王藝霖 黎崇裕 劉志龍

劉志龍教授為全國第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，廣東省名中醫(yī)，澳門科技大學博士研究生導師，珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及教研工作三十余載，學驗俱豐，筆者有幸隨劉志龍教授學習，獲益頗多。此文主要介紹劉志龍教授對慢性腎衰竭發(fā)病機制的認識與探討，以及總結(jié)其治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗及用藥特色，以供同道參考。

慢性腎功能衰竭(CRF)是慢性腎功能不全的嚴重階段，是多種腎臟疾病發(fā)展到晚期的共同轉(zhuǎn)歸，常表現(xiàn)為多器官、多系統(tǒng)的損害，水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)[1]。慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)學“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇。

1 對慢性腎功能衰竭病因病機的認識

慢性腎功能衰竭系多種腎系疾病久病腎虛的基礎(chǔ)上，痰濕、氣滯、血瘀互相膠結(jié)，從而導致腎體之本受損，腎臟功能失司，久之腎元虛損，濕濁邪毒內(nèi)停。其病機較為復雜，虛實夾雜，本虛標實多貫穿疾病的始終。本虛多為氣、血、陰、陽及臟腑的虛損，在諸虛中，以“脾腎兩虛”最為常見，標實則以“濕、濁、毒、瘀”等為主，虛實并存，互為因果。在慢性腎功能衰竭初期，病邪影響脾、腎功能，脾不攝精，腎不藏精，出現(xiàn)蛋白尿、血尿；日久正氣耗損，脾胃升清降濁的功能受損，腎虛開闔氣化失常，出現(xiàn)食欲減退、嘔吐、水腫、二便不通等癥狀。久病入絡(luò)，腎脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈，形成了本病錯綜復雜的病理過程。

2 治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗介紹

2.1 治病求本 培補腎元為主腎為“先天之本”“受五臟六腑之精而藏之”，“先天之本”衰弱，則五臟六腑隨之衰弱。腎衰病本在腎，腎衰發(fā)生之后會導致氣血虛衰，并出現(xiàn)各個臟腑以及多系統(tǒng)損害。培補腎元為治療慢性腎臟病的根本大法。腎為“水火之宅”，內(nèi)寓真陰真陽，為“五臟陰陽之本”。劉教授在診療過程中依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陰平陽秘，精神乃治”的原則，治療常用平補腎陰腎陽、化氣行水之金匱腎氣丸?！毒霸廊珪吩唬骸疤撔爸?，害歸少陰，五臟所傷，窮必及腎”，金匱腎氣丸此方配伍剛?cè)嵯酀?，陰陽相生，使腎中之元氣生化無窮。臨證若見水腫甚者，則合用五苓散；水氣凌心者，與葶藶大棗瀉肺湯合用；氣緊咳嗽者，加百合、五味子滋補肺氣；小便泡沫明顯，尿蛋白量多者，則加用芡實、金櫻子、石韋；尿血者，加白茅根、仙鶴草等。

2.2 重視調(diào)理脾胃 顧護胃氣脾胃為“后天之本”，乃氣血生化之源，有運化水谷、升清降濁的功能。隨著慢性腎衰竭病情發(fā)展，濕濁邪毒阻滯中焦，臨床上大多數(shù)患者會出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，若不及時顧護胃氣，脾胃虛衰，后天失養(yǎng)，則正氣益虛，邪氣益勝而病進，正如《張氏醫(yī)通》所云：“胃氣愈傷，濁邪愈逆”。因此，劉教授在治療上強調(diào)“重視調(diào)理脾胃，顧護胃氣”，養(yǎng)后天以補先天，以扶助正氣。臨證善用補氣健脾、和胃降逆之劑，常用香砂六君子湯、旋覆代赭湯加減，若兼有脾胃濕熱，則用黃連溫膽湯加減。劉教授臨床常用黨參、炒白術(shù)、茯苓等補氣健脾之品，若見食少納呆者，常用陳皮、焦三仙、炒雞內(nèi)金等藥，以理氣消食、健脾助運；若見惡心、嘔吐者，則配合佩蘭、法半夏、生姜、竹茹等以芳香化濁、降逆止嘔；腹脹者加用大腹皮、枳實等行氣導滯；若見大便不通者，則用大黃以通腑瀉濁。

2.3 活血化瘀貫穿始終中醫(yī)認為“久病入絡(luò)”，《靈樞·終始》中有“久病者，邪氣入深”的記載。葉天士在《外感溫熱》云：“久則絡(luò)血瘀氣凝滯……瘀濁水液相混”。慢性腎衰竭是在腎氣虛衰的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生濕、濁、毒、瘀，使腎絡(luò)瘀阻，腎脈不通。由于慢性腎衰竭病程較長，屬于難治性遷延性疾病，瘀血既是病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，貫穿疾病的始終，因此劉教授強調(diào)，在慢性腎衰竭的治療中必須重視活血化瘀?，F(xiàn)代研究表明，腎纖維化的病理形態(tài)學改變，屬于腎脈瘀阻、腎絡(luò)不通之變。運用活血化瘀藥物，能夠改善腎血流動力學，促進纖維組織的吸收，保護殘存腎功能，延緩腎衰竭的進展[2]。因而在治療中需結(jié)合活血化瘀藥物如牛膝、益母草、丹參、桃仁、紅花等。久病面色黧黑或有瘀斑，腰部刺痛，夜間加重，口唇紫暗，肢體麻木者，加用鱉甲、莪術(shù)、川芎、雞血藤等；貧血嚴重者，可合用當歸補血湯，以補氣生血。

2.4 守法守方守法守方，主要是由于藥物在體內(nèi)的積累作用，需要一個量變到質(zhì)變的過程，吸收的藥物才會顯現(xiàn)出一定的藥效[3]。岳美中謂之“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守”[4]。慢性腎衰竭的患者病程多數(shù)較長，腎為“先天之本”，“先天之本”衰弱，則五臟六腑隨之衰退，因此治療慢性腎功能不全從腎著手方為治本之法。然而“先天之本”之衰若已形成，治療難度較大，其診療非一朝一夕之功，故劉教授在治療中強調(diào)要守法守方，即首先要把握疾病的本質(zhì)即病機，在辨證準確的基礎(chǔ)下，確定理法方藥，處方需求盡量平緩, 不可峻攻或峻補, 遵循量變到質(zhì)變的過程，不要盲目更換治法和方劑，方可取得良好的療效。

3 常用藥對介紹

3.1 黃芪配伍白術(shù)黃芪甘溫，入脾肺二經(jīng)，為補氣之要藥，張錫純云：“黃芪能大補肺氣以益腎水之上源”，同時黃芪也是治療氣虛水腫之要藥。白術(shù)甘苦溫，歸脾、胃二經(jīng)，乃“補氣健脾第一要藥”。兩者相伍可益氣健脾、利水消腫，以后天補先天，可增強腎氣?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)黃芪、白術(shù)可以顯著減少尿蛋白，并能夠促進肌肉和肝臟內(nèi)蛋白的合成，可用于防治各種慢性腎炎、腎衰竭[5]。且黃芪能夠減少血小板的聚集，同時降低血液黏稠度，改善腎臟高凝狀態(tài)[6]。劉教授常用劑量為：黃芪30～100 g，白術(shù)30～50 g。

3.2 川牛膝配伍蟬蛻川牛膝甘微苦平，歸肝腎二經(jīng)，性善下行，川牛膝和懷牛膝功效類似，但川牛膝偏于散瘀血，并能祛風治痹；蟬蛻甘寒，歸肺肝二經(jīng)，質(zhì)輕上浮，長于疏散肺經(jīng)風熱，蟬蛻入氣分，川牛膝入血分，兩者相配，暗合“治風先治血，血行風自滅”之意，可加強祛風之功，且兩藥一上一下，相反相成。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)風邪為慢性腎臟病的重要致病因素，從風論治腎系疾病在臨床中取得了顯著的效果，且慢性腎臟疾病多遷延難愈，蟬蛻作為蟲類藥物更善于祛陳疴痼疾，故可作為治療腎病的常用藥[7]。此外，牛膝善于引藥下行，正如《藥鑒》云：“牛膝引諸藥下行如奔。凡病在腰腿行踝之間，必兼用之而勿缺也”，牛膝可引領(lǐng)諸藥直達病所，起到更好的治療作用。劉教授常用劑量：酒川牛膝10～20 g，蟬蛻10～15 g。

3.3 芡實配伍陳皮芡實甘澀平，歸脾腎二經(jīng)，既能健脾祛濕，又能收斂固澀；陳皮辛苦溫，歸脾肺經(jīng)，乃治脾胃氣滯、濕阻中焦之佳品，且本品辛行溫通，辛香走竄，兩者相伍，可動靜互補，使升降出納之氣得行，且可兼治肺脾腎上中下三焦之水飲代謝異常，使水谷各從其道輸泄而推陳致新，恢復腎衰退之功能。此外，芡實還具有降低尿蛋白的作用，岳美中在《岳美中醫(yī)療經(jīng)驗集》中曾介紹可用芡實合劑治療慢性腎炎脾腎俱虛型蛋白尿?，F(xiàn)代藥理學研究證明芡實可以降低尿蛋白，并能改善腎損傷，從而延緩腎病的發(fā)展進程[8]。在慢性腎衰竭的治療中，大量補藥的應用易導致中焦運化失司，氣機壅滯，而陳皮可理氣健脾和胃，以防中焦氣機壅塞之弊。劉教授常用劑量為：芡實20～30 g，陳皮10 g。

4 驗案舉例

陸某某，女，88歲。2018年8月24日初診。主訴：腎功能不全1年?，F(xiàn)病史：患者1年前發(fā)現(xiàn)腎功能不全，2018年5月于外院住院期間查血肌酐：672 μmol/L，彩超顯示：一側(cè)腎臟縮小。患者既往有高血壓病、糖尿病病史?；颊呔芙^透析，后輾轉(zhuǎn)服用中西藥物治療無效。2018年8月查血肌酐：654 μmol/L，HGB：95 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，潛血(+-)，前來劉志龍教授門診要求中藥治療。癥見：全身乏力，以雙下肢無力明顯，不能行走，輪椅推入，雙下肢中度浮腫，腰酸軟，食欲不振，睡眠一般，大便干，小便短少，舌淡胖，苔薄黃，脈浮滑無力。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全(腎功能衰竭期)；中醫(yī)診斷：慢性腎衰病(腎氣虛衰證)。處方：金匱腎氣丸化裁。用藥：熟地黃20 g，山藥20 g，山萸肉20 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，肉桂10 g，附片(先煎)10 g，黃芪50 g，白術(shù)30 g，陳皮10 g，芡實20 g，川牛膝10 g，蟬蛻10 g，酒蓯蓉20 g，黃芩10 g，炙甘草10 g。14劑。

二診：2018年9月7日，復查血肌酐：574 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，潛血(+)，大便較前通暢，小便少，舌淡，苔薄黃膩，脈滑。用藥：上方加白茅根20 g，土鱉蟲10 g。14劑。

三診：2018年9月21日，復查血肌酐：420 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(++)，潛血(-)，水腫程度較前減輕，舌淡，苔薄黃，脈滑。用藥：9月7日方減白茅根，加巴戟天10 g，金櫻子30 g。18劑。

四診：2018年10月9日，家屬代訴復查血肌酐：354 μmol/L，食欲轉(zhuǎn)佳，無惡心、嘔吐，舌淡，苔薄黃，脈不詳，余無特殊不適。用藥：繼續(xù)守方治療，30劑。

五診：2018年11月13日，復查血肌酐：300 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(+)，潛血(-)，雙下肢水腫已消退，舌淡，苔薄黃，脈沉。用藥：10月9日方加阿膠10 g。21劑。

后以五診方為基礎(chǔ)調(diào)理，治療半年，2019年4月26日復診，查血肌酐：181 μmol/L，HGB：123 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，潛血(-)，患者乏力明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無需坐輪椅，能夠自如行走，食欲佳，眠安，二便通暢，患者精神狀態(tài)佳。

5 體會

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，腎氣丸主之”。本案患者病情已發(fā)展至慢性腎衰竭后期階段，證屬陰陽兩虛，故以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方加減，以溫補腎陽，化氣行水。方中熟地黃為補腎填精之要藥，配合山萸肉、山藥，三藥相伍，所謂“三陰并補”；納桂附于滋陰劑中十分之一，意不在補火，而在微微生火，使得腎中元氣得補，陰陽互生，剛?cè)嵯酀?；同時用茯苓、澤瀉以淡滲利濕；牡丹皮活血散瘀并清瀉腎中伏火；并配合黃芪、白術(shù)藥對以健脾益氣、利水消腫；陳皮、芡實藥對以理氣行滯、收斂固澀而補腎；川牛膝、蟬蛻藥對以活血祛風、搜剔通絡(luò)，全方共奏補腎健脾、活血利水之效。二診中患者尿潛血(+)，故加白茅根以涼血止血；并加用蟲類藥物土鱉蟲，增強了化瘀散結(jié)的功效，可對腎臟絡(luò)脈病變起到改善作用。三診中巴戟天、金櫻子的應用，增強了補腎、收斂固澀之功效，可降低尿蛋白。四診時患者血肌酐已明顯下降，諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方治療。五診時患者水腫已消退，考慮該患者慢性腎衰竭日久存在貧血，故加用阿膠以補血養(yǎng)血。此后繼續(xù)宗法守方調(diào)理半年，患者血肌酐已降至181 μmol/L，病情基本平穩(wěn)，精神佳。本案體現(xiàn)了劉教授治療慢性腎衰竭以培補腎元為主，重視健脾和胃、活血化瘀的思路，同時注重把握病機，堅持守法守方的原則，故取得了良好的療效。