王 晶 劉小發(fā) 劉夢凡 董慧杰 李佃貴※

李佃貴(1950—)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，國醫(yī)大師，全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50余年，尤其在診治脾胃病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了以“濁毒”為中心的中醫(yī)診療體系，有效指導(dǎo)內(nèi)科臨床實(shí)踐，取得了顯著療效，現(xiàn)將老師診治脾胃病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 驗(yàn)案舉隅

王某某，男，67歲。離休，2017年10月25日初診。主訴：間斷性胃脘疼痛脹滿6個月，伴反酸燒心，無呃逆噯氣，惡心欲吐，大便黏滯不成形，每日2～3次，小便無異常。服用雷貝拉唑、斯達(dá)舒等藥無效，2017年10月10日胃鏡：慢性萎縮性胃炎，胃竇黃斑瘤，食道占位？腸鏡：直腸多發(fā)性息肉，結(jié)腸多發(fā)性息肉；病理檢查：胃竇黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，慢性炎癥(+)，腸化+，Hp++,升結(jié)腸息肉，降結(jié)腸息肉為低級別管狀腺瘤。生化檢查正常，既往有前列腺增生病史?，F(xiàn)癥見：間斷性胃脘部疼痛脹滿，疼痛無規(guī)律，反酸燒心，無呃逆噯氣，時有惡心欲吐，排便不成形，每日2～3次，小便無異常。舌體淡暗胖大齒痕苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痛 濁毒蘊(yùn)結(jié) 痰瘀阻滯，西醫(yī)診斷: 慢性萎縮性胃炎，胃竇部黃斑瘤，胃竇部黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，慢性炎癥(+),腸化+，Hp++,升結(jié)腸息肉，降結(jié)腸息肉為低級別管狀腺瘤。治法：清熱解毒，化濁活血。中藥處方：藿香12 g，佩蘭12 g，滑石25 g，砂仁(后下)15 g，木香9 g，葛根15 g，百合12 g，烏藥12 g，白術(shù)15 g，紫豆蔻12 g，雞內(nèi)金15 g，黃連12 g，苦參12 g，板藍(lán)根15 g，茵陳蒿15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，雞骨草15 g，絞股藍(lán)12 g，三七2 g，全蝎9 g，蜈蚣3 g，山甲珠9 g。14劑，每日1劑，冷水煎，分2次溫服。二診：胃脘脹痛消失，仍有反酸納差，上方加瓦楞子15 g，海螵蛸15 g,14劑。三診：納食正常,上方加減服藥6個月，無明顯不適。

李老治療脾胃病強(qiáng)調(diào)“濁毒”致病為病機(jī)核心，無論外感濕邪，還是內(nèi)傷飲食，都會引起飲食水谷不能化生為精微物質(zhì)，反成濕濁困脾，久則濕濁化熱成毒，“濁毒”既是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，“濁毒”非人體所需物質(zhì)，從不同渠道清除“濁毒”勢在必行，依據(jù)“濁毒”所處的部位，采用因勢利導(dǎo)，化濁解毒之法，祛除“濁毒”，以防閉門留寇，依據(jù)《素問·湯液醪醴論》記載：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”[1]，對邪在上焦采用微汗法，邪在中焦，采用分消走泄法，邪在下焦，采用通腑泄?jié)峄虻瓭B泄?jié)岱ǖ?，使“濁毒”之邪從汗液、小便、大便等不同渠道排出?/p>

臨床許多醫(yī)生患者喜用補(bǔ)益之法，畏懼祛邪攻伐，李老臨證強(qiáng)調(diào)一切以病證為主，如果病證以實(shí)證為主，無正虛表現(xiàn)，一定先治其實(shí)祛其邪，只要病證相符，不必畏懼苦寒攻伐藥的不良作用，《素問·六元正紀(jì)大論》：“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”[1]，李老認(rèn)為藥物的偏性，自有病邪擋，不會對身體產(chǎn)生損傷，李老在診治脾胃病癌前病變時，喜用黃藥子、血竭、壁虎、雞骨草、急性子等有毒藥物，活血化瘀、化痰軟堅(jiān)、清熱解毒。

在藥物的加減方面，強(qiáng)調(diào)辨證用藥，無論病情新久輕重，察色辨脈，先別表里陰陽，在臟在腑，分辨標(biāo)本緩急，寒熱虛實(shí)，辨別病因病機(jī)，施以方藥。反對時下僅憑化驗(yàn)單就開中藥現(xiàn)象，如見到幽門螺旋桿菌感染，不辨寒熱虛實(shí)，在臟在腑，就使用大劑量清熱解毒之品，只有在辨證基礎(chǔ)上的辨病，才符合中醫(yī)辨證論治的思維模式，同病異治，異病同治，靈活變通，才能取效。

本案慢性萎縮性胃炎伴胃竇部黃斑瘤，胃竇部黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，慢性炎癥(+),腸化+，Hp++,升結(jié)腸息肉，降結(jié)腸息肉為低級別管狀腺瘤，患者多處求治，擔(dān)心癌變，心理負(fù)擔(dān)較重，來診時間斷性胃脘部疼痛脹滿，疼痛無規(guī)律，反酸燒心，時有惡心欲吐，無呃逆噯氣，排便不成形，每天2～3次，小便無異常。舌體胖大淡暗苔黃膩，脈弦滑，治以清熱解毒，化濁活血為主，患者服藥半年，已無特殊癥狀。2018年5月30日復(fù)查胃鏡：慢性萎縮性胃炎，胃竇黃斑瘤；腸鏡：直腸多發(fā)性息肉，結(jié)腸多發(fā)性息肉；病理檢查：胃竇黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，升結(jié)腸息肉，降結(jié)腸息肉為低級別管狀腺瘤。

本病濁毒內(nèi)蘊(yùn)，纏綿不去，濕熱、濁毒、瘀血膠結(jié)難解，出現(xiàn)不典型增生及腸化，李老以清熱解毒、化痰軟堅(jiān)、活血化瘀法，配合蟲類之品以毒攻毒，取得滿意的療效。

李老認(rèn)為“濁毒”為脾胃病的核心病機(jī)，確立了化濁解毒的治療大法，并貫穿疾病的始終[3]，對于濁毒內(nèi)盛以邪實(shí)為主者，單純使用化濁解毒法，兼有正氣不足，在扶正基礎(chǔ)上合用化濁解毒法，并根據(jù)“濁毒”與正氣的主次，決定治療的側(cè)重不同，解毒化濁法可以在各個階段加減使用。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁而知部分……觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生；以治無過，以診則不失矣”[1]。李老臨床在診治疾病時，注重四診合參，尤其強(qiáng)調(diào)舌診、脈診在診治疾病中的重要性，重視中醫(yī)證候的動態(tài)觀察，廣泛采集四診資料，抓主證，照顧兼證，審證求因，抓住病機(jī)的實(shí)質(zhì)，使理法方藥相得益彰。

2 討論

李老臨證還十分重視現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段可以看作是中醫(yī)四診的延伸和補(bǔ)充，不僅豐富了四診的內(nèi)容，同時還可以指導(dǎo)辨證用藥。李老臨床強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)匯通，各取所長，不排斥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診療手段，如幽門螺旋桿菌感染、胃鏡征象、胃黏膜病理學(xué)改變等，尤其重視腸上皮化生、不典型增生等癌前病理改變，早期治療可以截斷病情的發(fā)展，要引起醫(yī)患的高度重視。

李老在以辨證為主的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病，既重視宏觀辨證也不忽視微觀辨病，當(dāng)慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生等，病機(jī)多與濁毒瘀血有關(guān)，在辨證論治基礎(chǔ)上化濁解毒，活血化瘀，甚至使用蟲類藥破血逐瘀，收到良好的效果，老師反對不加辨證，單純依據(jù)西醫(yī)診斷、中藥藥理學(xué)的研究處方用藥，如果中藥西用，必然影響臨床療效。

《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精……”[1]。飲食谷物的代謝及輸布，與中焦脾胃密切相關(guān)，只有脾胃運(yùn)化功能正常，水谷精微的輸布才能正常，才可濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸。

隨著社會的變遷，物質(zhì)生活的極大豐富，生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，精神壓力的增大，許多人過食肥甘、辛辣刺激之品，酗酒無度，饑飽無度，都會影響脾胃的功能，《素問·上古天真論》記載:“今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房……逆于生樂，起居無常”[1]，當(dāng)今不正常的生活方式，使脾胃功能不斷損傷，脾胃病的患病率逐年攀升，脾胃不和會出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹，此陰陽反作，病之逆從也”[1]，脾胃不和，脾氣不升，胃氣不降，水谷不化精微輸布周身，反致濕邪內(nèi)停，聚生濕濁，濕濁不去，蘊(yùn)結(jié)成毒，阻滯氣機(jī)，氣滯不通，久則瘀血阻滯，加之飲食不節(jié)，濕濁、瘀血、食滯等裹結(jié)不去，形成“濁毒”，既是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又成為新的致病因素[2]，毒借濁質(zhì)，濁夾毒性，纏綿膠著侵犯三焦，影響多個臟腑功能，臨床只有祛除“濁毒”之邪，才能恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，可見“濁毒”是消化系統(tǒng)疾病最關(guān)鍵的致病因素和病機(jī)的核心。

《素問·至真要大論》：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之……令其調(diào)達(dá)，而至和平”[1]。李老強(qiáng)調(diào)探求病機(jī)實(shí)質(zhì)是辨證論治的關(guān)鍵所在，脾胃病常表現(xiàn)為脾胃運(yùn)化失司，不能升清降濁，病機(jī)關(guān)鍵是“濁毒”內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)的運(yùn)行，《素問·太陰陽明論》記載：“故陽道實(shí)，陰道虛；陽受之則入六腑，陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”[1]。胃屬陽患病多實(shí)證，脾屬陰，患病多虛證，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》記載：“實(shí)在陽明，虛在太陰”，闡述了胃屬陽明，脾屬太陰，陽明之病多燥熱傷津，以熱證實(shí)證多見，太陰病寒證虛證多見，其與患者的體質(zhì)、感邪的不同密切相關(guān)。

“濁毒”是脾胃病最關(guān)鍵的致病因素及病機(jī)的核心，“濁毒”致病纏綿難去，隨氣機(jī)的升降，無處不到，癥狀變化多端，因此，李老強(qiáng)調(diào)祛除濁毒為治病之先，“濁毒”不去，脾胃腐熟運(yùn)化的功能難以恢復(fù)，臨床依據(jù)“濁毒”的性質(zhì)、侵犯的部位以及患者的體質(zhì)，制定了一系列祛除濁毒的方劑，包括芳香化濁、清熱利濕、淡滲利濕、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀等治法，因勢利導(dǎo)，從不同渠道給“濁毒”以出路，“濁毒”祛除，脾胃功能恢復(fù)，精微化生正常，病可痊愈。

李老臨證重視“濁毒”體質(zhì)的辨識，濁毒體質(zhì)與先天稟賦、后天失養(yǎng)、飲食失節(jié)有關(guān)。濁毒體質(zhì)包括痰濁體質(zhì)和熱毒體質(zhì)，痰濁體質(zhì)多見于形體肥胖，尤其是腹型肥胖者，汗出較多質(zhì)黏，面部及背部油膩，困倦無力，女子白帶量多質(zhì)黏，男子會陰濕冷，小便黃而渾濁，大便不暢，粘馬桶，舌體胖大，舌苔白膩，脈細(xì)滑；熱毒體質(zhì)，形體消瘦，焦慮不安，面垢油光，易生痤瘡，口渴口苦，小溲短赤，大便干結(jié)，數(shù)日1行，舌紅苔黃少津或黃厚膩，脈弦滑數(shù)。李老從多方面進(jìn)行體質(zhì)的辨識，指導(dǎo)臨床辨證及用藥，臨床觀單純的痰濁或熱毒證型較少見，多數(shù)患者痰濁熱毒膠著為病，因此還需要詳辨濁與毒輕重不同，確立不同的治法。

濁重毒輕者常汗出黏衣，大便不暢或排便粘馬桶，小便渾濁或不利，舌體胖大，苔白厚膩或黃膩，脈細(xì)滑；毒重濁輕者，大便干燥，口苦口渴，煩躁，舌質(zhì)紅或絳紅，脈數(shù)；濁毒并重者，口渴口黏，身體困倦，大便干燥，小便色黃，舌質(zhì)暗紫，苔白黃厚膩，脈滑數(shù)等。辨別“濁毒”的輕重異同，有利于確立治則及方藥，或化濁為主，或以解毒為主，或化濁解毒并重。

李老治療脾胃病強(qiáng)調(diào)“濁毒”致病，以化濁解毒法貫穿疾病的始終，治療了許多疑難雜癥，尤其是萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生等癌前病變，但是隨著病情的演變，疾病緩解期，出現(xiàn)濁毒已去，脾虛不運(yùn)，或濁毒兼有脾虛以脾虛為主的病證，當(dāng)以健脾扶正為主治其本，輔以化濁解毒，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府，治病必求于本”[1]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”[1]，揭示了濁毒產(chǎn)生的根本在于后天不足，脾失健運(yùn)，飲食不能化生為精微物質(zhì)，反成“濁毒”困遏中焦，惡性循環(huán)，“濁毒”又進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化，使氣機(jī)升降失司，出現(xiàn)連鎖反應(yīng)?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸俺鋈霃U，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危”[1]，因此，健脾和胃，恢復(fù)中焦運(yùn)化功能，調(diào)理中焦不容忽視?！端貑枴?biāo)本病傳論》記載：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行”[1]，李老依據(jù)“間者并行”“急則治標(biāo)，緩則之本”等原則，將健脾和胃，化濁解毒并用，扶正祛邪，標(biāo)本同治，使脾運(yùn)恢復(fù)，病證不易復(fù)發(fā)。

應(yīng)用化濁解毒法時，還需要辨別濁邪與毒邪的輕重不同，用藥有所不同，如以濕濁困脾，表現(xiàn)為上腹?jié)M悶、納差少食，身困無力，排便不成形，舌質(zhì)淡紅，苔白而膩，脈濡，以紫豆蔻、藿香、砂仁、佩蘭、蒼術(shù)等芳香化濁。濁毒不去，阻滯氣機(jī)，腑氣不通，出現(xiàn)脘腹痞悶，惡心，口臭，排便不暢，煩躁，舌質(zhì)絳紅，苔黃或黃膩，脈沉數(shù)，以酒大黃、枳實(shí)、厚樸、蘆薈等泄熱通腑。如果濁毒偏于下焦，身體沉重，小溲不利，排便不成形，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈沉弱，以澤瀉、蒼術(shù)、車前子淡滲利濕。若濁毒皆劇，心情煩躁，頭疼身重，口渴口苦口黏，惡心，排便不暢，小溲黃赤不利，舌質(zhì)紅、絳紅或暗紅苔黃膩，脈弦滑，以龍膽草、黃芩、梔子、黃連清熱祛濕等。

“濁毒”內(nèi)蘊(yùn)，病情遷延，纏綿不去，郁結(jié)難解，易形成癥瘕積聚，出現(xiàn)不典型增生或腸化等癌前病變，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道惡性腫瘤，“濁毒”既是消化系統(tǒng)癌前病變的病理產(chǎn)物，也是新的致病因素，濁毒不去，病證常表現(xiàn)為寒熱錯雜，本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)更加復(fù)雜多變[4]。李老臨床注重“治未病”的理念，慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)腸化、增生等早期病變時，使用清熱解毒、化痰軟堅(jiān)、活血化瘀甚至破血逐瘀的藥物，如半枝蓮、黃藥子、貝母，半邊蓮、乳香、沒藥、全蝎、土鱉蟲、壁虎、地龍、三棱、莪術(shù)等藥[5]，以毒攻毒，預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。對脾胃虧虛的患者，在健脾和胃的基礎(chǔ)上使用攻伐類藥物，祛除邪氣而不傷正氣?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸按蠖局尾?，十去其六；常毒治病，十去其七……無使過之，傷其正也”[1]，李老應(yīng)用有毒類中藥，衰其大半而止，以免克伐正氣，不利于疾病的康復(fù)。