陳珊珊 郝建軍

郝建軍是廣東省名中醫(yī)，第三批名中醫(yī)師承項目指導老師，廣州市中醫(yī)藥學會副會長，廣州中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂特聘教授，承擔多項國家級、省級科研項目，擅于運用《傷寒論》經典方治療情志病。筆者臨證觀察發(fā)現現今精神類疾病高發(fā)，尋求中醫(yī)藥治療焦慮抑郁癥、不寐、非器質性脾胃病的患者甚多；其中郝建軍教授治療情志病經驗豐富、效果顯著，現將郝教授使用仲景方治療情志病的經驗介紹如下。

1 情志病的古今認識

精神疾病,中醫(yī)來說分情志病和神志病，可以表現為煩躁、不寐、喜忘、驚悸、譫語、鄭聲、發(fā)狂、神志不清等癥狀[1]?！饵S帝內經》時代認識到人類的心理活動多種表現形式，有了意思、意志、記憶、心情、興趣、思維情緒的概念。《素問·陰陽應象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”?！饵S帝內經》中火郁、木郁、土郁、金郁、水郁之發(fā)，是歷代關于郁證的代表性說法，又稱“五運之郁”。探討陽郁證機必須要從陽氣的運動形式說起?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸胺浅鋈耄瑒t無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。是說陽氣通過升降出入的方式，發(fā)揮溫煦、營養(yǎng)、氣化、防御、固攝等功用。反之，若陽氣郁遏，則百病叢生?？偨Y其陽郁證機可為以下幾點：寒氣遏風致陽氣郁而不伸；寒濕蘊結致陽氣郁而不運；肌腠受邪致陽氣郁而不散；寒飲客于腸胃致陽氣郁而不通[2]?！饵S帝內經》對郁的治療較少提及，只提到“木郁達之”及一些祝由術。

現代社會,精神類疾病越來越高發(fā)，尤其是焦慮抑郁癥，根據WHO 統(tǒng)計，全球的抑郁癥發(fā)病率約 11%(共約 3.5 億人)，預測即將成為世界第2大疾病[3]。2015 年全球焦慮癥患者比例約為 3.6%，總數約 2.64 億。2015 年全球約 78.8 萬人死于自殺。這2種疾病已對人類造成嚴重的社會和經濟負擔。而對于較為少見的其他精神類疾病，例如精神分裂癥等，西醫(yī)的治療效果不甚理想，且容易反復。

對于焦慮抑郁癥，中醫(yī)統(tǒng)稱“郁證”，分為“陰郁”和“陽郁”兩大類，是指以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現的病證。中醫(yī)的病機是由于情志不舒，氣機郁滯而發(fā)，繼而肝不平，心不安，胃不和；導致三焦不暢，氣血不行，臟氣郁結。

而其他精神類疾病,如精神分裂癥等,類似中醫(yī)“狂證”范疇?！饵S帝內經》記載：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉目赤，甚作極，已而煩心。候之于顏。取手太陽、陽明、太陰，血變?yōu)橹埂裱?，驚，善笑，好歌樂，妄行不休者，得之大恐，治之取手陽明太陽太陰?？瘢客?，耳妄聞，善呼者，少氣之所生也；治之取手太陽太陰陽明，足太陰，頭兩顑”。

2 《傷寒雜病論》對情志病的認識及治療

早在東漢末年張仲景的《傷寒雜病論》里面即有記載“臟躁”“梅核氣”“百合病”等病癥，類似西醫(yī)學的焦慮抑郁癥，更有“奔豚氣”“虛煩不寐”“心中懊惱”“胸滿煩驚”“譫語”“發(fā)狂”等詞匯描述精神類疾病的證候表現。其中張仲景的小柴胡湯類、梔子豉湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯、苓桂甘棗湯、半夏厚樸湯、抵擋湯類、瀉心湯類等方劑皆有治療精神類疾病的作用[4]，但臨床上單獨使用，多效果欠佳或療效不持久。

郝建軍教授認為郁證疾病特點多符合少陽證的表現，又與《金匱要略》“百合病”十分吻合。少陽證的主癥為“口苦，咽干，目眩、往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦”；而百合病的主癥亦與現代醫(yī)學焦慮抑郁癥有許多相似之處：“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數”。因此郝建軍教授常使用小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，并合百合地黃湯加減治療“郁證”。

2.1 小柴胡湯小柴胡湯，臨床上被用以治療發(fā)熱類和胃腸類疾病，其實也被用以治療精神類疾病，而小柴胡湯是張仲景用以治療少陽證的主要方劑。

“少陽”的生理：《靈樞·經脈》提出：“三焦手少陽之脈，起于……入缺盆，布膻中，散絡心包，下膈，遍屬三焦……”“膽足少陽之脈……合于手少陽，抵于出，下加頰車，下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈，絡肝，屬膽，循脅里，出氣沖，繞毛際，橫入髀厭中；其直者，從缺盆下腋，循胸，過季脅下合髀厭中……”。少陽經本即循行經過肝、膽、心包，循膈、脅、胸，遍布三焦；少陽主半表半里，外能從太陽之開，內能從陽明之闔，氣道樞紐的作用，因此少陽經的生理作用為暢達三焦、疏解肝膽、調和氣機。《傷寒論》的六經辨證體系中“少陽膽腑”的生理作用是：藏精汁，主疏泄，助相火，主決斷。

而“少陽病”的特點是：易經腑同病、易氣郁化火、易生痰飲水濕、易與太陽、陽明、太陰同病[5]；相應地其病理證候是：少陽膽腑藏精汁失調，影響脾胃運化，脾失升清，胃失和降，則見乏力、納差、惡心、大便難解，甚則嘔吐；肝膽主疏泄失職，則三焦氣化不暢，氣血運行不利，水液代謝失調，水飲痰濕內生，則見咳痰、咽喉不適、小便不利、梅核氣；少陽之火郁結于內，化熱擾心，導致心神不寧，則見心悸、心煩、失眠；當決斷不明，則或膽怯易驚，或易怒易狂。

小柴胡湯具有解郁結、調樞機、暢三焦、寒溫并用、攻補兼施、左右逢源的作用。其適應證為：經證：目赤、耳聾、胸脅苦滿、往來寒熱；腑證：口苦、咽干、目眩、心煩、喜嘔、默默不欲飲食。其中，柴胡以解經邪，是為解郁；黃芩以清腑熱，是為清火；半夏合生姜，均辛散，可疏通氣郁，助柴胡解郁，還可祛痰、消飲、去水，和胃降逆止嘔；而“參草棗”，助少陽正氣以祛邪，補太陰脾氣，防少陽之邪傳太陰[5]。

2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒雜病論》的少陽證，“……胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者”,其具有調和陰陽、調暢氣機、鎮(zhèn)心安神之功，為小柴胡湯之變方。方中以小柴胡湯加桂枝，可使內陷之邪從外解，通陽化氣，暢達營衛(wèi)；加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛攝納、安神定驚；除去原方有毒之鉛丹[6]，或換用磁石；加茯苓，寧神通利小便；大黃泄熱和胃而止譫語[7，8]。少陽厥陰相表里，肝藏魂，故少陽病可致神魂病變，治少陽亦治肝也，故曰平肝鎮(zhèn)驚。

2.3 百合地黃湯百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》的百合病，“百合病，百脈一宗，悉致其病也……百合病者，不經吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。百合七枚(擘)，生地黃汁一升；以水洗百合，漬一宿，當白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，內地黃汁，煎取一升五合，分溫再服”。原文“百脈一宗”含義乃因心主血脈，肺朝百脈，故心肺正常，氣血調達，百脈皆得其養(yǎng)；反之，則百脈俱受其累，證候百出。方中：百合味甘，性微寒，有清心安神的作用；生地黃味甘苦，性微寒，有滋養(yǎng)腎陰、清熱生津的作用；共奏清心安神之功效[9]。

百合地黃湯雖說以君藥有清心肺之熱而安心神，但百合病不該只以心肺陰虛解釋，臨床使用常發(fā)現，即便無心肺熱象，但凡有“精神”癥狀者，合小柴胡加龍骨牡蠣湯使用，皆顯良效。實乃心主神，肺主魄，肝主魂，“神、魂、魄”得安，精神乃治。所以百合病是一種情志病，精神異常的疾病，因心不主神，而發(fā)生的一系列變化多端、奇怪特異的精神癥狀為主要表現的疾病，它并不一定有身體器質性的改變，但患者卻可以有五臟六腑各個方面的不適主訴[10]。

3 經方合方的特點與創(chuàng)新

郝建軍教授為廣東省名中醫(yī)，工作近40年，熟練應用經方，常用經方合方治療“因郁致病”及“因病致郁”，如：惡性腫瘤伴抑郁、卒中后抑郁、產后抑郁等患者。隨著現代社會生存及生活壓力越來越大，臨床伴隨精神疾病的人群越來越廣泛，郝建軍教授反復實踐、總結經驗，形成了自己有效治愈精神類疾病的理論和方案。

從《傷寒雜病論》和《金匱要略》中選此二方合用，發(fā)揮仲景合方法則的優(yōu)勢，針對抑郁癥正虛邪盛、虛實夾雜的病理特征加以治療，療效顯著，起效快，復發(fā)率低，不良作用少。此方乃“經方”合方治大病的理論實踐。

柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯基礎組方用藥特點上，郝老師經驗總結：大膽使用大劑量龍骨、牡蠣(各50 g)可達到良好的平“肝之郁火”的作用，加上大劑量百合、生地黃、蓮子(均用30 g以上)，更有甚好的“安心神”之功效。且郝建軍教授臨床辨證分“陰郁”和“陽郁”兩大類，分型操作簡易，但處方用藥卻做到“因人制宜”，隨癥加減，臨床診治巧妙做到針藥合施。陽郁者，加用梔子15 g，淡豆豉15 g；大便秘結者加用大黃5～10 g；陰郁者，去龍骨、牡蠣，加用桂枝15 g，香附15 g；噯氣、脘腹脹滿、不欲飲食者加厚樸15 g，枳殼15～30 g；病證嚴重或郁證日久者，加用針刺治療，穴位選?。核纳衤敗㈦p內關、雙三陰交等。藥物治療的同時，心理治療亦要同步進行。

4 驗案舉例

4.1 肝郁乘脾 心腎不交案楊某，女，50歲?；颊?019年11月20日初診?；颊?年來失眠、納差，大便溏稀，背心冷熱交替，出汗，咽干咳，有異物感，乏力，曾外院全身檢查，未見明顯異常，舌質淡紅，苔黃厚膩白，脈沉細滑?；颊哂跉庀缶止ぷ鳎找诡嵉?，工作壓力大。四診合參，細究病機，郝建軍教授辨為郁證，證候診斷為肝郁乘脾，心腎不交，故采用小柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯加減。處方如下：柴胡15 g，黃芩15 g，姜半夏20 g，厚樸20 g，茯神20 g，桂枝10 g，生龍骨(先煎)50 g，生牡蠣(先煎)50 g，郁金20 g，蒼術15 g，百合30 g，梔子20 g，射干20 g，蓮子30 g，生地黃30 g，川續(xù)斷20 g，菟絲子20 g，黨參15 g，香附15 g，五味子30 g，柏子仁15 g，干姜10 g。5劑，水煎服。配合針刺：雙側內關、三陰交、四神聰；并予耳穴貼：心、肝、神門等穴位；再囑使用自制睡眠霜睡前涂揉雙手神門、耳后睡眠、雙足涌泉。二診：患者服中藥后睡眠、胃納有所好轉，但仍偶有“心中懊惱，反復顛倒，默默不欲飲食”，汗出，大便溏，舌質淡紅，苔少白，脈沉細，原方加藿香15 g，干姜加至12 g，蒼術加至20 g，去桂枝；并予再行針刺治療。三診：患者睡眠、胃納進一步好轉，二便正常，舌質淡紅，苔少白，脈沉細，原方加地骨皮15 g。四診：患者諸癥消失：干咳、咽喉部不適感消失，胃納好轉，大便溏，睡眠偶有欠佳，汗出減少，面色好轉，舌質淡紅，苔少白，脈沉細，原方去地骨皮、射干，加用夏枯草15 g，巴戟天15 g，甘草15 g，干姜加至15 g，去藿香。五診：患者仍有陣發(fā)性潮熱汗出，大便3次，溏，睡眠改善，舌質淡紅，苔少白，脈沉細，原方去梔子，加用補骨脂30 g，黃芪30 g，訶子15 g。六診：諸癥好轉，面色紅潤，心情舒暢，舌質淡紅，苔少白，脈沉細，但較前有力。原方續(xù)服。囑不適隨診。

按：本案患者失眠日久，多方求醫(yī)皆不得治，亦是個“三好”患者，但生活質量仍十分差，家屬訴其終日“郁郁寡歡”。疾病之根本在于少陽不和，肝氣郁結，母病及子，氣郁化火擾心，加之患者腎陽氣虛，心腎不交，心主神明，導致夜不能寐，所以有“虛煩不得眠，心中懊惱”，此乃《傷寒論》“梔子豉湯”方證，“心煩，默默不欲飲食，反復顛倒”乃“柴胡加龍骨牡蠣湯”方證。患者的工作導致其長時間晝夜顛倒，陽氣當潛不潛，當升不升，少陽樞機不利，陽氣伏郁，日久陰陽兩虛。患者陣發(fā)性潮熱汗出乃腎氣虛，不能納氣，肺衛(wèi)不固，患者已到“七七之年”，天癸衰竭，精氣不足，腎不化氣，氣不固攝，又加虛火炎上，以致陣陣汗出，因此后來加用地骨皮以清虛火，加用巴戟天、補骨脂、黃芪以溫脾腎陽氣?；颊叽蟊沅缒烁斡舫似ⅲ瑵駶岵换谋憩F，二診予加用藿香、干姜、蒼術以健脾化濕。其中，患者咽干咳，有異物感，類似“梅核氣”的癥狀，而組方中即有姜半夏、厚樸、茯神、干姜，以行氣化痰；加射干、五味子以利咽祛痰、收斂止咳。患者總共服中藥1個月余，每周就診1次，從第1次就診的“郁郁寡歡”到最后1次就診的“面色紅潤，心情舒暢”，可見郝老師的仲景合方的效果顯著。

4.2 肝郁化火 瘀血阻滯 熱擾心神案王某，女，53歲?；颊?019年11月13日初診?；颊咭颉笆摺┰?、胡言亂語1個月余”就診，1個月余前患者因家事傷心造成，狂躁，不眠，胡言亂語，納可，小便正常，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈滑，聲音響亮。四診合參，細究病機，郝建軍老師診斷為：狂證；證候診斷為肝郁化火、瘀血阻滯、熱擾心神；治法：重鎮(zhèn)潛陽，清心安神，活血泄熱，以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯合抵擋丸加減。方藥如下：柴胡30 g，黃芩20 g，生龍骨(先煎)50 g，生牡蠣50 g(先煎)，白芍20 g，梔子20 g，香附15 g，磁石50 g(先煎)，百合30 g，生地黃30 g，蓮子30 g，甘草10 g，大黃10 g，桃仁20 g，桂枝10 g，五味子30 g，麥冬20 g，土鱉蟲10 g，水蛭10 g。7劑，水煎服；并予針刺雙側內關、三陰交、四神聰等穴位；再囑口服安定25 mg，2次/d。二診：患者發(fā)作時間延長，隔日1次，大便2～3 d解1次，但家屬發(fā)現其夜間無其他人在旁時，獨自落淚，舌質紅，苔黃，脈弦滑。去水蛭，加浮小麥30 g，清半夏20 g，黃連20 g，淡豆豉15 g，梔子加至30 g。三診：諸癥消失，心情平靜，無再胡言亂語，睡眠正常，舌質紅，苔薄黃，脈弦。百合加至40 g，土鱉蟲加至15 g。

按：患者初次就診時，郝老師仍以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯為基礎方，旨在疏肝清熱、重鎮(zhèn)潛陽、清心安神。可患者表現出一派“陽熱”癥狀: 狂躁，胡言亂語,聲音響亮, 舌質紅，苔黃，脈滑，與“郁證”證候全然相反，因此郝老師辨病為“狂證”。《傷寒論》治療“狂證”有以下原文：“火逆，下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外, 外解已, 但少腹急結者, 乃可攻之,宜桃核承氣湯”“脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵擋湯主之”。此3句原文，癥狀上有輕重的程度之分，“桂甘龍牡湯”的癥狀是煩躁，而桃核承氣湯的癥狀是“如狂”，而“抵擋湯”的癥狀是“發(fā)狂”，顯然此患者已然“發(fā)狂”。結合病機“瘀熱在里故也”，熱與血結，結于下焦，瘀血阻滯，屬太陽蓄血證，病勢較急，病情較重，血結較深，屬蓄血重證。因熱在血分，瘀熱直接上攻于心，心神被擾，神志錯亂。治療上，需急救其里，所以應破瘀結，瀉血熱，以藥性峻猛的水蛭、虻蟲破瘀積惡血，以大黃瀉熱逐瘀，推陳出新，以桃仁活血化瘀?？紤]患者病情較急重，因此同時加用針刺及西醫(yī)療法。家屬再次復診時反饋，患者發(fā)作時間延長，發(fā)現其夜間無其他人在旁時，獨自落淚，癥如“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”。此癥狀乃因肝郁化火，傷陰耗液，心脾兩虛，神明失用，情志失調。雖患者首診時已用麥冬、生地黃等顧護津液，但二診時，患者仍是2～3 d一次大便，因此，加用浮小麥，但棄大棗，以潤燥緩急；再予梔子豉湯、半夏瀉心湯加減以加強清心胃之火，安被擾之心神。中藥前后總共約服用20余劑，歷時約1個月，患者三診已情緒平和許多，就診時已無在診室內大聲呼喊、胡言亂語，家屬訴西藥已減量至少量服用，為鞏固療效，郝老師囑再服1周的中藥。此驗案乃經方合方治病的典型案例，療效顯著，獲益匪淺。