吳逸舟李浩華

1996年8月《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》及現(xiàn)行修正案將我國60周歲以上的成年人定義為老年人。老年性精神障礙，即老年期精神病，是患者在老年期由于腦血管病、腦變性疾病等一系列腦部器質(zhì)性病變引起的精神障礙。本病的病程長短不一，誘因復(fù)雜，往往以癡呆為終末事件。

1958年6月，衛(wèi)生部首次將我國的精神疾病分為14類，其中“老年前期、老年期精神病”獨(dú)立分類。此后，疾病分類逐步在臨床研究和實(shí)踐中修正完善。至2001年4月，我國的精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)正式采用第3版(CCMD-3)并施行至今。該版本中，對于本病不再強(qiáng)調(diào)老年期，而是著重于阿爾茨海默病、腦血管病、腦變性病等具體病因引起的精神障礙，實(shí)則是將一系列老年性精神障礙的證候群細(xì)化為各獨(dú)立疾病。但在目前的通行教材及共識意見中，仍一定程度上采用“老年性精神障礙”作為此類疾病的歸納表述，并通過二級分類給予一定的診療意見。

此文綜述近年對于此病的國內(nèi)外研究進(jìn)展，并結(jié)合當(dāng)前中西醫(yī)治療方案探討此病未來的治療趨勢。

1 老年性精神障礙的診斷

老年性精神障礙大部分由腦部器質(zhì)性病變引起，除精神癥狀外，患者的主訴多圍繞“頭暈頭痛”“肢體偏癱乏力”“肢體震顫”等。一份納入70例老年期首發(fā)急性精神障礙患者的臨床研究顯示[1]，器質(zhì)性病變引起的精神障礙占比92.86%，單純功能性精神障礙占比只有7.14%。由于綜合性醫(yī)院臨床決策的優(yōu)先級傾向于患者的腦部器質(zhì)性病變，所以實(shí)際情況下對于老年患者精神障礙的診療往往落后于原發(fā)疾病，甚至完全忽視。

對于此病的診斷，影像學(xué)(CT、MRI)、腦電圖檢測及各類評價(jià)量表均有一定的臨床診斷意義。由于基層醫(yī)院核磁共振檢查的稀缺性，以及近年分級診療的進(jìn)一步推廣，頭顱CT檢查普遍被臨床醫(yī)生選擇作為篩查此病的第一手段。多項(xiàng)研究顯示，腦萎縮的患者發(fā)生老年性精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]，同時(shí)在腦萎縮人群中，伴有腦白質(zhì)脫髓鞘或腦梗死的患者更易出現(xiàn)精神障礙[3]。亦有一項(xiàng)納入了360例樣本的CT診斷分析佐證了腦萎縮與老年性精神障礙的正相關(guān)性[4]。除頭顱CT外，頭顱MRI也廣泛運(yùn)用于診斷此病。近年基于MRI的深度學(xué)習(xí)技術(shù)可更高效地協(xié)助臨床工作[5]，尤其對于阿爾茨海默癥及血管性癡呆的鑒別診斷，MRI具有一定的優(yōu)勢[6]。研究指出[7]，阿爾茨海默癥患者的海馬體體積較之血管性癡呆患者顯著偏小，腦萎縮以顳頂葉明顯。血管性癡呆的腦萎縮呈全腦或局限性腦萎縮，依據(jù)腦白質(zhì)變性部位的不同又可分為多發(fā)性腦梗死癡呆和皮層下動(dòng)脈硬化性腦病。除CT及MRI外，腦電圖也是臨床常用的確診手段之一。研究提出隨著腦部病變的逐漸嚴(yán)重，腦電圖的波周期就越長，波幅越低[8]。相對于影像學(xué)檢查，腦電圖在客觀反映患者腦功能狀態(tài)的同時(shí)，能更早地發(fā)現(xiàn)早期病變并提出臨床預(yù)警[9-11]。

量表方面，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、日常生活自理能力量表(ADL-R)與蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Mo CA)是本病的臨床常用評價(jià)量表[12]。另外，實(shí)驗(yàn)室范式和中文版劍橋前瞻性記憶測驗(yàn)2種前瞻性記憶評估對于此病中的老年性精神分裂癥有中等程度的診斷效度[13]。8條目自殺意圖量表(SIS-8)也可作為臨床的輔助判斷，而近年有學(xué)者修訂刪減后的(SIS-5)同樣具有良好的信效度[14]。

2 老年性精神障礙的治療

2.1 西藥治療自20世紀(jì)60年代的氯氮平問世起，第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥)正式廣泛運(yùn)用于臨床。與前代相比，此類藥物擁有更好的療效，也不再引起錐體外系癥狀。依據(jù)不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，第二代抗精神病藥物可分為酚噻嗪類(奮乃靜等)、硫雜蒽(泰爾登等)、丁酰苯類(氟哌啶醇等)、苯甲酰胺類(舒必利等)、苯異惡唑類(利培酮等)、苯異硫唑類(齊哌西酮等)、二苯二氮卓類(奧氮平等)及二苯硫氮卓類(喹硫平等)。考慮到抗精神病藥物的療效與劑量不一定呈正相關(guān)，以及老年人的機(jī)體代謝較遲緩，故對于老年性精神病的藥物選擇和劑量調(diào)整必須慎重。另外，抗抑郁藥物(三環(huán)類、單胺氧化酶抑制藥等)、抗焦慮藥(苯二氮卓類等)及心境穩(wěn)定藥物(硫酸鋰、抗抽搐藥等)也可作為輔助藥物搭配使用。

一項(xiàng)納入215例的臨床統(tǒng)計(jì)顯示[15]，老年性精神障礙的抗精神病藥物使用率由高到低分別為：利培酮、奮乃靜、氯氮平、奧氮平、喹硫平；抗抑郁藥由高到低分別為：氟西汀、文拉法辛、帕羅西汀、西酞普蘭。其他類藥物由高到低分別為：氯硝西泮、阿普唑侖、勞拉西泮。對于利培酮的臨床效果及安全性，研究者大多將其與奧氮平或喹硫平相比較。多項(xiàng)研究顯示，奧氮平較之利培酮具有更好的臨床療效，且能更快地達(dá)到臨床預(yù)期[16，17]。同時(shí)一項(xiàng)納入76例樣本的研究表示喹硫平與利培酮對于老年器質(zhì)性精神障礙均具有顯著療效，且喹硫平的不良反應(yīng)發(fā)生率少于利培酮[18]。而對于奧氮平及喹硫平的臨床療效，有研究顯示兩者對于老年器質(zhì)性精神障礙的療效同樣顯著，療效的組間對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。另有多項(xiàng)研究提示喹硫平與奮乃靜相比，療效均到達(dá)臨床預(yù)期的情況下，喹硫平的不良事件發(fā)生率少于奮乃靜[20，21]。部分患者會(huì)因?yàn)闆]有得到有效治療而最終轉(zhuǎn)為癡呆，研究指出多奈哌齊聯(lián)用抗精神病藥物能有效控制老年性癡呆[22]，亦有研究者通過臨床觀察推薦多奈哌齊可聯(lián)用奧氮平[23]。

由于目前對于大腦及此病的了解有限，故上述藥物仍然以經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)和對癥治療為主。無論是現(xiàn)行教材還是最新共識意見，基本給藥原則依然是小劑量單一用藥開始，直至足量足療程。

2.2 中醫(yī)治療現(xiàn)行第三版《精神病學(xué)》[24]中簡單提及此病的中醫(yī)治療方案，其中中藥治療的4個(gè)臨床治則分別為：滌痰開竅、清熱瀉火、養(yǎng)血安神及壯陽興奮。針灸方面提到了普通針刺、電針、電興奮、激光穴位、脈沖電流等一系列臨床措施?？紤]到目前單純服用西藥的療效良莠不齊，故中醫(yī)治療在個(gè)體化治療方面具有一定優(yōu)勢。有Meta分析也提出，中西醫(yī)結(jié)合治療本病的療效優(yōu)于任一單一治療方案[25]。

依據(jù)現(xiàn)行第9版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[26]，本病可對應(yīng)中醫(yī)癲狂、郁證和癡呆。此類疾病大多為本虛標(biāo)實(shí)之證，無論患者的臨床表現(xiàn)最終歸為哪類病證，其病機(jī)無外乎先天后天之本的虧損，及瘀血痰濁的內(nèi)停[27]。部分學(xué)者從痰論治，臨床以轉(zhuǎn)呆丹、溫膽湯、指迷湯、洗心湯等祛濕化痰方為基礎(chǔ)方；部分從瘀論治，則常用通竅活血湯、桃紅四物湯、癲狂夢醒湯、化瘀煎等活血化瘀之劑。治療中可酌情佐以蟲類藥物以加強(qiáng)活血化瘀，滌痰降濁之效[28]。在化痰祛瘀的同時(shí)，更應(yīng)交通心腎，培補(bǔ)中焦[29，30]。中焦既衡，脾胃升降有權(quán)，痰濁無化生之所。亦有學(xué)者從痰熱論治本病，病程中虛實(shí)互為因果，治療以清熱化痰為主，取得一定療效[31]。一份納入了21篇文獻(xiàn)的Meta分析推薦補(bǔ)腎活血法作為臨床治療血管性癡呆的優(yōu)先治則[32]，另一項(xiàng)研究也佐證了此觀點(diǎn)[33]。也有研究提出此病總屬心神失養(yǎng)，病位為心、肝、脾，治療當(dāng)以補(bǔ)腎為主，兼以活血化瘀，祛痰開竅，瀉火清心，化濕醒脾等方法[34]。

針灸控制老年性精神障礙同樣具有一定療效[35]。有研究指出，電針頭部腧穴針對血管性癡呆具有顯著療效，且能更好地改善MMSE評分(簡易精神狀態(tài)量表)，但在改善ADL-R評分(日常生活自理能力量表)方面沒有顯著療效[36]。也有研究通過針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療阿爾茨海默癥，取得良好療效[37]。目前尚沒有針灸治療本病足量的文獻(xiàn)支持，亟待廣大醫(yī)務(wù)工作者的進(jìn)一步臨床研究。

3 討論

老年性精神障礙的病因復(fù)雜，病情多變，且以器質(zhì)性疾病為誘因者多見。推薦臨床工作者在規(guī)范化運(yùn)用西藥的同時(shí)，聯(lián)合中醫(yī)藥辨證論治。藥物的選擇必須有足夠的文獻(xiàn)指導(dǎo)及一定等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)制定個(gè)體化的診療方案，并在病程中靈活調(diào)整用藥。另外，治療過程中應(yīng)充分考量老年患者的其他基礎(chǔ)疾病，鼓勵(lì)多學(xué)科會(huì)診，進(jìn)行整體化治療。