dust Mite，HDM)反應(yīng)的IL-5+IL-13+CD27-CD161+CD4+細(xì)胞和ST2+CD45RO+CD4+細(xì)胞，SLIT 1年后，此2種細(xì)胞數(shù)量減少，外周血中變應(yīng)原反應(yīng)性ST2+CD45RO+CD4+細(xì)胞減少與SLIT療效相關(guān)，研究表明，過敏原反應(yīng)的ST2+CD45RO+CD4+細(xì)胞或IL-5+IL-13+CD27-CD161+CD4+細(xì)胞結(jié)合的細(xì)胞可能作為SLIT成功治療的標(biāo)記，此外，這些細(xì)胞作為致病性Th2細(xì)胞可能在AR的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。

1.7 肥大細(xì)胞脫顆粒與SLIT 外源性抗原進(jìn)入機(jī)體經(jīng)過抗原提呈細(xì)胞與肥大細(xì)胞表面的IgE抗體結(jié)合，從而導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)，參與過敏反應(yīng)。關(guān)于SLIT對(duì)IgE/肥大細(xì)胞依賴性通路影響的研究顯示，加入SLIT高應(yīng)答組(High responder,HR)的血清可強(qiáng)烈抑制CD34+細(xì)胞源性肥大細(xì)胞的IgE依賴性脫顆粒，而加入SLIT無應(yīng)答組患者的血清，脫顆粒受到輕微抑制，表明SLIT誘導(dǎo)了肥大細(xì)胞脫顆粒的抑制因子[17]，尤其是HR患者的血清。研究者使用蛋白質(zhì)組學(xué)分析法分離了SLIT后HR患者血清中特異性誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)抗凝血酶III、凝血酶反應(yīng)蛋白1(THRS-1)、半乳糖凝集素3結(jié)合蛋白和血清淀粉樣蛋白P。研究表明，誘導(dǎo)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒的因子，包括凝血酶反應(yīng)蛋白1，是SLIT治療的機(jī)制之一，而這些蛋白質(zhì)可能與患者的敏感性差異相關(guān)，可能成為指示SLIT療效的生物標(biāo)志物，但仍需要進(jìn)一步研究。

1.8 先天性淋巴細(xì)胞(Innate lymphoid cells，ILCs)與SLIT 固有免疫是機(jī)體的第一道免疫防線，在調(diào)控炎癥、維持免疫穩(wěn)態(tài)中起重要作用。ILCs是近年來新發(fā)現(xiàn)的一群參與固有免疫的淋巴細(xì)胞。根據(jù)ILCs的表型和分泌的細(xì)胞因子，分為1、2、3型固有淋巴細(xì)胞(ILC1s、ILC2s、ILC3s)3個(gè)亞群，功能上近似對(duì)應(yīng)Th細(xì)胞的Th1、Th2、Th17[18]。2型固有淋巴細(xì)胞分泌IL-13、IL-5、IL-4、IL-9，參與了哮喘和變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生發(fā)展[19-20]，脫敏治療可能對(duì)其水平有影響。秦巧稚等[21]比較了塵螨致敏兒童哮喘經(jīng)SLIT治療半年及1年后的ILC2細(xì)胞水平，結(jié)果顯示，ILC2s細(xì)胞百分率在治療過程中呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，提示SLIT抑制ILC2s細(xì)胞表達(dá)。但該研究樣本量小，研究時(shí)間短，且針對(duì)兒童，對(duì)于成人SLIT與ILC2s的關(guān)系尚需評(píng)估。

2 SLIT治療時(shí)間和臨床療效

SLIT對(duì)AR和過敏性哮喘的療效逐漸被大量的臨床研究所證實(shí)，且SLIT需要長期治療才能達(dá)到治療變應(yīng)性疾病的臨床效果。Marogna等[22]進(jìn)行了SLIT治療后的遠(yuǎn)期療效觀察，4年或5年療程SLIT療效持續(xù)時(shí)間顯著高于療程為3年以下者，提示4年可能是SLIT的最佳療程。Terada等[7]在2014、2015年對(duì)7例日本柳杉花粉癥患者進(jìn)行了SLIT治療，并持續(xù)治療至2019年5月。2017年5月和2019年5月結(jié)果顯示，額外增加2年SLIT治療顯著增強(qiáng)了2017年SLIT對(duì)鼻部癥狀的臨床效果。一項(xiàng)關(guān)于草花粉或屋塵螨過敏的AR老年患者SLIT(隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，47例對(duì)屋塵螨過敏的常年性AR患者；68例對(duì)草花粉過敏季節(jié)性AR患者)的前瞻性隨訪觀察(3年)，隨訪115例患者SLIT 結(jié)束后5年的綜合癥狀藥物評(píng)分(SMS)和總的組合鼻炎得分(TCRS)[23]。結(jié)果顯示，SLIT使用不同的過敏原均取得了良好的臨床效果，兩組SLIT后SMS顯著下降，SLIT停用5年后，仍觀察到基于SMS和TCRS的顯著臨床效果，兩個(gè)SLIT組的SMS顯著低于安慰劑組，且SLIT患者的生活質(zhì)量得到顯著改善，并且在觀察5年后保持在良好水平。陳燕玲等[9]對(duì)支氣管哮喘伴AR患兒進(jìn)行SLIT治療，1年后，發(fā)現(xiàn)SLIT治療后鼻炎嚴(yán)重評(píng)分和哮喘嚴(yán)重評(píng)分較常規(guī)治療顯著改善，這與蔡智聰[10]得出的結(jié)果類似。劉維等[24]比較了182例成人變應(yīng)性哮喘伴AR患者單純藥物治療和SLIT聯(lián)合藥物的療效，結(jié)果顯示,SLIT聯(lián)合藥物治療1、2、3年后效果顯著優(yōu)于單純藥物，可以更明顯地提高患者的哮喘控制水平，改善肺功能，降低鼻炎和哮喘癥狀評(píng)分，減少藥物使用。謝誠等[25]對(duì)呼吸道過敏性疾病兒童在單純常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用SLIT，發(fā)現(xiàn)SLIT聯(lián)合藥物治療對(duì)患兒肺功能的改善作用與單純藥物治療相當(dāng)，與其他研究結(jié)論不一致。宋穎等[26]將96例4～6歲學(xué)齡前過敏性咳嗽變異性哮喘患兒隨機(jī)分為 SLIT 組和藥物治療組，隨訪3年，藥物治療組 54 例中有 19 例發(fā)展為典型哮喘，SLIT 組42例中僅有 4 例發(fā)展為典型哮喘，提示SLIT阻斷兒童咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展。楊?yuàn)檴櫟萚5]一項(xiàng)關(guān)于225例螨過敏兒童咳嗽變異性哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，治療10個(gè)月后，SLIT聯(lián)合治療日/夜間咳嗽癥狀評(píng)分、肺功能較常規(guī)藥物治療組明顯改善。韓鋒等[11]對(duì)275例粉塵螨過敏誘發(fā)咳嗽變異性哮喘患兒在單純藥物治療的基礎(chǔ)上加用SLIT治療，每6個(gè)月隨訪1次，隨訪12個(gè)月，SLIT聯(lián)合治療的日間/夜間咳嗽、肺功能改善情況顯著優(yōu)于單純藥物治療，且治療12個(gè)月較治療6個(gè)月效果更顯著。

3 SLIT的安全性

最近的一項(xiàng)Meta分析納入16篇隨機(jī)對(duì)照研究(SLITvs.安慰劑的隨機(jī)對(duì)照研究10篇，其中有6項(xiàng) RCT報(bào)告了不良反應(yīng)；SLITvs.一般藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究6篇，其中有3項(xiàng)RCT報(bào)告了不良反應(yīng))。所有納入研究的患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性不良反應(yīng)，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為口麻、皮疹、咳嗽和胃腸道反應(yīng)等較輕的局部反應(yīng)，多數(shù)均無需特殊處理，說明單一塵螨變應(yīng)原舌下免疫治療變應(yīng)性鼻炎安全可靠[27]。

有研究表明，舌下過敏原免疫治療可能增加嗜酸性食管炎(Eosinophilic esophagitis，EOE)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[28]。1例53歲女性患者在接受杉樹花粉提取物舌下免疫治療藥物遞增階段發(fā)生了EOE，表現(xiàn)為胸骨后不適、吞咽困難、惡心、嘔吐，行食管黏膜活檢確診為EOE，停止舌下免疫治療并給予雷貝拉唑20 mg/d，治療8周后，癥狀、內(nèi)鏡檢查和活檢結(jié)果(嗜酸性粒細(xì)胞/每高倍視野下)均得到改善，表明柳杉花粉提取物的SLIT可誘發(fā)EOE，中止SLIT和雷貝拉唑治療對(duì)EOE有效[29]。但該不良反應(yīng)報(bào)道例數(shù)少，仍需進(jìn)一步研究。

4 SLIT的依從性

SLIT療程長，需要患者在家自行服藥，治療依從性難以保證，影響療效。大量研究均在一定程度上提示了SLIT的依從性差。曹成等[30]通過電話隨訪，對(duì)武漢大學(xué)人民醫(yī)院SLIT治療的348例塵螨過敏的AR患者進(jìn)行依從性評(píng)估，結(jié)果顯示，348例中，成功隨訪192例(55.17%)，其中僅25.52%(49/192)的患者能完成2年及以上的治療，且與性別、年齡、主觀因素有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)變應(yīng)性鼻炎SLIT依從性影響因素分析結(jié)果顯示，SLIT依從性差與年齡、家庭經(jīng)濟(jì)情況、治療費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員的健康教育、并發(fā)癥、不良反應(yīng)以及患者對(duì)疾病的主觀認(rèn)識(shí)有關(guān)[31]。因此，做好患者教育、個(gè)體化規(guī)范治療對(duì)提高患者SLIT依從性至關(guān)重要。

5 免疫佐劑

免疫佐劑能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)抗原的免疫應(yīng)答能力，也稱免疫增強(qiáng)劑。明礬、磷酸鈣、微晶酪氨酸、單磷酸類脂A作為免疫活性佐劑可誘導(dǎo)免疫耐受[32]。正在研發(fā)的其他佐劑，包括人工合成的CpG寡核苷酸、糖聚合物，甘露聚糖是一種具有耐受性的替代性碳水化合物[32]。近年有研究者提出一種新觀念，通過將微量營養(yǎng)素添加至標(biāo)準(zhǔn)的脂蛋白和脂蛋白樣變應(yīng)原傳遞至免疫細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)免疫彈性[32]，例如，鐵(Fe3+)與鐵載體或視黃酸復(fù)合(鐵絡(luò)合物)對(duì)于免疫細(xì)胞功能和獲得耐受性至關(guān)重要。此外，佐劑能增強(qiáng)DCs對(duì)抗原的攝取能力[3]。

6 目前國內(nèi)被批準(zhǔn)使用的標(biāo)準(zhǔn)化SLIT制劑

浙江我武生物科技股份有限公司生產(chǎn)的粉塵螨滴劑(商品名：暢迪)，根據(jù)其變應(yīng)原活性蛋白濃度依次遞增分為5個(gè)規(guī)格，分別為1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)、4號(hào)和5號(hào)，是國內(nèi)首個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化舌下脫敏疫苗，于2006年由CFDA批準(zhǔn)上市。

蒿屬花粉是我國最主要的過敏原之一，青蒿是中國北方最常見的戶外空氣過敏原。2021年由CFDA批準(zhǔn)上市的第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化黃花蒿舌下脫敏疫苗是黃花蒿花粉變應(yīng)原舌下滴劑(商品名：暢皓)，主要成分是黃花蒿花粉變應(yīng)原蛋白提取物，臨床用于黃花蒿/艾蒿花粉過敏引起的成人變應(yīng)性鼻炎(或伴有結(jié)膜炎)患者。黃花蒿花粉變應(yīng)原舌下滴劑根據(jù)其變應(yīng)原活性蛋白濃度依次遞增分為5個(gè)規(guī)格，分別為1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)、4號(hào)和5號(hào)。推薦在每年預(yù)期的黃花蒿/艾蒿花粉季(于每年6、7月開始，維持1～3個(gè)月，各地區(qū)不等)開始前啟動(dòng)治療，并在整個(gè)花粉季期間持續(xù)使用，非花粉季無癥狀時(shí)堅(jiān)持用藥。

綜上所述，ASIT是過敏性哮喘和AR等變應(yīng)性疾病唯一病因治療手段，SLIT操作簡單、安全、有效，是近年來的首選方案。