陳 楠，薛勁松，蔡江懷，蔣 沁，陳 凱，顏智鵬，許 薇，李新華，楊衛(wèi)華

0引言

近視已成為全世界范圍內(nèi)一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，截止到2010年，全球已有19.5億人患近視，預(yù)計(jì)到2050年，全球約有47.6億人患近視，其中約有9.38億人面臨患高度近視的可能[1]。近視的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)尤其是兒童青少年中呈上升趨勢(shì)，近視的低齡化現(xiàn)象也越來(lái)越嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國(guó)兒童青少年總體近視率已達(dá)53.6%[2-3]，預(yù)計(jì)到2050年，近視的發(fā)病率將達(dá)到84%[4]。近視給人們的工作和生活造成困難。兒童過(guò)早發(fā)生近視及錯(cuò)誤的矯治導(dǎo)致近視的快速進(jìn)展，將可能出現(xiàn)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，如高度近視可發(fā)生諸多眼部病理性的改變，甚至?xí)鹩谰眯缘囊暳φ系K或視力喪失。因此，近視的防控工作應(yīng)引起廣泛重視，需共同努力找尋一個(gè)安全有效的方法延緩近視的發(fā)展，減少近視并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來(lái)，學(xué)者們針對(duì)近視的發(fā)生發(fā)展機(jī)制進(jìn)行了大量研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)都提示周邊視網(wǎng)膜離焦是影響近視發(fā)展的重要因素。當(dāng)成像平面被負(fù)透鏡人工地移到視網(wǎng)膜后面(即遠(yuǎn)視離焦)時(shí)，刺激眼軸生長(zhǎng)從而可能促進(jìn)近視發(fā)展；當(dāng)成像平面被正透鏡人工地移到視網(wǎng)膜前方(即近視離焦)時(shí)，眼軸的生長(zhǎng)受到抑制，從而可能抑制了近視的發(fā)展[5-6]?；诖嗽恚S多旨在減緩近視進(jìn)展的光學(xué)產(chǎn)品應(yīng)運(yùn)而生[7]。本文對(duì)光學(xué)離焦控制近視的原理、離焦性近視動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、不同光學(xué)離焦技術(shù)控制近視的臨床應(yīng)用等多個(gè)方面進(jìn)行綜述，擬為光學(xué)離焦控制近視的進(jìn)一步研究提供新的思路。

1光學(xué)離焦控制近視的原理

近視的原因十分復(fù)雜，至今仍沒(méi)有完全明確的定論。目前較肯定的是視網(wǎng)膜光學(xué)離焦的變化、調(diào)節(jié)功能的異常及形覺(jué)剝奪均可引起視網(wǎng)膜成像模糊，進(jìn)而導(dǎo)致近視的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)給眼球施加近視性離焦刺激或遠(yuǎn)視性離焦刺激時(shí)，視網(wǎng)膜可有效識(shí)別出離焦的方向，啟動(dòng)鞏膜機(jī)制和脈絡(luò)膜代償機(jī)制，眼球可調(diào)控眼球軸向生長(zhǎng)和改變脈絡(luò)膜厚度從而代償離焦刺激[8]。1984年Nathan等[8]發(fā)現(xiàn)，給幼年貓戴負(fù)鏡片可引起眼軸增長(zhǎng)，誘導(dǎo)近視發(fā)生。后續(xù)學(xué)者們通過(guò)對(duì)雞、猴等動(dòng)物[9]的離焦性近視研究，得出類似的結(jié)果：正球鏡片可誘導(dǎo)近視性離焦，引起脈絡(luò)膜變厚，進(jìn)而眼軸縮短；負(fù)球鏡片可誘導(dǎo)遠(yuǎn)視性離焦，引起脈絡(luò)膜變薄，進(jìn)而眼軸增長(zhǎng)；為了獲得足夠清晰的像，眼球發(fā)生變化使視網(wǎng)膜朝像的方向移動(dòng)的過(guò)程被稱之為正視化過(guò)程。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)，出生后眼球的生長(zhǎng)受視覺(jué)信號(hào)控制，Zhu[10]總結(jié)了視網(wǎng)膜如何以非線性方式整合不斷變化的視覺(jué)信號(hào)以控制雞眼球的生長(zhǎng)，該研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜可在接收視覺(jué)信號(hào)后激發(fā)局部選擇性整合機(jī)制發(fā)揮作用，從而抑制近視的出現(xiàn)。Zhong等[11]也發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞和無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞的活性會(huì)因?yàn)榻曤x焦或遠(yuǎn)視離焦而發(fā)生變化。Arumugam等[12]通過(guò)給恒河猴配戴雙焦點(diǎn)鏡片來(lái)干預(yù)正視化的實(shí)驗(yàn)表明，散布在整個(gè)視野中的近視離焦可減緩眼軸生長(zhǎng)。最近，他們通過(guò)實(shí)驗(yàn)確定了周邊屈光度對(duì)靈長(zhǎng)類動(dòng)物的中央屈光發(fā)育有重要影響，周邊的近視離焦信號(hào)可以主導(dǎo)中央的屈光發(fā)育，而中心凹的作用較弱，這項(xiàng)研究結(jié)果表明，無(wú)論是通過(guò)激光消融黃斑中心凹受到破壞的中心視力，還是正常的中心視力，相對(duì)周邊遠(yuǎn)視離焦都可以脫離中心視力的影響產(chǎn)生中心軸近視；當(dāng)周邊與中央視網(wǎng)膜中存在相互沖突的離焦信號(hào)時(shí)，周邊視覺(jué)信號(hào)可能會(huì)主導(dǎo)中央軸向生長(zhǎng)和屈光發(fā)育[13]。

人眼周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)與近視之間的關(guān)系一直以來(lái)都是學(xué)者們研究的關(guān)鍵點(diǎn)，1971年就有學(xué)者通過(guò)對(duì)飛行員周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)的觀察，發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜處于相對(duì)遠(yuǎn)視狀態(tài)的飛行員近視的可能性較大[14]。對(duì)人眼形態(tài)學(xué)的觀察也發(fā)現(xiàn)，近視的人眼周邊視網(wǎng)膜處于相對(duì)遠(yuǎn)視狀態(tài)[10]。周邊視網(wǎng)膜離焦在眼球生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可以干預(yù)眼軸的長(zhǎng)度變化并影響屈光狀態(tài)[6,8]，將正視的青年人眼睛暴露于短時(shí)間的單眼近視和遠(yuǎn)視離焦，會(huì)導(dǎo)致眼軸長(zhǎng)度和脈絡(luò)膜厚度發(fā)生微小但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的雙向變化[15]。2020年Delshad等[16]的實(shí)驗(yàn)表明，成年人眼在暴露于模糊后的幾分鐘內(nèi)能夠辨別出離焦的跡象，并為了減少視網(wǎng)膜模糊，可一定程度上改變眼軸的長(zhǎng)度；人眼的軸向長(zhǎng)度在近視離焦過(guò)程中的縮短比在遠(yuǎn)視離焦過(guò)程中的伸長(zhǎng)慢，而在去除離焦刺激后，人眼對(duì)近視離焦的反應(yīng)比對(duì)遠(yuǎn)視離焦的反應(yīng)更持久。因此選擇性干預(yù)周邊視網(wǎng)膜離焦來(lái)影響屈光發(fā)育和眼球生長(zhǎng)的研究可能為近視控制提供新的途徑。

2光學(xué)離焦控制近視的實(shí)驗(yàn)研究

從靈長(zhǎng)類動(dòng)物到無(wú)脊椎動(dòng)物，各種各樣的物種已證明了近視和眼睛生長(zhǎng)的視覺(jué)調(diào)節(jié)的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚17]。所有這些物種(烏賊除外)可通過(guò)形覺(jué)剝奪誘導(dǎo)產(chǎn)生近視，也可通過(guò)近視或遠(yuǎn)視離焦調(diào)節(jié)眼軸長(zhǎng)度產(chǎn)生遠(yuǎn)視或近視，并可在消除了形覺(jué)剝奪或光學(xué)離焦因素后從屈光不正中恢復(fù)[17]。通過(guò)眼瞼縫合或眼罩等方式，使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物視網(wǎng)膜不能清晰成像，從而誘發(fā)近視，即形覺(jué)剝奪性近視(form deprivation myopia，F(xiàn)DM)現(xiàn)象是以往近視研究最常用的原理。1984年Nathan等[8]發(fā)明的離焦性近視模型——鏡片誘導(dǎo)性近視(lens induced myopia，LIM)，主要通過(guò)配戴負(fù)球鏡片將像成到視網(wǎng)膜后方，進(jìn)而促進(jìn)眼軸長(zhǎng)度代償性增長(zhǎng)。離焦誘導(dǎo)近視的方法還包括強(qiáng)迫視近、戴角膜接觸鏡甚至角膜屈光手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等方法。

雖然對(duì)眼睛整體形狀敏感的非視覺(jué)機(jī)制可能有助于FDM的恢復(fù)，但用負(fù)透鏡誘導(dǎo)遠(yuǎn)視離焦阻止因形覺(jué)剝奪導(dǎo)致的近視恢復(fù)的研究結(jié)果證實(shí)，與屈光狀態(tài)有關(guān)的視覺(jué)依賴性機(jī)制可能參與調(diào)節(jié)眼睛的生長(zhǎng)和正視化進(jìn)程[17]。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物恢復(fù)實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)FDM的能力極大地取決于近視的程度和恢復(fù)可調(diào)節(jié)視力的年齡，在角膜和晶狀體已經(jīng)停止變平或眼球的長(zhǎng)度已超過(guò)正常成年動(dòng)物的眼球長(zhǎng)度時(shí)，很難完全從形覺(jué)剝奪性近視中恢復(fù)。兒童的角膜屈光力會(huì)在3歲左右達(dá)到成人水平，而通常在8～10歲出現(xiàn)有臨床意義的近視后，晶狀體的屈光力變化很小。結(jié)合多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和人類眼球發(fā)育的特點(diǎn)，角膜和晶狀體發(fā)育成熟后的學(xué)齡期兒童一旦出現(xiàn)近視，只會(huì)進(jìn)展或延緩，恢復(fù)至正視的可能性幾乎為零[17-18]。

目前視覺(jué)調(diào)節(jié)機(jī)制相關(guān)的研究還尚無(wú)明確導(dǎo)致眼軸長(zhǎng)度的絕對(duì)減少或補(bǔ)償角膜或晶狀體生長(zhǎng)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。如果可以通過(guò)某些方式降低屈光力，便可在光學(xué)系統(tǒng)發(fā)育成熟的眼睛中阻止眼球的異常生長(zhǎng)[19]。使用光學(xué)的方法改變眼睛有效屈光狀態(tài)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)表明，光學(xué)離焦可有效調(diào)節(jié)眼球的生長(zhǎng)和屈光的發(fā)育，遠(yuǎn)視離焦這一異常視覺(jué)刺激導(dǎo)致近視發(fā)生[20]。1988年Schaeffel等[21]首次證明通過(guò)正負(fù)球鏡片矯正的雛雞眼睛可以相應(yīng)地補(bǔ)償所施加的離焦。雛雞對(duì)遠(yuǎn)視離焦和近視離焦的等效變化適當(dāng)補(bǔ)償眼睛生長(zhǎng)，通常稱為鏡片補(bǔ)償。鏡片補(bǔ)償?shù)那庾兓秶蛭锓N而異：雛雞(-10～+20D)；樹鼩(-5～+5D)；獼猴(-2～+8D)；絨猴(-8～+5D)；豚鼠(-4～+4D)；小鼠(-30～+5D)；羅非魚(-8～+8D)[17]。

許多實(shí)驗(yàn)表明，不同物種中較短的眼睛和具有較低空間頻率反應(yīng)特性的眼睛通?？杀憩F(xiàn)出較大的用屈光度表示的鏡片補(bǔ)償范圍[17]。鏡片補(bǔ)償?shù)姆秶?，受諸多因素的影響：相同離焦度條件下，有效的鏡片補(bǔ)償范圍受種屬間初生個(gè)體平均屈光度的差異的影響，也受到正視化目標(biāo)屈光度的生理性差異和實(shí)驗(yàn)性差異(如將動(dòng)物圈養(yǎng)在視物距離明顯受限的籠中可能會(huì)使補(bǔ)償范圍沿近視方向偏移)的影響[22]；動(dòng)物的視覺(jué)行為特點(diǎn)可影響鏡片補(bǔ)償范圍，具有較大調(diào)節(jié)幅度的動(dòng)物對(duì)負(fù)透鏡的補(bǔ)償范圍比正透鏡大；靈長(zhǎng)類動(dòng)物為了保持雙眼視而進(jìn)行的調(diào)節(jié)性集合和視網(wǎng)膜模糊適應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致鏡片補(bǔ)償范圍的不一致性[22]。然而有趣的是，在有效的鏡片補(bǔ)償范圍內(nèi)，高度的生理性或?qū)嶒?yàn)性遠(yuǎn)視離焦都不會(huì)產(chǎn)生近視，而增加負(fù)球鏡的屈光度直至超過(guò)物種特定值時(shí)，可導(dǎo)致雛雞、小鼠和靈長(zhǎng)類動(dòng)物近視補(bǔ)償不足或者屈光度變化很小甚至沒(méi)有變化，其中的具體機(jī)制尚不十分清楚[17]。

上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明通過(guò)鏡片的光學(xué)離焦可預(yù)見(jiàn)性地改變眼球的生長(zhǎng)。盡管目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明人類可以進(jìn)行鏡片補(bǔ)償，但當(dāng)使用光學(xué)策略在人類視覺(jué)發(fā)育的敏感期進(jìn)行屈光矯正，屈光度會(huì)出現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相似的變化[23-24]，這些結(jié)果為研究控制兒童青少年近視進(jìn)展的光學(xué)治療策略提供了科學(xué)基礎(chǔ)。

3光學(xué)離焦控制近視的臨床應(yīng)用

用于控制近視的光學(xué)干預(yù)措施已有很長(zhǎng)的歷史，早期主要圍繞改變近距離視覺(jué)體驗(yàn)的框架眼鏡，以單光框架眼鏡(single vision lenses，SVLs)矯正兒童青少年近視最為普遍，但即使完全矯正，視近處時(shí)周邊物像仍然會(huì)落在視網(wǎng)膜后方，人眼為獲得清晰的物像，可發(fā)生眼軸的進(jìn)行性生長(zhǎng)，且SVLs也不能做到與眼球角膜表面弧度一致，導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)遠(yuǎn)視離焦[25]，加劇近視的發(fā)展。近年來(lái)，通過(guò)檢測(cè)視網(wǎng)膜相對(duì)周邊屈光度(relative peripheral refraction，RPR)狀態(tài)探尋離焦與近視進(jìn)展的關(guān)系已成為近視相關(guān)研究的熱點(diǎn)[26],加上光學(xué)離焦誘導(dǎo)的動(dòng)物模型對(duì)眼睛生長(zhǎng)調(diào)節(jié)相關(guān)研究的深入，專家學(xué)者們對(duì)臨床上離焦控制近視研究的興趣日漸濃厚，推動(dòng)著新的光學(xué)方法來(lái)控制近視進(jìn)展[27]。

3.1漸進(jìn)多焦眼鏡漸進(jìn)多焦眼鏡(progressive addition lenses，PALs)的特點(diǎn)是鏡片上近視度數(shù)從上到下逐漸減少，使戴鏡者通過(guò)不同的度數(shù)視遠(yuǎn)和視近，從而達(dá)到放松調(diào)節(jié)和部分矯正視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦的目的[7]。PALs可導(dǎo)致周邊近視離焦，尤其是上方視網(wǎng)膜近視離焦的兒童近視進(jìn)展明顯減緩[25]。相較于SVLs，PALs可延緩11%～21%的兒童近視進(jìn)展[28-30]。研究發(fā)現(xiàn)，近視兒童近距離作業(yè)時(shí)，由于調(diào)節(jié)不足可出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦，誘導(dǎo)眼軸延長(zhǎng)，因此調(diào)節(jié)不足且初始輕度近視的兒童配戴PALs 3a后近視僅延緩0.55D[29]。眾所周知，近視程度較深的眼像差較大，常規(guī)鏡片無(wú)法矯正高階像差，加上鏡片固有的像差會(huì)隨著鏡片屈光度的增加而增加。Satoshi Hasebe等[31]設(shè)計(jì)了新型PALs，近附加+1.5D的正球化PALs可以使兒童近視屈光度平均延緩20%(0.27D)，但有效性僅在1a內(nèi)，且與相同近附加的常規(guī)PALs效果類似。

此外，根據(jù)PALs的設(shè)計(jì)原理，PALs相對(duì)視近以外隱斜為主的兒童來(lái)說(shuō)，更適用于近距離存在內(nèi)隱斜和明顯調(diào)節(jié)滯后的近視兒童，但研究結(jié)果存在爭(zhēng)議[32-33]。因此，PALs在延緩兒童青少年近視進(jìn)展方面存在一定的局限性。

3.2周邊離焦框架眼鏡較早的周邊離焦框架眼鏡代表“成長(zhǎng)樂(lè)”鏡片(MyoVision，Carl Zeiss)應(yīng)用周邊視力控制技術(shù)，將映入眼睛內(nèi)的圖像投射到視網(wǎng)膜前方，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)MyoVision鏡片可將兒童近視平均減緩30%[34]。而在Sankaridurg等[35]的研究中，210名6～16歲兒童配戴Carl Zeiss Vision公司三種不同設(shè)計(jì)的減少周邊遠(yuǎn)視離焦鏡片與配戴SVLs對(duì)比，盡管與配戴SVLs且父母均近視的年幼兒童相比，非對(duì)稱設(shè)計(jì)的周邊離焦框架眼鏡顯示出較小的優(yōu)勢(shì)(1a后近視延緩0.25D)，但兩組1a的近視進(jìn)展無(wú)顯著差異。最近有一項(xiàng)為期2a的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，配戴MyoVision鏡片組2a后等效球面屈光度、眼軸長(zhǎng)度變化與配戴SVLs組相比無(wú)顯著差異[36]。這些研究表明，MyoVision鏡片在近視控制方面的效果稍遜一籌[37]。

周邊離焦框架眼鏡的鏡片在外觀上與常規(guī)SVLs無(wú)差別，兒童配戴依從性較好。但配戴者注視遠(yuǎn)物一般僅轉(zhuǎn)動(dòng)眼球不改變頭位，由此產(chǎn)生的注視偏差可影響中心視野的清晰度，進(jìn)而影響周邊視網(wǎng)膜的離焦?fàn)顟B(tài)，削弱控制近視的效果，故周邊離焦框架眼鏡是否有效控制近視發(fā)展有待進(jìn)一步研究探討。

3.3多點(diǎn)近視離焦框架眼鏡光學(xué)離焦鏡片“新樂(lè)學(xué)”(MyoSmart，HOYA)亦稱為多點(diǎn)正向光學(xué)離焦(defocus incorporated multiple segments, DIMS)鏡片，是透過(guò)采用蜂巢設(shè)計(jì)的鏡片表面多個(gè)微形凸透鏡產(chǎn)生光學(xué)離焦的效果，引導(dǎo)眼軸生長(zhǎng)，延緩近視增加。DIMS鏡片可改變近視兒童的相對(duì)周邊屈光度，誘導(dǎo)鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜之間對(duì)稱的周邊近視離焦，而且中周部的近視離焦可能通過(guò)改變整體視網(wǎng)膜形狀減慢中央近視的進(jìn)展[38];盡管DIMS鏡片組中約13%的兒童屈光度數(shù)增長(zhǎng)>1D，但通過(guò)連續(xù)的近視離焦作用和清晰的光學(xué)矯正，DIMS鏡片組的兒童近視進(jìn)展緩慢52%,眼軸延長(zhǎng)減少62%，相比SVLs組7.4%的兒童，DIMS鏡片組21.5%的兒童2a內(nèi)近視無(wú)進(jìn)展[38]。DIMS鏡片控制近視發(fā)展效果的差異可能與兒童的視網(wǎng)膜形態(tài)及視網(wǎng)膜相對(duì)周邊屈光度不同有關(guān)，若存在明顯的周邊遠(yuǎn)視離焦，則DIMS鏡片在周邊視網(wǎng)膜有效的近視離焦量將減少，從而削弱其控制近視的作用。

最近，另一種光學(xué)離焦鏡片“星趣控”(Stellest，ESSILOR)使用高度非球面微透鏡(highly aspherical lenslets,HAL)設(shè)計(jì)，通過(guò)11圈1021個(gè)隱形的同心環(huán)排列的非球面微透鏡，使光線形成非聚焦的光束帶，在視網(wǎng)膜前方產(chǎn)生減緩眼軸增長(zhǎng)的信號(hào)區(qū)域，從而發(fā)揮減緩近視進(jìn)展的作用[39-40]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，配戴HAL鏡片的兒童與配戴SVL的兒童相比，近視發(fā)展減緩67%(0.53D)，眼軸增長(zhǎng)延緩64%(0.23mm)[39]。他們還通過(guò)觀察不同多點(diǎn)離焦設(shè)計(jì)近視控制鏡片對(duì)視功能的短期影響發(fā)現(xiàn)，與具有球面微透鏡的蜂巢設(shè)計(jì)離焦鏡片相比，具有HAL的同心環(huán)對(duì)配戴者的遠(yuǎn)視力和對(duì)比敏感度影響更小[40]。

但是，目前國(guó)內(nèi)外使用多點(diǎn)近視離焦鏡片預(yù)防兒童近視進(jìn)展的時(shí)間相對(duì)較短，加上觀察跟蹤的時(shí)間不長(zhǎng)，以及近視進(jìn)展其他混雜因素的干擾，還需更多的臨床試驗(yàn)來(lái)探討其在延緩近視發(fā)展中的有效性。

3.4角膜塑形鏡角膜塑形鏡即特殊逆幾何設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，最初主要用來(lái)解除白天戴鏡的困擾，最早在2005年，Cho等[27]通過(guò)觀察配戴角膜塑形鏡及SVLs的35例7～12歲兒童2a后的變化，首次發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡組兒童的眼軸增長(zhǎng)值(0.29mm)僅為SVLs組兒童(0.54mm)的一半，玻璃體腔深度的相應(yīng)增加在很大程度上彌補(bǔ)了這一差異。有學(xué)者針對(duì)低至中度近視兒童進(jìn)行類似的臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與戴SVLs或單焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡的變化相比，角膜塑形鏡的近視控制水平在32%～55%[27,41]。亦有學(xué)者的研究表明，角膜塑形鏡可以將近視兒童的眼軸增長(zhǎng)率降低43%～63%[42]。配戴角膜塑形鏡后中心屈光狀態(tài)被完全或部分矯正，使戴鏡者視網(wǎng)膜相對(duì)周邊屈光度向近視方向漂移，且與配戴時(shí)長(zhǎng)無(wú)關(guān)；配戴后角膜中周部變陡，周邊視網(wǎng)膜的離焦?fàn)顟B(tài)也隨之改變[27,41,43-46]。瞳孔直徑也是影響角膜塑形鏡控制近視的重要影響因素，角膜塑形鏡配戴者瞳孔直徑增大可增強(qiáng)其周邊近視離焦的效應(yīng)，進(jìn)而強(qiáng)化近視控制效果[47]。

然而，角膜塑形鏡是否可以誘發(fā)對(duì)稱性的周邊屈光度改變?nèi)源嬖跔?zhēng)議。Queirós等[44]的研究表明，配戴角膜塑形鏡1mo后，在鼻側(cè)和顳側(cè)25°可測(cè)得對(duì)稱的近視離焦。相反，也有報(bào)道戴角膜塑形鏡后呈現(xiàn)不對(duì)稱性的周邊近視離焦，如Kang等[43]的研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡治療3mo后只有在水平子午線鼻側(cè)視野中出現(xiàn)明顯的周邊近視屈光度。值得注意的是，由角膜塑形鏡引起的RPR變化很可能是由中央視軸的近視減少誘導(dǎo)的，亦有研究表明，角膜塑形鏡在周邊引起的最高近視離焦與中央視軸近視的屈光度相等[48]。

3.5多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡軟性角膜接觸鏡(soft contact lens，SCL)尤其是單焦點(diǎn)SCL是否控制近視進(jìn)展一直以來(lái)存在爭(zhēng)議，如Kwok等[49]給成年高度近視患者戴普通單焦點(diǎn)SCL，發(fā)現(xiàn)他們的周邊視網(wǎng)膜處于近視離焦?fàn)顟B(tài)，由此推測(cè)SCL可能有助于控制近視的發(fā)展；但Wildsoet等[7]研究得出相反的結(jié)論，提示普通單焦點(diǎn)SCL并沒(méi)有控制近視發(fā)展的作用。隨著Kang等[50]通過(guò)嘗試多焦點(diǎn)SCL發(fā)現(xiàn)其能使周邊視網(wǎng)膜呈現(xiàn)近視離焦的狀態(tài)，學(xué)者們繼而把研究重點(diǎn)放在多焦點(diǎn)SCL控制近視的效果上。特殊設(shè)計(jì)的多焦點(diǎn)SCL可以完美模擬角膜塑形治療區(qū)，使得離焦環(huán)更加明顯，從而有效地減緩近視的進(jìn)展[51]。相對(duì)于角膜塑形鏡及離焦框架眼鏡，多焦點(diǎn)SCL更符合高度近視患者的實(shí)際需求，并且配戴SCL的舒適性略勝一籌。

多焦SCL控制近視的基本原理都是在鏡片前表面多焦設(shè)計(jì)，提供清晰的遠(yuǎn)距離視力，同時(shí)將近視離焦施加在相對(duì)周邊的視網(wǎng)膜上，以作為可能減緩眼軸延長(zhǎng)的刺激延緩近視進(jìn)展。球面像差和高階像差是大多數(shù)多焦SCL的固有特征，這些像差可能有助于多焦SCL近視控制效果[7]。目前關(guān)于控制近視進(jìn)展的研究通常針對(duì)多焦點(diǎn)SCL的中心距設(shè)計(jì)來(lái)展開。

多焦點(diǎn)SCL已越來(lái)越多地用于控制兒童近視的進(jìn)展，國(guó)際近視研究學(xué)會(huì)(International Myopia Institute，IMI)根據(jù)樣本量加權(quán)平均值統(tǒng)計(jì)2011～2016年發(fā)表的試驗(yàn)研究結(jié)果指出，使用多焦點(diǎn)SCL干預(yù)后近視進(jìn)展減慢38.0%，眼軸延長(zhǎng)減少37.9%[7,52]。最近，多環(huán)雙光交替同心圓設(shè)計(jì)的MiSight鏡片在近視控制方面發(fā)揮了卓越的效果，Chamberlain等[53]一項(xiàng)MiSight鏡片控制近視的3a隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，配戴MiSight鏡片的兒童與配戴普通日拋型單焦點(diǎn)SCL的兒童相比，近視發(fā)展減緩59%(0.73D)，眼軸增長(zhǎng)延緩52%(0.32mm)。同心環(huán)設(shè)計(jì)的多焦SCL比漸進(jìn)設(shè)計(jì)的多焦SCL對(duì)眼軸的延長(zhǎng)控制效果更好，而它們對(duì)近視屈光度的控制效果相似[7]。

臨床試驗(yàn)中可以看到戴多焦SCL兒童RPR的變化對(duì)近視進(jìn)展的潛在影響，Wildsoet等[7]的研究表明鼻側(cè)30°、40°和顳側(cè)40°的相對(duì)周邊遠(yuǎn)視屈光度與近視進(jìn)展之間存在明顯的相關(guān)性；Pauné等[54]的研究發(fā)現(xiàn)戴多焦SCL第一年內(nèi)，鼻側(cè)30°和顳側(cè)30°的RPR與眼軸長(zhǎng)度的改變顯著相關(guān)。Pauné等[54]還發(fā)現(xiàn)配戴多焦SCL后高階像差的增加和相對(duì)周邊遠(yuǎn)視離焦的減少，提出這兩種光學(xué)效應(yīng)可能就是控制近視的潛在機(jī)制。

但是目前對(duì)于周邊離焦設(shè)計(jì)的軟性角膜接觸鏡的臨床研究較少，隨訪時(shí)間略短，周邊離焦軟性角膜接觸鏡影響近視發(fā)展的機(jī)制尚需大量臨床研究來(lái)進(jìn)一步闡明。

4總結(jié)和展望

近視已成為全球一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，近視的防控工作引起了政府和民眾的廣泛重視。避免兒童發(fā)展成高度近視以降低發(fā)生嚴(yán)重視力障礙的風(fēng)險(xiǎn)，這是控制近視的主要目標(biāo)。因此，就如何管理近視高危兒童并提供循證建議已成為眼科醫(yī)生的重要任務(wù)?；谥苓呺x焦技術(shù)控制近視的原理，許多減緩近視進(jìn)展的光學(xué)產(chǎn)品如漸進(jìn)多焦眼鏡、周邊離焦框架眼鏡、多點(diǎn)近視離焦框架眼鏡、角膜塑形鏡及多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡得到了廣泛的應(yīng)用，都取得了不同程度的近視控制效果。上述產(chǎn)品的應(yīng)用研究未來(lái)會(huì)更加地深入，對(duì)其近視防控效果和機(jī)制還需要進(jìn)一步明確，光學(xué)離焦技術(shù)控制近視還有很多關(guān)鍵技術(shù)諸如周邊離焦的檢測(cè)技術(shù)需要進(jìn)一步的研究。