侯海燕 張長江

1) 鄭州大學第五附屬醫(yī)院脊柱骨病科 鄭州 450000;2) 河南南陽南石醫(yī)院脊柱骨病科 南陽 473000

腰椎管狹窄癥是由于脊柱骨折、脊柱退變性病變等多種因素所引發(fā)，嚴重者還會導致神經功能障礙，患者可出現腰骶部痛、腿痛、雙下肢麻木等臨床癥狀，影響其生活質量[1-2]。在發(fā)病初期，非手術治療可改善患者的癥狀和控制病情進展。對病情嚴重的患者，需實施手術治療。全椎板切除雙側減壓術和單側入路椎間孔鏡雙側減壓是治療該病的常用術式[3]。我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討兩種術式治療中老年腰椎管狹窄癥患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經我院倫理委員會審批，納入2020-06—2021-12于我院脊柱骨病科行手術治療的腰椎管狹窄癥患者。納入標準：(1)均有腰骶部痛、腿痛、雙下肢麻木等臨床癥狀。(2)經X線片或CT等影像學檢查確診為腰椎管狹窄癥。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)有腰部手術史者。(2)嚴重骨質疏松癥的患者。(3)精神疾病患者。退出標準：(1)未按診療方案完成者。(2)未按要求完成ODI評分和VAS評分評估者。根據手術方法分為單側入路椎間孔鏡雙側減壓組(椎間孔鏡組)和全椎板切除雙側減壓組(椎板切除組)。

1.2方法全身麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。椎間孔鏡行單側入路椎間孔鏡雙側減壓： C型臂X線機透視下定位目標椎間盤。在目標椎間盤的皮膚表面做5～6 mm、8～10 mm切口。置入椎間孔鏡和手術器械。首先，將椎板表面軟組織清理干凈，自同側椎板下緣向上磨除，直至黃韌帶的附著點。將黃韌帶分開，磨除對側椎板下表面。其次，行對側隱窩與神經根減壓、切除同側黃韌帶、同側神經根減壓等。最后，酌情調整工作通道，置入人工骨和融合器。沖洗創(chuàng)面、嚴密止血、放置引流、退出工作通道，縫閉切口。具體手術方法參考文獻[4]。椎板切除組予以全椎板切除雙側減壓術：采用后正中入路，剝離雙側椎旁肌，充分暴露椎板及關節(jié)突。切斷棘上韌帶，咬除棘突，去除椎板和黃韌帶，探查側隱窩及椎間孔。實施減壓治療后將椎弓根釘置入，放置Cage融合器，安裝鈦棒。沖洗創(chuàng)面，嚴密止血，留置引流管，縫閉切口。具體手術方法參考文獻[5]。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：切口長度、手術時間、術中出血量、下床活動時間。(2)手術前后的腰椎功能：依據Oswestry功能障礙指數問卷(ODI)評分進行評估，分值為0～50分，分值越低表示腰椎功能恢復越好。(3)手術前后的疼痛程度：依據視覺模擬量表(VAS)評分評估，分值為0～10分，分值越高表示疼痛越重。(4)并發(fā)癥：感染、神經根損傷、硬脊膜損傷。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者66例，每組33例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標椎間孔鏡組患者的切口長度、手術時間均短于椎板切除組，術中出血量少于椎板切除組，下床活動時間早于椎板切除組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3手術前后的ODI評分、VAS評分術前2組患者的ODI評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1個月、術后3個月時2組患者的ODI評分、VAS評分均較術前顯著改善，其中椎間孔鏡組的改善效果優(yōu)于椎板切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3個月時2組患者的ODI評分、VAS評分均較術后1個月時顯著改善，其中椎間孔鏡組的改善效果優(yōu)于椎板切除組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的ODI評分、VAS評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥發(fā)病年齡以中老年人群為主。因神經根或馬尾神經受壓，以及椎管內靜脈叢回流障礙引發(fā)的神經缺血，可導致神經功能障礙而出現活動受限并伴有肢體疼痛，嚴重影響患者的生活質量[6-8]。對癥狀較輕的初期腰椎管狹窄癥患者常采用非手術治療，包括臥床休息、物理治療、針灸、推拿，以及應用非甾體消炎藥物。對非手術干預效果欠佳、癥狀程度較為嚴重、影像學檢查椎管狹窄嚴重的患者，需采取手術治療，以改善腰椎功能，提高患者的生活質量。全椎板切除雙側減壓術和單側入路椎間孔鏡雙側減壓術是兩種臨床常用的治療椎管狹窄癥的有效手段。

為探討單側入路椎間孔鏡雙側減壓與全椎板切除雙側減壓治療中老年腰椎管狹窄癥患者的臨床效果，我們開展了此項小樣本前瞻性研究。結果顯示，2組患者的基線資料和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但椎間孔鏡組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、下床活動時間，以及術后1個月、術后3個月時ODI評分和VAS評分均優(yōu)于椎板切除組，差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明了單側入路椎間孔鏡雙側減壓術治療中老年腰椎管狹窄癥患者的良好效果和安全性。其主要原因為，腰椎管狹窄癥患者大多為中老年人，自身免疫功能減退，而且多伴有基礎疾病，對手術的耐受力降低。全椎板切除雙側減壓術需廣泛剝離肌肉組織，切除椎間盤、骨贅、腰椎韌帶復合體，以及過多的關節(jié)突關節(jié)、脊柱后柱結構，易對椎旁肌和脊神經造成損傷，引發(fā)腰椎不穩(wěn)，影響患者術后恢復[9]。與之比較，單側入路椎間孔鏡雙側減壓術則具有以下優(yōu)勢：(1)使用椎間孔鏡施術，手術切口較小，術野清晰、開闊，有利于術者精準操作。能夠降低手術創(chuàng)傷程度，有效減少手術時間，加快患者術后恢復[10-12]。(2)可傾斜工作通道使側隱窩擴大，對于脊柱側彎畸形患者，可通過患側作為入路通道施術，減少了對肌肉組織的剝離，從而有助于減少對神經的牽拉損傷、利于融合固定、有效避免置入融合器帶來的風險，以及降低因手術帶來的多種并發(fā)癥、促進腰椎功能恢復[13-14]。(3)可對對側神經根連續(xù)減壓、松解，可有效緩解疼痛，故有利于患者術后早期運動。

為確保手術治療效果和安全性，要求術者具有積累豐富的操作經驗和技巧，術前詳細閱片，術中規(guī)范進行操作，保證針尖準確進入關節(jié)突位置，以減少C型臂X線透視次數。

綜上所述，單側入路椎間孔鏡雙側減壓與全椎板切除雙側減壓治療中老年腰椎管狹窄癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但單側入路椎間孔鏡雙側減壓術的切口長度、術后ODI評分和VAS評分等指標均優(yōu)于全椎板切除雙側減壓術，差異均有統(tǒng)計學意義。但仍需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。