范子璇，劉地秀

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學(xué)院人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院心理教研室，江西 贛州 341000）

中國人口老齡化的規(guī)模和速度前所未有，從發(fā)展趨勢來看，2022 年中國將進(jìn)入占比超過14%的深度老齡化社會(huì)［1］，而人口老齡化的加快也導(dǎo)致了中國老年癡呆人數(shù)上升。據(jù)國際老年癡呆協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，目前中國阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）患者約有950 萬，占全球總數(shù)20%，預(yù)計(jì)到2030年，中國AD 患者數(shù)將超過1 600萬［2-3］。癡呆癥病情具有不可逆性，治療范圍較局限等特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)已經(jīng)是防治老年癡呆癥的重點(diǎn)。因此老年癡呆癥的前期癥狀——輕度認(rèn)知障礙（Mild cognitive impairment，MCI）也成為研究者主要關(guān)注內(nèi)容。MCI 被認(rèn)為是一種認(rèn)知能力逐漸下降，但不影響正常生活活動(dòng)的綜合征［4］，MCI 患者發(fā)展為癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)是認(rèn)知功能正常老年人的10 倍［5］。淡漠、抑郁是MCI 患者精神行為癥狀的重要表現(xiàn)形式，由于淡漠與抑郁有交叉重疊的臨床表現(xiàn)，研究者極易將兩者混淆，從而造成對淡漠的忽視。本文將對抑郁、淡漠的概念及兩者區(qū)別進(jìn)行綜述，為研究者及一線臨床醫(yī)生制定針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 MCI、淡漠、抑郁的概念

1.1 MCI MCI 這個(gè)術(shù)語由REISBERG B 等［6］提出，最終被引入文獻(xiàn)，與全球老齡化和癡呆惡化量表（GDS）中的第3 階段：輕度認(rèn)知衰退結(jié)合使用。后來PETERSEN R C 等［5］指出MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指與年齡相關(guān)的認(rèn)知能力和記憶力逐漸下降，但日常生活能力正常不足以引起嚴(yán)重的認(rèn)知功能受損，排除癡呆。PETERSEN R C 等提出的MCI 識別標(biāo)準(zhǔn)是目前被廣泛認(rèn)可和最常使用的標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2 淡漠 MARIN S 等［8］首先提出淡漠指動(dòng)機(jī)的減少，排除由情緒、智力障礙和意識減弱而引起的動(dòng)力喪失。在鑒別診斷中，必須排除抽搐、運(yùn)動(dòng)遲緩和不動(dòng)緘默癥、抑郁、癡呆、譫妄、絕望和意志消沉。隨后STARKSTEIN S E 等［9-10］對此定義進(jìn)行了調(diào)整，但是否將情感維度作為診斷淡漠的標(biāo)準(zhǔn)仍然缺乏共識。2006 年，LEVY R 等［11］認(rèn)為淡漠是一種自愿行為或目標(biāo)導(dǎo)向行為的定量減少，是一種可以被觀察到的行為綜合征。這一定義得到了學(xué)者一致的贊同［12］。2008 年，來自法國精神病學(xué)生物學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲精神病學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲阿爾茨海默病協(xié)會(huì)的成員以及歐洲、澳大利亞和北美的專家在歐洲精神科協(xié)會(huì)（European psychiatric association，EPA）會(huì)議上最終達(dá)成了一項(xiàng)關(guān)于淡漠標(biāo)準(zhǔn)的共識：淡漠是一種隨時(shí)間而持續(xù)存在的動(dòng)機(jī)紊亂，應(yīng)滿足以下要求：（1）淡漠的核心特征——至少持續(xù)4周的動(dòng)機(jī)減弱；（2）淡漠的三個(gè)維度（目標(biāo)導(dǎo)向行為減少、目標(biāo)導(dǎo)向認(rèn)知活動(dòng)減少和對積極及消極刺激喪失情緒反應(yīng)）必須存在兩個(gè)；（3）應(yīng)該有可識別的功能障礙；（4）排除其他類似淡漠的癥狀［13］。此標(biāo)準(zhǔn)與神經(jīng)精神病量表同時(shí)使用效度較好，臨床醫(yī)生接受度較高［14］，目前我們多采用EPA 對于淡漠的定義。淡漠在老年人群體中普遍存在，尤其在有神經(jīng)障礙的老年人中［15］。

1.3 抑郁 CASEY D A 提出老年群體的抑郁癥狀并不是人類正常衰老的組成部分，而是一種嚴(yán)重的、致殘的醫(yī)學(xué)失調(diào)，可能比年輕時(shí)的抑郁癥更持久［16］。而且老年人抑郁多發(fā)生在60 歲以上的群體中［17］，是一種常見的降低老年人生活質(zhì)量的精神障礙。根據(jù)公認(rèn)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM-5）確定抑郁癥發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)為在同一兩周期間，幾乎每天都要出現(xiàn)下列5 種（或以上）抑郁情緒：（1）對（幾乎）所有活動(dòng)的興趣或樂趣明顯減少；（2）體重減輕明顯或食欲減少；（3）失眠增加、遲鈍疲勞或精力喪失；（4）無價(jià)值感，過度或不恰當(dāng)?shù)呢?fù)罪感；（5）減少思考或集中注意力的能力，反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法、自殺的企圖或自殺的具體計(jì)劃［18］。

2 老年人輕度認(rèn)知障礙與抑郁、淡漠的關(guān)系

2.1 老年人輕度認(rèn)知障礙與抑郁的關(guān)系 淡漠、抑郁表現(xiàn)在MCI 患者中均較常見，但二者在MCI 患者中的發(fā)生情況在不同研究中存在一定差異，張貴麗等［19］研究中，抑郁、淡漠表現(xiàn)在MCI 患者中的發(fā)生情況分別為59.3%、56.9%；FORRESTER S N 等研究中，抑郁、淡漠表現(xiàn)在MCI 患者中的發(fā)生情況分別為22%、12%［20］。由此可見，從整體來說在MCI患者中抑郁表現(xiàn)的發(fā)生情況高于淡漠表現(xiàn)的發(fā)生情況，抑郁癥狀是老年輕度認(rèn)知障礙中最常出現(xiàn)的精神行為癥狀。有關(guān)研究表明［21］，抑郁情緒的出現(xiàn)可能并不是對老年人認(rèn)知功能下降表現(xiàn)的一種情感反映，而是老年人出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙的標(biāo)志，是癡呆早期重要的獨(dú)立預(yù)測因素［22］。另一項(xiàng)薈萃分析表明伴隨抑郁癥狀的MCI 老年人進(jìn)展為老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是沒有患抑郁癥狀老年人的1.28倍［21］，由此可見，伴隨抑郁癥狀的MCI 患者應(yīng)該要引起重視［23］。

2.2 老年人輕度認(rèn)知障礙與淡漠的關(guān)系 有研究表明［24］，淡漠可以預(yù)測由正常認(rèn)知到MCI，由MCI到癡呆的進(jìn)展過程。也有研究表明［25］，相比抑郁，淡漠是唯一與失憶性MCI 的功能損傷相關(guān)的因素，淡漠可以預(yù)測輕度認(rèn)知障礙患者的功能下降和癡呆轉(zhuǎn)化，但是抑郁不能。而在輕度認(rèn)知障礙的患者中，淡漠的患病率為10%～45%［26］，淡漠的臨床癥狀與抑郁大多重疊，但也可以區(qū)別，正確區(qū)分淡漠和抑郁的癥狀，對于老年輕度認(rèn)知障礙患者來說十分關(guān)鍵。

3 老年人輕度認(rèn)知障礙中抑郁、淡漠的區(qū)別

3.1 認(rèn)知功能 在臨床中，由于淡漠和抑郁癥狀的重疊，區(qū)分兩者是十分困難的。淡漠主要是一種動(dòng)機(jī)障礙，表現(xiàn)為目標(biāo)導(dǎo)向行為、情緒遲鈍、淡漠和主動(dòng)性喪失，這種障礙不受意識改變［27］。抑郁會(huì)出現(xiàn)精神萎靡、思維遲鈍，對正?；顒?dòng)的興趣減少，是一種情緒障礙［28］。兩者也可能和認(rèn)知功能的不同維度有關(guān)。JOHNSON J K 等［29］對105 例MCI 患者進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，用老年抑郁量表和認(rèn)知功能測評工具測評其抑郁表現(xiàn)及認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)合并抑郁表現(xiàn)的MCI患者在即時(shí)記憶、延時(shí)記憶兩方面受損均嚴(yán)重。而MCI 淡 漠 癥 狀 和 語 言 流 暢 度［29］、決 策 能 力 相關(guān)［30］。這些結(jié)果提示，MCI的抑郁、淡漠表現(xiàn)與認(rèn)知功能的不同維度相關(guān)。

3.2 評估工具

3.2.1 抑郁的評估工具 抑郁評估包括他評和自評，因?yàn)樗u需要專業(yè)人員培訓(xùn)完后再進(jìn)行評估，適用范圍受限；而自評更能切實(shí)反映個(gè)體的癥狀，臨床普遍適用。國內(nèi)外常用的抑郁自評工具有患者健康問卷（Patient health queationnaire，PHQ）、老年抑郁量表、流調(diào)中心抑郁量表、Beck 抑郁問卷等［31］。1983 年YESAVAGE J 等［32］提出新的老年抑郁量表，雖然100 個(gè)原始項(xiàng)目中有12 個(gè)項(xiàng)目評估了軀體不適（如睡眠障礙、厭食、體重減輕、心臟或胃腸道癥狀），但這些項(xiàng)目都不在與總分相關(guān)性最強(qiáng)的30 個(gè)項(xiàng)目中。在選擇納入老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）的30 個(gè)問題中，20個(gè)問題的正面回答表明抑郁的存在，而另外10個(gè)問題（1、5、7、9、15、19、21、27、29 和30）的負(fù)面回答表明抑郁的存在。為了使問卷得到大多數(shù)患者接受，問題被安排為30 個(gè)條目，該量表α 系數(shù)為0.94，重測信度為0.82［33］，說明GDS 內(nèi)部一致性較高，并且因?yàn)轭}項(xiàng)是以“是/否”來回答，更便于老年人理解。

3.2.2 淡漠的評估工具 目前，淡漠可以采取具體的量表來進(jìn)行量化，例如BURNS A 等［34］提出的淡漠量表，STARKSTEIN S E 等［10］提出了淡漠評定量表（Apathy evaluation scale，AES）和STARKSTEIN S E等［35］14 項(xiàng)量表。SOCKEEL P 等［36］認(rèn)為AES 在使用過程中存在正負(fù)向問題穿插困難，于是在AES 基礎(chǔ)上開發(fā)了一種結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化量表，即Lille 淡漠評定量表（Lille apathy rating scale，LARS），該量表能夠區(qū)分淡漠的各種特征，是一種可靠而實(shí)用的評估淡漠綜合征的多維度的工具［37］。LARS 的心理測量質(zhì)量使它適用于評估淡漠表現(xiàn)的變化，并且具有獨(dú)立于抑郁評估淡漠的能力，作為一種評估工具，該量表不僅支持對患者以二分法進(jìn)行判斷，在需要更準(zhǔn)確的靈敏度時(shí)，也可以用四類分法進(jìn)行評估。但LARS是基于患者版本的量表，對于一些已患有MCI甚至已經(jīng)發(fā)展成為AD 者，我們就需要從患者的照顧者那里獲取準(zhǔn)確的相關(guān)信息，所以在LARS 基礎(chǔ)上DUJARDIN K 等［38］研究出基于照顧者版本的里爾淡漠評定量表（Lille apathy rating scale- informant，LARS-i），該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.872，量表間的α 值分別為0.827 和0.831，重測的信度值為0.960，表明內(nèi)部一致性較好。照顧者通常會(huì)認(rèn)為患者的淡漠情況更嚴(yán)重，所以得分會(huì)受照顧者的認(rèn)知情況影響，我們可以根據(jù)不同的情況選擇合適的評估工具。

3.3 神經(jīng)機(jī)制 有研究表明，抑郁和淡漠在神經(jīng)機(jī)制上具有一定的可區(qū)分性。HOLLOCKS M J 等［39］研究發(fā)現(xiàn)，淡漠和抑郁可以根據(jù)白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)和功能的相對關(guān)系來區(qū)分，表明小血管疾病的白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變與淡漠有關(guān)，而不是與抑郁癥狀直接相關(guān)。他們的發(fā)現(xiàn)表明小血管疾病中的淡漠與情緒調(diào)節(jié)、獎(jiǎng)勵(lì)和目標(biāo)導(dǎo)向行為相關(guān)的皮質(zhì)-皮層下網(wǎng)絡(luò)的損害有關(guān)。關(guān)于對淡漠與抑郁的關(guān)系區(qū)分，MARIN R S等［40］認(rèn)為在不同的診斷群體中，淡漠和抑郁的關(guān)系是不同的，這也支持了淡漠和抑郁的可區(qū)分性。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是淡漠與抑郁是相關(guān)的，但淡漠發(fā)生的原因與治療措施與抑郁又不相同［41］。ONODA K等［42］利用靜息狀態(tài)MRI調(diào)查了392名健康個(gè)體的淡漠和抑郁是否依賴于額皮質(zhì)-基底節(jié)回路的不同網(wǎng)絡(luò)屬性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，淡漠和抑郁并不相互排斥，它們在臨床和神經(jīng)水平上是兩種不同的獨(dú)立結(jié)構(gòu)，存在于一系列不同的大腦疾病中。

3.3.1 抑郁作用于MCI 的神經(jīng)機(jī)制 有研究表明［43］，老年人的執(zhí)行能力和注意力與大腦的額頂皮層關(guān)系密切，當(dāng)額頂皮層功能發(fā)生障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的抑制性降低，對負(fù)性刺激的感知性增強(qiáng)，抑郁癥狀發(fā)生并且持續(xù)；當(dāng)邊緣系統(tǒng)過度興奮時(shí)，高級皮層及感知覺皮層的功能會(huì)受到抑制，無法正常處理外界信息，導(dǎo)致認(rèn)知障礙。還有研究表明［43］，老年抑郁癥患者的杏仁核網(wǎng)絡(luò)功能都存在明顯的重疊異常。海馬體是情景記憶網(wǎng)絡(luò)的中心，與功能相關(guān)的邊緣和新皮層區(qū)域緊密相連，對于大腦將情感和記憶功能結(jié)合在一起也起著至關(guān)重要的作用［44］。有學(xué)者提出［45］，老年抑郁癥和遺忘性輕度認(rèn)知障礙與內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，并且老年抑郁癥患者海馬體積和功能連接改變存在左右不對稱。在老年抑郁癥患者中，通過MRI 數(shù)據(jù)中可以觀察到前額皮質(zhì)和眶額葉皮層體積顯著減少［46］。此外，還有研究表明［47］，老年輕度和重度抑郁癥患者的整個(gè)前額葉皮質(zhì)體積減小，提示前額皮質(zhì)可能與抑郁癥有關(guān)。

3.3.2 淡漠作用于MCI 的神經(jīng)機(jī)制 STUSS D T等［48］提出導(dǎo)致淡漠的原因?yàn)榫植磕X功能障礙，包括額葉皮質(zhì)受損影響大腦邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致失去動(dòng)力和動(dòng)機(jī)。LAVRETSKY H 等［49］在對老年抑郁癥的研究中指出淡漠與右側(cè)前扣帶灰質(zhì)體積的減少有關(guān)。ROSEN 等［50］研究發(fā)現(xiàn)在癡呆患者中，淡漠與右側(cè)前扣帶皮層腹側(cè)部分和鄰近的腹內(nèi)側(cè)額上回的組織丟失有關(guān)。一些臨床和神經(jīng)影像學(xué)研究者認(rèn)為，淡漠可能來自額皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)功能障礙和前扣帶皮層異常，在對認(rèn)知功能較低的老年人研究發(fā)現(xiàn)淡漠與彌漫性大腦變化有關(guān)，包括前扣帶回體積減小，以及尾狀核、殼核、丘腦、眼窩額葉和顳葉皮質(zhì)的差異［51］。

4 總 結(jié)

老年人輕度認(rèn)知障礙與抑郁、淡漠在不同維度上互相影響。雖然淡漠和抑郁都是轉(zhuǎn)化為MCI 甚至是癡呆的危險(xiǎn)因素，但是因?yàn)樵谂R床中，淡漠與抑郁的一些癥狀相互重疊導(dǎo)致臨床醫(yī)生比較容易混淆和忽視淡漠癥狀［52］，所以學(xué)會(huì)區(qū)分老年人輕度認(rèn)知障礙中的精神行為癥狀，尤其是淡漠和抑郁癥狀的區(qū)別是十分重要的。且重視MCI 患者精神行為癥狀中的淡漠表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，可以更為有效地控制淡漠癥狀向抑郁發(fā)展。

5 展 望

我國的老齡化速度日益加快，注重老年人身心健康的重要性不言而喻，準(zhǔn)確辨別抑郁和淡漠，在患者發(fā)展為抑郁之前對其進(jìn)行干預(yù)和治療，這對于以后的臨床治療十分有意義。一些研究者通過各種執(zhí)行功能的訓(xùn)練來延緩認(rèn)知老化過程，包括改善記憶在內(nèi)的認(rèn)知功能、預(yù)防癡呆等老年退行性疾病，如何在一線臨床工作中統(tǒng)一淡漠與抑郁的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，研究出更全面、多維的評估工具，提高護(hù)理者的專業(yè)水平，為老年患者提供更全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，開發(fā)可以在社區(qū)運(yùn)用的認(rèn)知訓(xùn)練體系。做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老照顧者的培訓(xùn)，普及老年人輕度認(rèn)知障礙相關(guān)知識，提高全民意識是關(guān)鍵。