周源 田瑤 莊婉瑩

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis)是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病,在臨床常見(jiàn)。我國(guó)膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%［1］,其主要的臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)畸形。膝骨關(guān)節(jié)炎是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病,屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”、“筋痹”、“骨痿”、“筋痿”等范疇,其病因病機(jī)主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵,證屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹,主要分氣滯血瘀、濕熱痹阻、寒濕痹阻、肝腎虧虛、氣虛血弱證［2］。但是除了臨床分型,許多醫(yī)家認(rèn)為痰瘀病變?cè)谙ス顷P(guān)節(jié)炎病變過(guò)程起著重要作用。痰和瘀既是病理產(chǎn)物,又可作為致病因素作用于機(jī)體,是膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療過(guò)程中不能忽視的問(wèn)題,因此,提出化痰逐瘀法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,臨床療效確切,為進(jìn)一步系統(tǒng)總結(jié)化痰逐瘀法在膝骨關(guān)節(jié)炎辨治中的應(yīng)用,茲探析如下。

1 痰瘀致病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1濕邪留戀,成痰化瘀的病因病機(jī) 《素問(wèn)·痹論》有“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”,《靈樞·百病始生》有云：“汁沫與血相摶,則并合凝聚不得散”,啟示津血摶聚之理。津血同源,津凝成痰,血聚為瘀,二者“相摶”,隨氣上行,痹阻局部,而為痰瘀互結(jié)證?！栋Y因脈治》寫到“腎痹之癥,即骨痹也”、“痹者,閉也……留滯于內(nèi)病多,濕痰濁血都凝澀”。葉天士謂痹證［3］“經(jīng)年累月,多敗瘀濁痰混處經(jīng)絡(luò)”?！夺t(yī)林改錯(cuò)·痹證有瘀血說(shuō)》有言：“痹證有瘀血”。痰瘀是病理產(chǎn)物,有形實(shí)邪,痹阻脈絡(luò),血脈瘀滯,釀生痰濁,痰瘀互結(jié)。濕邪外侵,重著粘滯,久留于膝成痰,痰濕阻遏,氣血運(yùn)行不暢,血行為之瘀滯,瘀血停留,津液輸布受礙,久必凝聚成痰,痰濁瘀血互生互化［4］,膠著停蓄于膝關(guān)節(jié),深入骨骱,筋脈痹阻。

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性退行性疾病。在疾病的發(fā)展過(guò)程中,患者體質(zhì)變化如肝腎不足與風(fēng)寒濕侵襲共同發(fā)揮著致病作用,從古文獻(xiàn)梳理可以認(rèn)識(shí)到,痰、瘀的形成是必然存在的,痰瘀既是該病發(fā)病過(guò)程中之病理產(chǎn)物,又是其加重之病因,亦為其重要之病機(jī),且貫穿于病程之始終。

1.2痰瘀致病的癥狀 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五癃津液別》曰：“以溫肌肉,充皮膚,為其津?！毕リP(guān)節(jié)滑利有賴于津液的濡養(yǎng),因此,津液的正常代謝與輸布可以維持膝關(guān)節(jié)功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·癰疽》記載:“津液和調(diào),變化而赤為血。”津液流注、浸潤(rùn)于關(guān)節(jié),達(dá)到滑利關(guān)節(jié)、潤(rùn)澤肌膚的功能。若臟腑功能失調(diào),津液代謝異常,痰濕內(nèi)聚,氣血凝澀不行［5］。在病變過(guò)程中,痰瘀既可相兼為病,又可膠結(jié)為患,總使膝部氣血運(yùn)行不暢甚或凝滯不通,而成久痼難愈之疾。痰瘀致病多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)脹痛積液或刺痛,固定不移,夜間痛甚,痛處拒按,日久關(guān)節(jié)變形,面色晦暗,舌黯紫或有瘀點(diǎn)瘀斑,苔白膩,脈滑或弦細(xì)等癥［6］。

1.3痰瘀互結(jié)與腎虛之標(biāo)本 膝骨關(guān)節(jié)炎本質(zhì)為虛證,尤其是肝腎虧虛,這是膝痛的基礎(chǔ)。正如《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府,膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之”［7］。腎陽(yáng)氣虧虛,氣血運(yùn)行無(wú)力,氣滯則血瘀,津液輸布障礙而凝滯成痰,而痰瘀為有形實(shí)邪,且俱為陰邪,可更傷腎中陽(yáng)氣；若腎陰虛乏,虛火內(nèi)灼,煎熬津液成痰,灼傷血絡(luò)成瘀。因此,腎虛為本,痰瘀內(nèi)停為標(biāo),痰瘀凝滯,日久不消腎虛加重,故而形成惡性循環(huán),終而釀生頑痹［6］。

2 痰瘀互結(jié)癥型相關(guān)研究

林勇等［8］系統(tǒng)總結(jié)了《圣濟(jì)總錄》中對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎辨證論治進(jìn)行了理論及臨床深入分析,歸納整理出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床證候17 種,痰瘀互結(jié)證在書(shū)中出現(xiàn)的頻次在第4 位,主要表現(xiàn)為體胖患者,脾虛失去健運(yùn),則會(huì)造成水濕內(nèi)停,若腎陽(yáng)虧虛,則會(huì)出現(xiàn)濕邪聚集并流到關(guān)節(jié)內(nèi),痰濕則對(duì)筋脈造成阻滯,發(fā)生痰瘀互結(jié),其療法應(yīng)以化痰軟堅(jiān)散結(jié)為主。同樣何曉芳等［9］也通過(guò)對(duì)110 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn),肝腎虧虛、痰瘀互阻證是膝骨關(guān)節(jié)炎患者主要中醫(yī)證型,肝腎虧虛、痰瘀互阻證和氣血兩虛、寒濕痹阻證膝骨關(guān)節(jié)炎患者病情更為嚴(yán)重。從已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)分析來(lái)看,骨關(guān)節(jié)炎是以肝腎虧虛為核心,兼夾血瘀、脾虛、痰濕等的虛實(shí)夾雜證［10］為主。

從痰濕和血瘀體質(zhì)單獨(dú)分析來(lái)看,陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)在膝骨關(guān)節(jié)炎體質(zhì)構(gòu)成比中排前3 位［11］,痰濕證患者體重指數(shù)偏高［12］,關(guān)節(jié)腫脹及疼痛更明顯,更易患高脂血癥。血瘀證患者病程最長(zhǎng)為(10.3±6.43)年,以冬季常見(jiàn),關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少更明顯［13］,同時(shí),與其他證型相比,肝腎虧虛、痰瘀交阻型患者的病情更為嚴(yán)重［14,15］。

從證型研究來(lái)看,膝骨關(guān)節(jié)炎中血瘀、痰濁的形成多發(fā)生在脾腎不足、肝腎不足之后,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,煉化為痰,阻滯經(jīng)絡(luò),血瘀形成,痰瘀交阻,最終致病。因此,痰瘀互結(jié)型患者一般病程較長(zhǎng),癥狀較重,常常虛實(shí)并見(jiàn),較難治愈。

3 膝骨關(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)的治法

3.1化痰逐瘀法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究療效 從歷史文獻(xiàn)中的處方數(shù)據(jù)挖掘中發(fā)現(xiàn),其中3 味藥關(guān)聯(lián)使用最多的是活血化瘀、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、健脾利濕的組合［16］,這與膝骨關(guān)節(jié)炎腎虛為本,痰瘀為標(biāo)的病因是相契合的。結(jié)合古今中醫(yī)界相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié),“本虛標(biāo)實(shí)”是膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)關(guān)鍵,其中腎虛為本,痰瘀阻絡(luò)為標(biāo),治療則以扶正為主,祛邪為輔,正盛邪卻,疾病自愈［17］。而補(bǔ)腎化痰去瘀法不僅能改善臨床癥狀,也能更有效地控制復(fù)發(fā)率,提高患者生存質(zhì)量［18,19］。臨床研究發(fā)現(xiàn),化痰逐瘀法聯(lián)合塞來(lái)昔布及配合膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)及膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)治療均能起到很好的療效［20-24］,隨著用藥時(shí)間的加長(zhǎng),化痰逐瘀法要優(yōu)于單用塞來(lái)昔布治療［22］。同時(shí),單純的化痰逐瘀方外用也可以改善膝關(guān)節(jié)疼痛患者的日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及癥狀評(píng)分［25］。

從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究來(lái)看,化痰祛濕祛瘀劑“膝痹康”對(duì)骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞增殖具有明顯促進(jìn)作用；另外其有明顯抑制軟骨細(xì)胞凋亡的作用［26,27］,對(duì)血清和滑膜中白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)具有降低作用,抑制關(guān)節(jié)軟骨滑膜炎性反應(yīng),促進(jìn)組織形態(tài)恢復(fù),從而對(duì)早期膝骨關(guān)節(jié)炎有干預(yù)作用［28］,調(diào)節(jié)機(jī)體IL-lβ、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)水平等［29］。

3.2各家經(jīng)驗(yàn) 龔正豐教授認(rèn)為本病雖屬痹證范疇,卻與風(fēng)寒濕痹不盡相同,其成因復(fù)雜,為虛實(shí)夾雜之證,痰、濕、瘀均為重要的致病因素,故論治時(shí)祛邪為主,并重視化痰祛濕、活血通絡(luò),尤其是對(duì)于辨證屬濕注關(guān)節(jié)型或痰瘀交阻型者尤為適合［30］。陳齊鳴［31］認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎是肝腎虧虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),益肝腎、補(bǔ)氣血、化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)治療,重用桑寄生補(bǔ)益肝腎,當(dāng)歸、三七行氣和血,南星、僵蠶化痰散結(jié)治療。崔述生［32］從“風(fēng)痰瘀絡(luò)”角度,以桃仁、紅花散瘀,瓜蔞、天花粉、旋覆花化痰散結(jié)。鄧晉豐［33］專用星芥半夏與僵蠶豁痰,五靈脂、乳香、沒(méi)藥與蟲(chóng)藥逐瘀,石氏傷科［34］結(jié)合自身特色,主張“逐瘀為要,氣血兼顧；調(diào)治兼邪,獨(dú)重祛痰”的治療思想,善用僵蠶、土鱉蟲(chóng)、地龍、蜈蚣等蟲(chóng)類藥,其具有息風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛［35］。鄒本貴［36］認(rèn)為痰瘀既是膝痹過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物,又是其加重的因素貫穿該病的整個(gè)階段,主張以活絡(luò)效靈丹加減治療痰瘀痹阻型膝痹,臨床獲得滿意效果。

痰瘀最易互生互結(jié)而同病,臨證應(yīng)痰瘀同治,祛痰可助瘀除,化瘀有助痰祛,單祛痰則瘀難化,單逐瘀則痰難消,痰瘀兼祛最能取效,化瘀藥以桃仁、紅花、三七、五靈脂、乳香、沒(méi)藥為主,化痰藥以天花粉、旋覆花、白僵蠶為主,痰瘀并除,經(jīng)絡(luò)得調(diào)。

綜上所述,骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病,給患者、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)［14］。目前中醫(yī)對(duì)其分型論治存在多個(gè)版本,標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,對(duì)于痰濁、瘀血的治療,常分而論之,如新版指南中［2］就分型為氣滯血瘀、痰濕痹阻、寒濕痹阻。然而,從本文的文獻(xiàn)分析來(lái)看,不論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論,還是醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)都告訴我們,在本病的發(fā)展過(guò)程中,痰瘀常相兼為病,且貫穿于疾病的始終,且隨著病程的發(fā)展,痰瘀致病會(huì)越來(lái)越明顯。因此,臨床不能分而論治,應(yīng)當(dāng)在祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上,時(shí)刻兼顧祛瘀化痰的治療。同時(shí),臨床研究中發(fā)現(xiàn),目前辨證方法在指導(dǎo)局部辨證都存在相同的缺陷,無(wú)法有效體現(xiàn)局部病變的獨(dú)有特點(diǎn)［37］,系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)痰瘀在膝骨關(guān)節(jié)炎中的致病作用,能更好地?cái)U(kuò)展膝骨關(guān)節(jié)炎的治療理論、方法和手段,比如,痰瘀致病可以很好地指導(dǎo)中藥外用治療?？傊?瘀血、痰濁在貫穿于膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病全過(guò)程,治療時(shí)早期可單獨(dú)祛風(fēng)濕,對(duì)于中后期則應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧,痰瘀兼治,或許能取得進(jìn)一步的療效。同時(shí),從局部痰瘀辨證角度論治膝骨關(guān)節(jié)炎,可能給本病的中醫(yī)外治帶來(lái)新的啟發(fā)。