丁霞,祁玲霞,孫冬云
南通大學附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學中心,江蘇南通 226001
習近平總書記在多次講話中強調(diào),“要堅持預防為主的衛(wèi)生與健康工作方針,加強公共衛(wèi)生隊伍建設(shè)和基層防控能力建設(shè),推動醫(yī)防結(jié)合,真正把問題解決在萌芽之時、成災之前”[1]。慢性病作為一種終身性疾病,已成為21 世紀影響社會經(jīng)濟發(fā)展重大的公共衛(wèi)生問題。2019 年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%,其中心腦血管病、 癌癥、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%[2], 慢性病管理成為當前初級衛(wèi)生保健的重要任務。 我國在慢性病管理起步較晚,而社區(qū)由于連續(xù)方便的醫(yī)療服務性質(zhì)成為慢性病管理的理想平臺[3]。 但隨著社區(qū)人口老齡化、服務需求全科化、健康管理的復雜化,已經(jīng)逐漸不能滿足需求。 而醫(yī)聯(lián)體因具有分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等有效手段,有助于形成上下聯(lián)動的社區(qū)慢性病綜合管理體系,逐步受到重視。因此醫(yī)聯(lián)體背景下,基層慢病管理的醫(yī)防融合模式的提出無疑是一種順應形式,可持續(xù)良性發(fā)展的新模式。
應用最為廣泛的是慢性護理模式 (chronic care model,CCM) 和針對慢性病的創(chuàng)新護理框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC) 模型。 將慢病管理模型與我國實際情況相對應,可以發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)中還存在以下問題: 如基層人員編制不足、基層醫(yī)生對相關(guān)政策制訂的參與率不高、基層醫(yī)務人員的待遇及積極性調(diào)動不夠。將慢性病創(chuàng)新護理框架模型與我國實際情況相對應,也存在以下問題:對于慢性病管理的頂層設(shè)計不足; 在行業(yè)以外的支持系統(tǒng)建設(shè)不足;諸多的創(chuàng)新做法僅在基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行,但在社區(qū)資源動員上存在局限性[4]。
在社區(qū)衛(wèi)生服務層面, 世界各國的做法不盡一致。如德國是由社區(qū)的機構(gòu)相互配合,從而實現(xiàn)慢性病預防和控制,主要完成主體包括全科醫(yī)生、康復和護理機構(gòu),另外還有私人醫(yī)師、醫(yī)院以及獨立的醫(yī)師協(xié)會等;新加坡的慢病預防和保健工作則由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供,除綜合醫(yī)院外,也包括私人診所[5]。
2012 年11 月,以首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體成立, 該醫(yī)聯(lián)體由1 個三級醫(yī)院、2 個二級醫(yī)院、7 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成。 其中三級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的龍頭單位,共派出7 名專家分別到以上7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心擔任責任主任,7 名專家均具有衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職稱,他們的職責主要是提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務能力,定期到基層坐診、查房,保證醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)性及治療過程的連續(xù)性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了由三級綜合醫(yī)院??漆t(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生及健康管理師組成的“專全結(jié)合”慢性病管理團隊,開展特色的家庭醫(yī)生服務簽約模式。該管理模式在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已經(jīng)成熟運用,受到了廣大患者的一致好評[5]。
“1+1+1+X”中,第1 個“1”指專家醫(yī)生,來自于紹興第二醫(yī)院專家團隊;第2 個“1”代表首席醫(yī)生,是指平水分院中心全科醫(yī)師;第3 個“1”指簽約醫(yī)生,也就是平水分院社區(qū)簽約醫(yī)生;“X”指責任團隊,即平水分院社區(qū)責任醫(yī)護服務團隊。該模式主要通過制訂績效考核與激勵分配方案,并合理確定服務團隊簽約服務費的構(gòu)成及支付方式, 最終將簽約服務費真正落實到服務團隊上,從而充分調(diào)動基層服務團隊的積極性,同時也不斷提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力[6]。
自2012 年起,廈門市在“醫(yī)院-社區(qū)一體化慢病管理”的工作基礎(chǔ)上,進一步創(chuàng)新工作機制,確定以“慢病先行”作為改革策略,創(chuàng)建以“大醫(yī)院專科醫(yī)師+基層家庭全科醫(yī)師+ 健康管理師”共同構(gòu)成的“三師共管”分級診療工作模式。主要做法有:醫(yī)療與預防結(jié)合、聯(lián)通疾病網(wǎng)絡(luò),打破體系壁壘;組織建設(shè)上建立管理團隊,制度建設(shè)上給予配套支撐,通過柔性引導和推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”,形成了“慢病先行,三師共管”的分級診療“廈門模式”,2015 年起在廈門市全面推行[7]。
上海市在建設(shè)“醫(yī)防融合”的慢性病綜合防治服務體系過程中,堅持一個主線和一個抓手,也就是公共衛(wèi)生體系建設(shè)和國家慢性病綜合防控示范市建設(shè),重點是創(chuàng)新健康傳播模式,致力于推行健康生活方式,通過推動“互聯(lián)網(wǎng)+”在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的實踐,不斷推進慢性病全程健康管理[8]。
《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告 (2020 年)》顯示,隨著健康中國建設(shè)和健康扶貧等民生工程的深入推進,我國營養(yǎng)改善和慢性病防控工作取得積極進展和明顯成效,重大慢性病過早病死率逐年下降,因慢性病導致的勞動力損失明顯減少,但是高血壓、糖尿病、慢性阻塞性疾病患病率和癌癥患病率與2015 年相比有所上升。因此,加強基層衛(wèi)生服務體系建設(shè),提升基層衛(wèi)生服務能力,建立基層慢病協(xié)同機制,推進慢病防控關(guān)口前移,是慢病防控體系建設(shè)的重要方面[2]。
南通大學附屬醫(yī)院是江蘇省屬三級甲等醫(yī)院,醫(yī)院開放床位2 454 張。2017 年與南通港閘經(jīng)濟開發(fā)區(qū)簽署合作辦醫(yī)框架協(xié)議,在港閘經(jīng)濟開發(fā)區(qū)合作建設(shè)“南通大學附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學中心”, 運營基礎(chǔ)為天生港鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,該中心于2015 年建成,建筑面積約10 000 m2,共有職工29 名,建有床位50張。 協(xié)議的簽訂意味著天生港鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體之一。 應該說,醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心的合作,最大的目的就是履行公益職能,實現(xiàn)“以治病為中心”到“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變[9],提供從預防到治療到康復的全生命周期、全流程的健康保障服務[10]。 隨后,雙方整合資源,優(yōu)勢互補,協(xié)同發(fā)展[11],以滿足老百姓就醫(yī)需求為目標[12],秉持“互惠共贏、造福百姓”的基本宗旨,探索“可操作性、可持續(xù)性、可復制性”的基本模式,以慢性病一體化管理[13]為抓手,著力提高全科醫(yī)師診療水平,致力探索雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級診療的良好診療路徑[14],大力提升基層醫(yī)療服務能力,增強居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度和依從度[15]。
2.2.1 組建醫(yī)防融合基本單元 創(chuàng)新醫(yī)防融合基本單元,將醫(yī)療中的常見病、多發(fā)病,如高血壓和糖尿病與健康維護以及公共衛(wèi)生服務體系相結(jié)合,依托家庭醫(yī)生團隊,實行督導督查,強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)功能,以《高血壓基層診療指南(實踐班2019)》[16]《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》為基礎(chǔ),由三甲醫(yī)院經(jīng)驗豐富的專家對社區(qū)服務中心的家庭醫(yī)師進行業(yè)務培訓,并對培訓后的醫(yī)護人員進行業(yè)務能力測試,確保家庭醫(yī)師能掌握常見病、多發(fā)病的健康促進、基本診療、病情評估,構(gòu)建完善的健康管理流程,建立社區(qū)服務中心與三甲醫(yī)院的轉(zhuǎn)介機制。 形成督導督查(省屬三甲醫(yī)院督查)、三醫(yī)定診( 專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生)、四師共管(健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、運動康復師) 的醫(yī)防融合基本單元,使醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢在慢性病管理中得到充分體現(xiàn),真正做到關(guān)口前移,重心下移[17]。
2.2.2 整合大數(shù)據(jù)庫資源 采集南通市衛(wèi)生健康委員會、南通大學附屬醫(yī)院、南通市全人群公共服務平臺建設(shè)、南通市天生港街道衛(wèi)生服務中心、南通市疾控機構(gòu)等相關(guān)單位的診療服務、檢驗服務、公共衛(wèi)生管理等信息,建立南通大學附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學中心糖尿病和高血壓人群數(shù)據(jù)庫,完善數(shù)據(jù)庫信息。
2.2.3 理順組織架構(gòu) 增設(shè)公共衛(wèi)生科、慢性病專科、家庭醫(yī)生工作站,人員相對固定,重點職責是完成公共衛(wèi)生工作任務。 其中公共衛(wèi)生科負責完善居民健康檔案、組織開展65 歲以上老年人健康管理等工作。 慢性病??浦攸c是以醫(yī)防融合基本單元為基礎(chǔ),建立集慢性病預防、管理、診療及雙向轉(zhuǎn)診于一體的運行機制,打通慢性病健康管理上下游, 解決慢病管理和診療之間堵點;負責健康科普宣教,推動慢病居民的自我健康管理;規(guī)范運作“糖尿病患者自我管理小組”活動,提供定制性培訓和指導,確保活動取得成效。 家庭醫(yī)生工作站下沉到社區(qū),開展家庭醫(yī)師服務簽約履約工作。各科室分工合作,相互協(xié)調(diào),努力實現(xiàn)對轄區(qū)居民全方位、全生命周期的健康管理模式,致力于提升慢性病管理水平[18]。
2.2.4 提升基層服務能力 醫(yī)院在中心成立內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科及中醫(yī)科專家工作室,依托慢性病專科,落實醫(yī)防融合基本單元工作任務,包括糖尿病和高血壓的健康管理、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療,提供三甲醫(yī)院同質(zhì)化的診療服務,方便慢病患者的就醫(yī)。 2021 年組織專家坐診100 余次, 接診患者1 500 人次, 轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院200 人次;通過請進來、走出去等多種形式,提高基層醫(yī)務人員的診療水平,2021 年接收2 名中心醫(yī)護人員進修,開展糖尿病及高血壓防治培訓講座12 次; 調(diào)查基層慢病管理工作中存在的實際問題,從事研究活動,探索醫(yī)防融合的有效模式和途徑[19],2021 年聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體基層單位申報江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題一項。
2.2.5 建立聯(lián)動機制 加強與社區(qū)聯(lián)動, 參與健康社區(qū)創(chuàng)建,激發(fā)轄區(qū)居民的健康管理意識;加強與醫(yī)聯(lián)體上級單位聯(lián)動,力爭達到管理、服務、藥品、信息同質(zhì)化?;I備開放全科醫(yī)學病房,設(shè)置慢病病床,建立三甲醫(yī)院??浦魅吾t(yī)師, 全科主治醫(yī)師及中心醫(yī)生三級查房機制,實現(xiàn)“小病在基層,大病在醫(yī)院,康復回基層”的分級診療秩序;加強與轄區(qū)居民聯(lián)動,設(shè)計集健康宣教、健康檔案于一體的居民健康管理手冊紙質(zhì)版,建立慢病健康俱樂部,推動慢病居民的自我健康管理;加強與政府聯(lián)動,爭取政府資金投入和支持;加強中心服務能力建設(shè),配備慢性病并發(fā)癥篩查的基本儀器,建立基層首診、專家工作室會診及雙向轉(zhuǎn)診機制, 壯大基層全科醫(yī)師隊伍,目前已有職工44 名,其中全科醫(yī)生11 名,制訂中心績效改革方案,保持基層醫(yī)療機構(gòu)人員的績效水平和人才隊伍的穩(wěn)定[20],為人民群眾提供更高水平、更高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,讓轄區(qū)居民更有獲得感。
在醫(yī)聯(lián)體背景下,構(gòu)建基層慢性病醫(yī)防融合模式極大改變了基層全科醫(yī)師的服務理念,提升了基層的診療能力和水平,實現(xiàn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變,通過對慢性病的“防、治、管”[11],讓居民不得病、少生病、就近看上病、看好病[21],真正發(fā)揮基層健康守門員的作用。
家庭醫(yī)生工作站下沉到社區(qū)居民區(qū),慢性病??茖⒙圆〉暮Y查、隨訪、健康教育、體檢預約、診療、轉(zhuǎn)診等服務融為一體,三甲醫(yī)院的專家工作室下沉到中心提供同質(zhì)化服務, 這些舉措都極大地方便了社區(qū)居民的就醫(yī),加深了醫(yī)護人員與居民的感情,改善了居民的就醫(yī)體驗感,增加了居民對中心的信任[22],兩度被當?shù)仉娨暸_報道。
2021 年,中心門診診療人次43 420 人次,較2018年增長151.7%,見表1;目前在管糖尿患者1 367 例,高血壓患者3 079 例,規(guī)范管理率達70%。
綜上所述,構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體背景下基層慢性病醫(yī)防融合模式,有效推動了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展。 通過構(gòu)建慢性病醫(yī)防融合模式這一載體和抓手,基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不斷提升,“以健康為中心” 的服務理念初步實現(xiàn),健康守門員的作用得到充分發(fā)揮;社區(qū)居民的健康意識及健康管理依從性不斷提高, 就醫(yī)體驗感不斷改善,對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度和依賴度顯著增強;醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機制運行良好,雙方合作的初級目標基本實現(xiàn), 但與基層醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量快速發(fā)展、 滿足人民群眾的就醫(yī)需求這一終極目標尚有差距。此外, 醫(yī)防融合工作的進一步推動還需要多方面的助力,主要表現(xiàn)如下。
在醫(yī)聯(lián)體背景下構(gòu)建醫(yī)防融合模式,是醫(yī)聯(lián)體雙方在現(xiàn)有政策和力所能及的范圍內(nèi)對慢性病的防、治、管模式進行的一種探索,但是要取得顯著成效,需要政府部門牽頭、更多部門的協(xié)同參與、更強有力政策的支持,如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保制度和醫(yī)保支付方式的統(tǒng)一、慢性病用藥目錄的統(tǒng)一,為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病的預防管理、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診提供更便捷的通道。
醫(yī)防融合的實施和推進離不開專業(yè)人才,盡管三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源不斷下沉到社區(qū),但是目前基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員匱乏,按照社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生≥4 名/萬服務人口的配置標準,天生港街道轄區(qū)居民5 萬人口,全科醫(yī)生配置應達20 名,按照醫(yī)護比1∶2 的標準,護理人員配置應達40 名,但目前僅有全科醫(yī)師11 名,護理人員15 名,僅達標準配置的一半。 專業(yè)人員不足,尤其全科醫(yī)師缺乏,在基層醫(yī)療機構(gòu)是一種普遍現(xiàn)象。因此,醫(yī)防融合的成功實施需要政府出臺更有吸引力的政策,吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才。
先進的信息化建設(shè)是提高工作效率和服務水平的有力保障,但是目前基層醫(yī)療機構(gòu)使用的是區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一安裝的衛(wèi)寧系統(tǒng),三級醫(yī)院使用的是自己開發(fā)的信息系統(tǒng),醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息系統(tǒng)尚未互聯(lián)互通,在一定程度上阻礙了醫(yī)防融合的實施和推進。 因此,醫(yī)聯(lián)體雙方在下一步的合作中,要重視信息化建設(shè)的同質(zhì)性,著力解決信息融合問題,讓“互聯(lián)網(wǎng)+智能化醫(yī)療”助力醫(yī)防融合,以此促進基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。
綜上所述,在醫(yī)聯(lián)體背景下,構(gòu)建慢性病的醫(yī)防融合模式,有利于充分體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢,但是醫(yī)防融合工作要得到更大發(fā)展,除合作雙方共同努力外,還需要政策支持、多方助力。