曹麗敏 黃子慧 陳曉鈺 高璐玨 洪練青

淋巴瘤(lymphoma)是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)兩大類，我國 HL 約占淋巴瘤的 8.54%[1]。2015 年全國惡性淋巴瘤新發(fā)病例約8.95萬例，占所有惡性腫瘤發(fā)病的 2.28%[2]，近年來淋巴瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。HL的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)生皮膚破潰的情況臨床罕見，且易與其它特殊感染性創(chuàng)面相混淆。為提高該病診療水平，現(xiàn)報(bào)告我院收治的誘導(dǎo)淋巴結(jié)結(jié)核診斷的淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例報(bào)告

患者女性，37歲，因“右鎖骨上腫塊1年，破潰流膿4個(gè)月”入院。1年前發(fā)現(xiàn)右鎖骨上腫塊，約花生米大小、無疼痛。隨后懷孕，腫塊逐漸增大至鵪鶉蛋大小，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右鎖骨上腫塊穿刺提示：增生的淋巴細(xì)胞背景中見散在大細(xì)胞。腫塊繼續(xù)增大，懷孕4個(gè)月時(shí)至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，病理活檢提示：鏡下見橫紋肌組織、纖維結(jié)締組織伴急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性肉芽組織形成。予以抗炎治療后腫塊略有縮小。產(chǎn)后行組織活檢，切口處紅腫化膿破潰，遂至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，穿刺提示：大片寒性膿瘍物，伴大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，傾向?yàn)榱馨徒Y(jié)結(jié)核；胸部CT提示：左肺上葉小斑片影，右肺中葉索條影，右側(cè)頸根部及鎖骨團(tuán)片影；PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性。予抗結(jié)核治療，見鎖骨上腫塊紅腫化膿破潰，引流換藥后不愈合，夜間疼痛明顯。

患者本次入院以來，有夜間低熱盜汗。既往無結(jié)核病接觸史。查體：體溫36.5℃，脈搏78/min，呼吸20/min,血壓124/78 mmHg。?？茩z查：胸骨上窩、右鎖骨上見兩破潰口，胸骨上約3 cm×2 cm大小，右鎖骨上約2 cm×1.5 cm大小，創(chuàng)面肉芽水腫，兩破潰口探及竇道相通，另有竇道通向深層；基底腫脹，邊界不清，活動(dòng)度差，右鎖骨下方胸壁皮下觸及一腫塊約3.0 cm×2.5 cm大小，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛(+)。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.40×109/L，中性粒細(xì)胞%76.90%，淋巴細(xì)胞%16.90%，血紅蛋白106.00 g/L；血凝五項(xiàng)：纖維蛋白原5.19 g/L；血沉44.00 mm/h；肝腎功能、病毒九項(xiàng)、PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)無明顯異常。B超提示：低回聲竇道，不規(guī)則包塊。創(chuàng)面病理：(右鎖骨上病灶處)炎性肉芽及壞死組織。右鎖骨上腫塊行B超引導(dǎo)下穿刺，結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞背景下見少量核大異型細(xì)胞。

初步診斷：淋巴結(jié)結(jié)核，予抗結(jié)核治療后創(chuàng)面無明顯好轉(zhuǎn)，遂行右鎖骨上淋巴結(jié)病灶切除術(shù)以獲取深層病灶組織進(jìn)行病理檢查，術(shù)中見：頸右側(cè)根部、右鎖骨上竇道約6 cm×4 cm，內(nèi)壞死肉芽組織，未見明顯膿液及干酪樣壞死物，竇道“后界”近斜方肌前緣；“上界”近頸中部；“下界”呈“U”形包繞右側(cè)鎖骨，表面近鎖骨頭區(qū)竇道與頸前相通，向下延伸至近第二肋，前斜角肌與中斜角肌肌層與鎖骨平面受侵明顯；“前界”于胸鎖乳突肌深層及表面與頸前竇道相通；予手指及括匙鈍性加銳性于竇道內(nèi)側(cè)括除頸右側(cè)及右鎖骨上壞死肉芽組織，周邊粘連明顯，無法分離正常組織。術(shù)后病理：“右鎖骨上腫塊炎性肉樣組織及壞死組織，伴大量組織細(xì)胞反應(yīng)”。免疫組化：CD68(3+)、CD163(+)、 Ck-pan(局部散在+)、Ki-67(30%)。局部創(chuàng)面換藥治療后緩慢縮小，很快有新的膿腫形成。遂再次行病理活檢：HE染色示在淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的細(xì)胞背景上可見典型的雙核的RS細(xì)胞，原位雜交EBER檢測(cè)可見散在大的腫瘤性細(xì)胞染色棕黃色，確診為混合細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤。隨后予以化療藥物治療，第一次化療結(jié)束后，創(chuàng)面愈合。

2 討論

2.1 疾病概述及特點(diǎn)

HL是一種原發(fā)于淋巴結(jié)或其它器官中淋巴組織的惡性腫瘤，男性多于女性,可發(fā)生于任何年齡，但以兒童和青壯年為多[3]。目前認(rèn)為本病的發(fā)生主要與EB病毒感染和原發(fā)性免疫異常或缺陷有關(guān)。本例患者懷孕后腫塊明顯增大，但對(duì)于妊娠是否加快腫瘤的進(jìn)展，目前尚無定論，有待進(jìn)一步深入研究。有報(bào)道顯示，淋巴瘤在妊娠期惡性腫瘤中位居第4位，約占妊娠期惡性腫瘤的10%[4]，且在妊娠期淋巴瘤中，HL的發(fā)病率高于NHL[5]。Pavlidis的研究[4]表明懷孕本身并不影響淋巴瘤的病程，且治療性流產(chǎn)也不能改善其病程。但高大林等的報(bào)道[6]顯示妊娠期間淋巴瘤病情進(jìn)展加速，推測(cè)妊娠可能影響淋巴瘤進(jìn)展。Brenner等的研究結(jié)果[7]顯示：一些NHL亞型表達(dá)雌激素、孕激素相關(guān)受體，這可能有助于腫瘤生長(zhǎng)和疾病發(fā)展，但是目前并沒有可靠的動(dòng)物模型和臨床數(shù)據(jù)支持這些機(jī)制參與了妊娠對(duì)腫瘤病程的影響。

2.2 臨床表現(xiàn)

HL的典型表現(xiàn)是無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最常見，病變特點(diǎn)是從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由臨近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，晚期可侵犯肝、脾、骨髓等；部分患者可伴有B癥狀，包括不明原因的發(fā)熱、盜汗和體重減輕，還可有瘙癢、乏力等癥狀[8]。HL根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)可分為增生腫塊型、彌漫腫脹型和潰瘍壞死型[9]。在頭頸部淋巴瘤中潰瘍壞死型最少見，約占3.2%[10]，且絕大部分發(fā)生在鼻咽部,頸部多表現(xiàn)為增生腫塊型。HL發(fā)生皮膚破潰的案例臨床罕見，目前國內(nèi)外僅有米虹燕等[11]報(bào)道了一例有腋窩腫塊破潰的經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤病例。分析其壞死的原因與腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)引起淋巴流梗阻和淋巴結(jié)供應(yīng)血管閉塞有關(guān)，還可能與快速生長(zhǎng)引起淋巴結(jié)的中心部分血供不足有關(guān)。

2.3 診斷及治療

HL診斷的主要手段是病理學(xué)檢查，其需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)等技術(shù)，目前尚無一種方法可單獨(dú)定義為“金標(biāo)準(zhǔn)”。HL的典型病理學(xué)特征是在炎癥細(xì)胞背景下可見散在的R-S細(xì)胞及變異型細(xì)胞，R-S細(xì)胞多表現(xiàn)為巨大雙核或多核細(xì)胞。骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤(rùn)的依據(jù)。診斷HL應(yīng)常規(guī)檢測(cè)的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX-5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER；經(jīng)典型HL常表現(xiàn)為CD30(+)、CD15(+)或(-)、PAX-5弱(+)、MUM1(+)，部分病例EBV-EBER(+)；結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的HL為CD20(+)、CD79ɑ(+)、BCL6(+)、CD45(+)、BOB1(+)、OCT2(+)[12]。注意病理取材時(shí)應(yīng)盡可能切除完整淋巴結(jié)。目前臨床多采用細(xì)針穿刺病理活檢，但因取材部位、深度、大小等存在差異，穿刺取材量較少，不能顯示腫塊組織結(jié)構(gòu)，分類較困難，有時(shí)病理切片或染色質(zhì)量不理想等，易出現(xiàn)漏診誤診。剪切波彈性成像(SWE)，B超、CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查在淋巴瘤的診斷中也發(fā)揮了重要作用，其中PET-CT 可以用來調(diào)整治療策略及進(jìn)行藥物的評(píng)估[13]。HL的治療主要采取化療加放療的綜合治療。一般來說，HL患者的臨床預(yù)后多較為理想，治愈率較高。

2.4 鑒別診斷

有皮膚破潰的淋巴瘤需與結(jié)核性潰瘍等特殊感染性創(chuàng)面進(jìn)行鑒別。結(jié)核性潰瘍是由結(jié)核分歧桿菌侵犯機(jī)體所致，屬于肺外結(jié)核，最常發(fā)生于頸部，女性多于男性[14]，孕婦的結(jié)核發(fā)病率比普通人高5倍[15]，其臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面濃水淋漓，易形成竇道，難以愈合，或假性愈合后反復(fù)發(fā)作，可伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。診斷主要是以膿液抗酸桿菌涂片染色及創(chuàng)面組織病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)[16]。

2.5 誤診原因及措施

本病沒能盡早確診，分析原因主要有以下三點(diǎn)：①臨床醫(yī)生對(duì)淋巴瘤缺乏足夠的認(rèn)識(shí),首診醫(yī)生通常以常見病、多發(fā)病先入為主，診斷思維較局限。②由于標(biāo)本取材欠佳等因素影響到病理檢查結(jié)果。本例患者腫塊破潰化膿，表面覆蓋大量的炎性肉芽組織掩蓋腫瘤細(xì)胞，這時(shí)就需要進(jìn)行多次、多部位、多組織的送病理檢查。③臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性：淋巴瘤與淋巴結(jié)結(jié)核均可出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大，皆可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗等癥狀?；颊邼兠娣e較大，竇道深，創(chuàng)面難愈，其表現(xiàn)與結(jié)核性潰瘍相似，且懷孕后腫塊明顯增大，發(fā)病特征與結(jié)核性潰瘍相似，這些都是影響診斷的重要原因。因此，對(duì)于診斷為其他疾病而治療效果差、病情遷延難愈甚至進(jìn)行性加重的病例,應(yīng)進(jìn)行綜合分析,全方位考慮,敢于質(zhì)疑原診斷。

綜上所述，在臨床診斷中對(duì)有頸部腫塊破潰流膿伴夜間低熱盜汗等表現(xiàn)且遷延難愈者，要警惕淋巴瘤的可能。由于霍奇金淋巴瘤發(fā)生皮膚破潰的情況臨床罕見，且易與結(jié)核性潰瘍等特殊感染性創(chuàng)面相混淆，所以對(duì)于內(nèi)科治療效果不明顯，病理檢查等沒有明確指向性時(shí)，應(yīng)不斷取材進(jìn)行病理學(xué)檢查以明確診斷。