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卵巢類癌1例報告及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)

2023-01-04 03:59李靜如趙宏敏王金鳳羅天嬌景曉倩
實用癌癥雜志 2022年6期
關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移性腫物原發(fā)性

李靜如 趙宏敏 王金鳳 羅天嬌 景曉倩

卵巢腫瘤是女性生殖器官常見的腫瘤,但卵巢類癌非常少見,約占所有卵巢腫瘤的0.1%[1]。本文報道1例卵巢類癌,并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí),探討其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特點、診斷、治療及預(yù)后。

1 病例報告

患者38歲,因體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫物10個月,于2020年8月19日入院?;颊?0個月前無任何自覺癥狀下進行常規(guī)體檢,婦科彩超檢查發(fā)現(xiàn)右卵巢腫物,直徑約5 cm,當?shù)蒯t(yī)院考慮多囊卵巢?;颊咦襻t(yī)囑口服達英-35 3個月,停藥后月經(jīng)量增多,經(jīng)期后陰道不規(guī)則淋漓出血,最長可達30天。遂到我院復(fù)查彩超提示:右附件區(qū)可見61.0 mm×53.5 mm邊界尚清低回聲區(qū),CDFI:其周邊可探及星點樣血流信號。門診以“右卵巢腫物”收入院。完善術(shù)前相關(guān)檢查,紅細胞6.55×1012/L,紅細胞比積47.10%,其余檢查均未見異常。既往體健,月經(jīng)規(guī)律,患者初潮15歲,經(jīng)期6天,月經(jīng)周期30天,LMP2020-07-18,量少,痛經(jīng)(-),孕0產(chǎn)0。否認藥物食物過敏史、輸血史及傳染病史。高血壓病史3年,規(guī)律口服施慧達1片/天,1天1次。偶爾口服倍他樂克。家族史無異常。入院查體:一般情況良好,血壓158/96 mmHg,余無異常。婦科檢查:外陰發(fā)育正常,陰道暢,穹隆未及觸痛及結(jié)節(jié),宮頸柱狀,Ⅰ°糜爛,舉痛陰性,宮體前位,常大,常硬,活動度正常,無壓痛,右附件區(qū)可觸及一5 cm×6 cm大小腫物,邊界清,活動度良好,無壓痛,左附件區(qū)未觸及明顯異常。臨床初步診斷:右側(cè)卵巢腫物,高血壓病。

于2020年8月20日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見子宮正常大小,右側(cè)卵巢可見一實性腫物,大小約6 cm,表面光滑,皮質(zhì)厚,剖探見約4 cm大小瓷白色實性腫物,邊界清晰,質(zhì)硬。左卵巢表面光滑,皮質(zhì)厚。雙側(cè)輸卵管直視下未見異常。無腹水。右側(cè)卵巢腫物術(shù)中冰凍病理:初步診斷性索-間質(zhì)腫瘤,顆粒細胞瘤可能性大,待石蠟及免疫組化。術(shù)中向患者家屬交代病情,要求行腹腔鏡右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果:(右卵巢)類癌(部分區(qū)域具有不典型類癌特點);輸卵管慢性炎,未見腫瘤細胞。免疫組化結(jié)果:CR(-),SF-1(-),WT-1(-),CD56(+),CK(+),CK7(+),CGA(少許細胞+),SYN(+),EMA(腔緣+),SMA(-),Desmin(-),CD99(+),S-100(-),AFP(-),Vimentin(+),Ki67(+4%),Melan-A(-),a-inhibin(-)。

2 討論

類癌是具有特定組織學(xué)、生物學(xué)和臨床特征的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管它們最常見于胃腸道和支氣管肺系統(tǒng),但這些腫瘤中有很大一部分可以發(fā)生在較不常見的解剖學(xué)定位中,這可能導(dǎo)致腫瘤不易被發(fā)現(xiàn),直到發(fā)生轉(zhuǎn)移或表現(xiàn)出分泌活性時才被發(fā)現(xiàn)[2]。卵巢類癌是非常罕見的腫瘤,來源于卵巢的生殖細胞,只有5%的類癌是卵巢起源的[3]。由于其發(fā)病率低,病例報告或描述卵巢原發(fā)性類癌相關(guān)的文獻很少。

2.1 卵巢類癌的臨床特點

在已報道的卵巢類癌病例中,患者年齡在31歲至83歲不等,但大多數(shù)患者是絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期[4]。卵巢類癌單側(cè)發(fā)病居多,部分表現(xiàn)為實性腫塊,或常與良性畸胎瘤或黏液性腫瘤合并。有人認為類癌的臨床癥狀與腫瘤的大小有關(guān)[3]。多數(shù)患者無明顯的自覺癥狀,少數(shù)因腫瘤生長較大、盆腹腔臟器受壓而出現(xiàn)腹部不適或腹痛。類癌腫瘤能夠分泌多種神經(jīng)體液物質(zhì),如5-羥色胺、組胺、速激肽、緩激肽、激肽釋放酶、促腎上腺皮質(zhì)激素、P物質(zhì)、胃動素和前列腺素[5]。機體持續(xù)的全身性暴露于大量的以上物質(zhì)會導(dǎo)致類癌綜合征,表現(xiàn)為上肢和面部潮紅,喘鳴和腹瀉的典型三聯(lián)征。從理論上講,類癌分泌的物質(zhì)通過卵巢靜脈系統(tǒng)直接釋放到體循環(huán)中,從而繞過了肝臟代謝的失活過程。相反,胃腸道類癌缺乏直接通往腔靜脈的機會,很少會引起類癌綜合征,除非有明顯的轉(zhuǎn)移性肝臟受累[4]。類癌分泌的血管活性物質(zhì)可導(dǎo)致心臟相關(guān)病變[6]。有文獻報道,5-羥色胺及P物質(zhì)可引起血壓變化[7,8]。本文該患者高血壓病史3年,并否認高血壓家族史,該患者血壓升高是否與類癌相關(guān)需進一步隨訪及進行相關(guān)研究。

2.2 類癌的組織病理學(xué)特點

卵巢原發(fā)性類癌可分為四類:島狀型,小梁型,黏液型和基質(zhì)型(小梁型類癌與甲狀腺組織混合)[9]。①最常見的是導(dǎo)狀型,其特征是小的腺泡和多角形細胞巢,細胞核呈圓形或橢圓形,染色質(zhì)分布均勻。②小梁型較少見,細胞排列成小梁或帶狀[10]。③黏液型又稱腺類癌或杯狀細胞癌,形態(tài)上類似于闌尾的杯狀細胞癌,腺體密集或呈篩狀、巢狀或片狀,可伴有壞死和甲狀腺腫構(gòu)成,黏液成分可能是惡性的并含有印戒細胞。④基質(zhì)型由不同比例的類癌成分和甲狀腺腫成分構(gòu)成,其中的類癌成分多呈帶狀或小梁狀。

卵巢類癌與其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一樣,也表達一種或多種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物:嗜鉻粒蛋白、突觸素或CD56[9]。泛角蛋白和角蛋白-7的表達是可變的。類癌成分可與其他相關(guān)的性索成分或甲狀腺成分通過抑制素、鈣調(diào)蛋白和類固醇生成因子-1(SF1)或甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)染色的缺失相區(qū)別。島狀型和黏液型類癌均表達CDX2,通過該標志可以與胃腸道轉(zhuǎn)移性類癌相鑒別。雖然經(jīng)驗有限,但卵巢類癌PAX-8幾乎是陰性[11]。

2.3 卵巢類癌的診斷

超聲、CT、核磁共振成像(MRI)和甲氧苯胍造影等幾種影像學(xué)技術(shù)可被用于診斷類癌。其他影像技術(shù),如生長抑素受體(奧曲肽)閃爍顯像術(shù)和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)對確定疾病的階段、發(fā)現(xiàn)隱藏的腫瘤和確定治療方案也可以提供較大幫助[12]。但目前所報道的文獻中對卵巢腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)沒有很好的描述。因卵巢類癌發(fā)病率低,且缺乏典型臨床表現(xiàn)及敏感的檢驗方法,因此,對類癌進行術(shù)前診斷很困難。由于卵巢類癌是實體瘤,它們與實體原發(fā)性卵巢癌或轉(zhuǎn)移瘤在影像學(xué)上沒有太大區(qū)別[13],目前主要依靠術(shù)后病理檢查確診,且現(xiàn)有文獻中尚無術(shù)前明確診斷的報道。迄今為止,對于卵巢類癌的正式分期并沒有達成共識,而是采用了國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)卵巢癌分期[14-15]。

2.4 卵巢類癌的治療

大多數(shù)卵巢類癌局限于卵巢且處于早期階段,通常僅通過手術(shù)切除即可治愈。原發(fā)性卵巢類癌的標準治療方法是通過卵巢切除術(shù)或輸卵管卵巢切除術(shù)徹底將其切除。通常不建議也不需要輔助化療或放療。原發(fā)性基質(zhì)類癌的惡性程度低,如果局限于一個卵巢,通常被認為是良性疾病。10年生存率接近100%;對于晚期患者,5 年生存率接近 33%[3]。

與原發(fā)性類癌不同,轉(zhuǎn)移類癌更具侵襲性,1/3患者在初診后1年內(nèi)死亡,3/4在5年內(nèi)死亡[4]。因此,鑒別轉(zhuǎn)移性類癌與原發(fā)性類癌有很大的意義。轉(zhuǎn)移性類癌多為雙側(cè)的,而原發(fā)性卵巢類癌通常為單側(cè)[3]。從宏觀上來看,轉(zhuǎn)移類癌由腫瘤結(jié)節(jié)組成,而原發(fā)性卵巢類癌形成單個均質(zhì)塊,與卵巢類癌相關(guān)的其他畸胎瘤元素的存在證實了它是卵巢原發(fā)性的。盡管卵巢的島狀類癌被認為是惡性的,但它們生長緩慢且很少與轉(zhuǎn)移有關(guān),轉(zhuǎn)移性類癌在至少 90%的病例中表現(xiàn)為卵巢外疾病[4]。對于初次手術(shù)后腹部復(fù)發(fā)的患者,由于現(xiàn)有的文獻中報道的病例過少,缺乏與治療相關(guān)的有力依據(jù),僅有對轉(zhuǎn)移性卵巢類癌對化學(xué)療法或放射療法反應(yīng)的病例報道[16]。

目前已知的化療方案包括單用阿霉素或卡培他濱,或者卡培他濱、依托泊苷、鉑類和替莫唑胺聯(lián)合,抑或是順鉑、5-氟尿嘧啶和鏈霉素聯(lián)合使用。放射療法主要是使用生長抑素類似物,如奧曲肽和蘭瑞肽[17]。對于有癥狀的轉(zhuǎn)移性類癌,特別是當生長抑素受體陽性時,使用生長抑素類似物來控制癥狀,有一定的抗增殖作用。鑒于其在其它受體(如90Y-DOTA0-Tyr3-奧曲肽及177Lu-DOTA0-Tyr3-奧曲肽)陽性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的效果,多肽放射受體治療是一種值得考慮的方法[18]。

2.5 卵巢類癌的預(yù)后

在類癌患者中,類癌綜合征的出現(xiàn)與生存時間長短有關(guān)?;颊叩闹形簧鏁r間為3.5~8.5年[19]。在兩項不同的研究中,癥狀出現(xiàn)后的5年生存率分別為30%和 67%[20-21]。顯然,類癌患者的預(yù)后差異很大。由于類癌腫瘤的切除與癥狀的快速緩解,尿液中5-吲哚乙酸(5-HIAA)的消失以及血清5-羥色胺的明顯降低有關(guān)。血清5-羥色胺和尿中5-HIAA的測定可用于監(jiān)測疾病活動和對治療的反應(yīng)[22]。Ki-67是基于腫瘤細胞的增殖率,現(xiàn)已常規(guī)用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級系統(tǒng),被廣泛認為是反映腫瘤侵襲性的標志物,可用于預(yù)判腫瘤生物學(xué)的預(yù)后行為[23]。因此,需要對影響患者預(yù)后的臨床和分子預(yù)測指標進行更多探究。

綜上,過去的幾十年中,在卵巢類癌的治療方面已取得了很大的進展,但對于出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的卵巢類癌及轉(zhuǎn)移性類癌,尚無有效的治療手段。雖然目前臨床上對于卵巢類癌無可靠的術(shù)前診斷方法,但類癌患者通常具有多種多樣且相對較長的自然病史。細致而全面地對臨床癥狀進行監(jiān)測與分析,有助于類癌的臨床篩查。如本例報告患者合并高血壓,但否認高血壓家族史,該合并癥是否為類癌分泌的活性物質(zhì)造成,高血壓是否可以認為是卵巢類癌的主要臨床表現(xiàn)之一。由于生殖細胞具有內(nèi)分泌功能,該患者陰道不規(guī)則流血的臨床表現(xiàn)是否是由于類癌起源于卵巢的生殖細胞進而產(chǎn)生的臨床癥狀,這些都值得我們進行深入探究。同時該患血紅細胞及紅細胞比積異常,也可能是類癌特有的血清學(xué)改變,這些猜測需要大量臨床病例的支持及研究。類癌比較罕見,因此需要更多、更好的臨床篩查指標、生物學(xué)及影像學(xué)指標來針對疾病各個階段進行監(jiān)測,盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診治。

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