朱成朋，劉金樹，孟良

1.山東省沂南縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，山東臨沂 276300；2.蘭陵縣人民醫(yī)院檢驗科，山東臨沂 277799

生化檢驗是醫(yī)療服務(wù)中最基本的環(huán)節(jié)之一，也是檢驗工作的核心內(nèi)容，對于疾病的診斷、受檢者機體狀態(tài)的評估均有重要意義[1]。 但生化檢驗工作的過程是復(fù)雜且繁瑣的，生化檢驗的相關(guān)準備工作對檢驗結(jié)果存在一定影響， 最直接的結(jié)果則是影響檢驗結(jié)果的準確性，限制后續(xù)診療工作的開展[2]。如今，在注重提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的背景下，加強對生化檢驗的質(zhì)量把控尤為重要。 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，生化檢驗前的過程是整個生化檢驗質(zhì)量控制的重要節(jié)點，在此期間若出現(xiàn)任何問題或缺陷均易導(dǎo)致檢驗結(jié)果的偏差。 有研究發(fā)現(xiàn)，除受檢者自身不可抗力因素外，標本采集中標本送檢時間及標本狀態(tài)均是影響生化檢驗結(jié)果的常見因素，也是在生化檢驗過程中最易通過加強相關(guān)干預(yù)管理措施而有效避免的因素[4-5]。為提高生化檢驗質(zhì)量，本研究對生化檢驗準備工作中存在的問題進行探討和思考，為提高檢驗工作的準確性提出幾點建議。

1 影響生化檢驗結(jié)果準確性的相關(guān)因素

1.1 樣本性狀

血液樣本的生化檢驗方式包括化學(xué)法、 比濁法、電極法和酶法，為疾病的診斷、治療和預(yù)后提供可靠的依據(jù)， 在樣本檢測的過程中諸多因素對檢測結(jié)果產(chǎn)生干擾，其中溶血、血脂等均是影響生化檢測結(jié)果的常見因素[6]。引起標本溶血的因素較多，如注射器或標本容器不干凈、抽血時針頭太小、混勻抗凝劑時用力過大等；在上述因素的干擾下，血細胞中高濃度組分溢出，促使測定結(jié)果增高，血細胞內(nèi)濃度偏高的物質(zhì)包括乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和酸性磷酸酶等，只需輕微的溶血即可對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響[7]。此外，部分物質(zhì)的血細胞內(nèi)濃度低于血清濃度時溶血則會被血清稀釋，使得在重度溶血的情況下檢測值偏低，如鈣離子、鈉離子和血尿酸等；另外部分血細胞成分進入血清后受化學(xué)反應(yīng)的影響，使得其他物質(zhì)的濃度發(fā)生改變，例如溶血后紅細胞的磷脂進入血清，被其中的磷酸酯酶水解，造成血清無機磷濃度增高[8]。有研究表明，血紅蛋白自身顏色容易對檢測的光學(xué)產(chǎn)生干擾[9]，如其顏色在431 nm 和555 nm 波長附近可以使比色、比濁法的吸光度增高，進而造成測定結(jié)果升高。即便是利用兩點法或者連續(xù)檢測法業(yè)務(wù)排除脂血的干擾，血液脂濁也可以散射光線， 對吸光度通常會產(chǎn)生正向干擾，繼而導(dǎo)致白蛋白、總蛋白等測定結(jié)果偏高。

1.2 樣本的周轉(zhuǎn)時間

樣本的周轉(zhuǎn)時間可分為分析前周轉(zhuǎn)時間和實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間， 前者是指樣本采集到樣本接收的時間，后者是指實驗室樣本接收到報告發(fā)送的時間。在此期間實驗室的質(zhì)量管理和周轉(zhuǎn)時間的及時性均是決定檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵性因素。 經(jīng)研究指出樣本放置時間延長，增加了溶血發(fā)生率，影響了標本各指標的檢驗結(jié)果[10]。 國內(nèi)學(xué)者經(jīng)研究指出，在室溫環(huán)境下，血液標本中葡萄糖酵解約為5%/h，同時，標本中的水分也將逐漸蒸發(fā)[11]，因此， 放置12 h 后標本中各檢驗指標均發(fā)生了較大的改變，與即刻檢驗的標本數(shù)值相比差異顯著。此外，血液離體在室溫的條件下紅細胞會繼續(xù)進行無氧酵解，生成大量的乳酸，針對該情況，部分實驗室會采用氟化物/草鹽酸抗凝劑來抑制糖酵解，以便在短時間內(nèi)維持乳酸指標的穩(wěn)定性，但隨著放置時間的延長，抑制作用會逐漸削弱，繼而導(dǎo)致乳酸濃度升高[12]。 對于氨離子同樣如此，隨著血液樣本放置時間的延長，氨離子會因紅細胞的代謝或者破碎而被釋放入血液內(nèi)， 血漿中的氨離子濃度升高，谷氨酰胺和多肽也易水解釋放氨離子，進而造成氨離子在血漿內(nèi)的濃度升高。 由此表明，血液樣本放置時間越長，生化檢驗結(jié)果的準確性越難以保障[13]。 經(jīng)調(diào)查可知，基層醫(yī)院血液標本放置時間過長[14]，其成因如下：①檢驗人員綜合素質(zhì)偏低， 未能明確即刻檢驗的重要性， 同時忽視了分析前各因素對檢驗結(jié)果的不利影響；②檢驗工具匱乏，難以滿足實際工作的需求；③檢驗人員過于集中，一次性大批量人員體檢，增加了醫(yī)院工作量，降低了其檢驗效率。

1.3 運動、情緒及飲食

人體肌肉在強烈的運動下會加快體內(nèi)的新陳代謝，使得血清游離脂肪酸在短時間內(nèi)迅速下降而后快速上升，乳酸和丙酮酸兩項指標也緊接著升高；同時細胞酶的釋放還會導(dǎo)致血清肌酸激酶、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶等指標水平升高，磷酸肌酸的分解增多，從而影響生化檢驗的準確性[15]。 另外，在情緒激動、緊張的情況下會直接影響機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能， 血清游離脂肪酸、乳酸、血糖等指標水平升高。同時飲食也對生化檢驗結(jié)果的準確性存在一定影響，其中人體血液中的血糖、三酰甘油、堿性磷酸酶等成分均易受到飲食的影響；抽血前1 d 進食高蛋白的食物使尿素氮和尿酸等結(jié)果偏高， 含咖啡因的飲料則會使得血漿游離脂肪酸的增加，繼而導(dǎo)致腦組織釋放大量兒茶酚胺物質(zhì)。除此之外，進食后的患者血腫脂質(zhì)成分，特別是三酰甘油等成分明顯升高，導(dǎo)致血清或者血漿呈乳白色樣混濁，對比色、比濁或者滴度等檢測方式帶來干擾，其中比色檢測更是諸多生化檢驗指標常見的檢測方式，使得檢驗的準確性受到影響。

2 確保檢驗準確性的對策

針對上述影響因素，提出如下解決對策：（1）針對標本方面：①建立合理的標本拒收標準，在標本送檢過程中，嚴格按照標本拒收標準對其核對，其中存在不合理標本當面直接拒收。 ②檢查試管的質(zhì)量狀況，若發(fā)現(xiàn)標本試管存在負壓不足、抗凝劑不足或者出現(xiàn)裂縫、破損等情況及時進行更換，避免凝血、標本量不足或者標本污染等現(xiàn)象的發(fā)生。③在標本采集的過程中還應(yīng)嚴格遵守三查八對制度，仔細核查需要檢驗的項目，充分了解每個項目檢驗過程中存在的注意事項，準確標記標本的性質(zhì)、采集時間和被采者的相關(guān)信息，在標本送檢前再次進行核對。（2）針對醫(yī)護人員和實驗室相關(guān)檢驗人員：①強化三級質(zhì)量控制制度，針對科室內(nèi)出現(xiàn)的血液標本不合格情況，不僅需要加強質(zhì)量控制工作，還可邀請檢驗科的相關(guān)專家進行授課，全面解析標本采集過程中正確的處理和存在要求；②將質(zhì)量控制情況與科室護士長及護士的量化考核掛鉤， 以此保障送檢質(zhì)量的合格；在檢驗前，醫(yī)護人員還應(yīng)與患者主動溝通與交流，待其用藥、飲食等相關(guān)情況均滿足要求后方可采集血樣，同時醫(yī)護人員應(yīng)格外關(guān)注放置時間及血液情況，以此進一步提高檢驗準確性與規(guī)范性。 ③與此同時，加強對檢驗科相關(guān)檢驗人員的綜合性工作培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括檢驗過程、標本處理、標本采集和出具報告等，確保檢驗人員熟練掌握各個環(huán)節(jié)；對于不同的檢驗項目也需保障檢驗設(shè)備選擇的合理性，加強檢驗人員的技術(shù)培訓(xùn)，不僅需要熟練掌握現(xiàn)有的檢驗技能，還需要不斷學(xué)習(xí)新的檢驗方法和先進設(shè)備；若出現(xiàn)檢驗工作量過大的情況，部分未即刻檢驗標本，應(yīng)密封保存，并放置在4℃的環(huán)境下，合理分配檢驗人員， 彈性排班， 以此縮短樣本放置時間。（3）針對檢驗儀器設(shè)備：加強對儀器設(shè)備的校準工作，只有檢驗試劑選擇合理，檢驗設(shè)備本身質(zhì)量得到保障的情況下才能夠獲得更加準確的檢驗結(jié)果，因此檢驗人員需嚴格遵循國家規(guī)定的標準規(guī)范對檢驗的設(shè)備和儀器進行定期校準和核對，維持儀器的有效運行，提高檢驗結(jié)果的準確性；同時針對異常的檢驗結(jié)果，需詳細做好記錄工作，仔細分析異常檢驗結(jié)果出現(xiàn)的原因，待核查、改進完成后再行使用；同時對于檢測使用的試劑必須具備完成生產(chǎn)廠家、有效期、產(chǎn)品批號等信息，經(jīng)法定機構(gòu)專業(yè)鑒定無誤，外觀完好無損后方可使用。（4）積極規(guī)范檢驗工作流程， 血液標本的采集宜選擇清晨空腹狀態(tài)下，若采集對象病情穩(wěn)定應(yīng)盡可能提前停止用藥，降低藥物因素對檢驗結(jié)果的影響，標本送檢時間最好是在采集后的2 h 內(nèi)， 在檢驗過程中還應(yīng)再次核對被檢對象的信息，再次評估標本治療，觀察樣本是否發(fā)生溶血、凝固等情況；詳細記錄檢驗過程中的原始數(shù)據(jù)，檢驗完成后立即分析計算，出具規(guī)范化的檢驗報告；同時加強實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制，若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，影響對整個檢驗過程進行回顧性分析，羅列可能影響檢驗結(jié)果的所有相關(guān)因素，記錄處理過程，通過試劑的更換，儀器設(shè)備的校對核查，再次采集進行檢驗，盡可能縮小檢驗誤差。 （5）加強時間的質(zhì)量控制，在臨檢中心將質(zhì)控標本發(fā)放出來后需在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)檢驗工作， 統(tǒng)一分析檢驗結(jié)果；同時針對檢驗科的日常工作情況按照相關(guān)標準進行全方位的綜合評價，找出現(xiàn)階段檢驗科存在的問題，根據(jù)具體問題制訂相應(yīng)的改進措施；并且通過加強時間質(zhì)控和實驗室質(zhì)控明確檢驗科影響生化檢驗指標檢驗準確性的相關(guān)因素，采取合理、科學(xué)化的改進措施提高檢驗質(zhì)量。

3 總結(jié)

生化檢驗屬于常見檢驗項目，其結(jié)果直接關(guān)系到診斷、治療及預(yù)后等，但此項工作與分析前諸多因素有關(guān)，如：年齡、采集部位、放置時間、血液情況等；同時因生化檢驗具有工作量大的特點，質(zhì)控難度相對較大；為了避免上述問題的出現(xiàn)，各醫(yī)院應(yīng)積極開展培訓(xùn)，為檢驗人員提供學(xué)習(xí)與交流的機會， 使其樹立即刻送檢意識，通過提高綜合素質(zhì)， 檢驗人員的工作能力將進一步增強，進而有利于提高工作效率， 同時質(zhì)控成效也將更加顯著；加大投入力度，購置適合的檢驗儀器與設(shè)備，特別是冷凍保存設(shè)施，以此滿足高峰時期工作需求，要選購高質(zhì)量的采樣試管，如果其存在損壞、不合格等問題，要及時更換，要對血細胞分析儀檢測進行定期校準，半年1次；建立健全責任制度、激勵制度、三查七對制度、標本拒收制度等規(guī)章制度，規(guī)范檢驗工作，明確各環(huán)節(jié)的責任，激發(fā)檢驗人員的工作熱情，一旦出現(xiàn)不合理標本，應(yīng)準確記錄，并及時告知醫(yī)生。 特別是要加強樣本放置時間管理，并且要注重血液是否溶血，進而保障檢驗結(jié)果具備準確性、科學(xué)性與有效性。