曾益康，阮芳芳，曹心悅，鄧添榕，謝展楓，彭榆峰

(廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生法治與政策研究中心，廣東 廣州 511436)

我國從2009年的新醫(yī)改開始，醫(yī)療改革措施中，“強基層”即健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是改革重點。2018年《國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥局關于開展“優(yōu)質服務基層行”活動的通知》(國衛(wèi)基層函〔2018〕195號)強調提升基層醫(yī)療機構的診療服務能力。同時國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準(2018年版)》和《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力標準(2018年版)》，以規(guī)范基層醫(yī)療機構的診療行為，并且作為評價標準?；鶎俞t(yī)療機構包括但不限于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)廣東省的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療侵權案例，分析被起訴的診療行為以及因該行為而承擔責任的方式與法律依據(jù)，以期能夠糾正與規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療行為。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療活動

1.1 “社區(qū)衛(wèi)生服務機構”與“診療活動”的法律界定

1.1.1“社區(qū)衛(wèi)生服務機構”的法律界定 社區(qū)衛(wèi)生服務機構是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的承擔者，它是非盈利性、公益性的醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站。它與鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室/所/站一起構成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。見圖1。

圖1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的構成

1.1.2“診療活動”的法律界定 根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第54條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！痹摋l表明“診療活動”的存在是醫(yī)療侵權成立的前提條件，但是對于“診療活動”并無明確的法律界定。而《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條第1款規(guī)定：“診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動?！边@是從醫(yī)療行政管理的角度對診療活動進行的界定，體現(xiàn)診療行為的醫(yī)學技術性特點，診療活動是以醫(yī)學手段為要素，以一定的醫(yī)療效果為目的。因而對于法律上的診療活動除了要遵從醫(yī)學技術性與適當性之外，還要求具備外在行為的合法性與主體資格的合法性[1]。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的目標人群是社區(qū)人群，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本功能是提供基本公共衛(wèi)生服務。包括預防保健、康復護理服務；常見病、多發(fā)病的診斷治療，如發(fā)燒感冒等；建立社區(qū)居民健康檔案，負責社區(qū)人群健康管理；社區(qū)范圍的傳染病及突發(fā)公共事件報告及管理工作；婦女兒童和老人的保健工作；提供健康咨詢服務，針對社區(qū)人群的健康問題開展健康教育；慢性病、重性精神病、結核病患者的健康管理。2006年國務院頒布的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》明確提出要建立完善的分級診療和雙向轉診制度，同時要求在全國范圍內開展分級診療社區(qū)首診制試點。

因此各個地區(qū)衛(wèi)生服務機構都積極地開展分級診療和社區(qū)首診活動，全國范圍內建立的社區(qū)衛(wèi)生服務機構日趨增多，見圖2。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療與救治工作也出現(xiàn)了新的法律問題和安全隱患。目前我國對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療和救治活動的法律規(guī)范并不健全，仍有許多方面有待完善。醫(yī)療關系民生，當今醫(yī)患關系也較為緊張。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為基層的醫(yī)療機構，與社區(qū)群眾距離最近，如何更好地進行診療和救治工作,社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作者們需要正確認識現(xiàn)存的問題以及樹立風險防范意識。

圖2 2011-2020年廣東省全省醫(yī)療機構社區(qū)門診服務量

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療活動范圍

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要職能包括社區(qū)預防、社區(qū)保健、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)康復、社區(qū)健康教育、社區(qū)計劃生育等?！冻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》第七條規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供以下基本醫(yī)療服務：1.一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病治療；2.社區(qū)現(xiàn)場應急救護；3.家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務；4.轉診服務；5.康復醫(yī)療服務；6.政府衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜醫(yī)療服務。而在社區(qū)衛(wèi)生服機構開展上述醫(yī)療服務的過程中，常見的診療活動主要包括：社區(qū)急救，一般常見病、多發(fā)病診療、護理和慢性病治療，轉診、雙向轉診(分級診療)，康復醫(yī)療等。其中對于一般常見病、多發(fā)病診療、護理和慢性病治療以及轉診、雙向轉診(分級診療)的診療活動多表現(xiàn)為社區(qū)首診的形式，即患者患病后先到社區(qū)就診，社區(qū)醫(yī)生進行把關，社區(qū)解決不了的再到大醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生是一個分診的作用，也是一種分級醫(yī)療的模式，主要是為了理性的利用醫(yī)療資源和醫(yī)療服務，合理降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費用，這是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的方向。見圖3。

圖3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構的常見診療活動

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構常見診療活動出現(xiàn)問題的典型個案

1.3.1社區(qū)現(xiàn)場應急救護案例 2013年7月13日，患者鄒某因發(fā)熱、腹痛、腹瀉前往被告新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心急診就診，后于22∶10入院。初步診斷為：上呼吸道感染、急性腸胃炎。23∶29出現(xiàn)約10秒鐘的高熱驚厥，0∶15再次出現(xiàn)驚厥(全身抽搐)約10秒鐘，隨后出現(xiàn)顏面紫紺、呼吸呈嘆氣樣、呼之不應、無大小便失禁。經搶救無效于2013年7月14日死亡。經南方醫(yī)科大學司法鑒定中心鑒定，鄒某系因急性冠脈綜合征致急性心功能障礙而死亡。本案受理后，原告(患者家屬)向本院申請醫(yī)療損害鑒定。經本院搖珠確定鑒定機構為南方醫(yī)科大學司法鑒定中心。該鑒定中心于2015年7月6日出具《鑒定意見書》，認為患者入院來診后新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心未予行相關輔助檢查，對病情變化未引起足夠重視，心肺復蘇搶救過程中未盡早行電除顫及使用胺碘酮，存在過失行為?；技毙怨诿}綜合征是導致其死亡的主要因素，醫(yī)方的過失行為屬于輕微因素。據(jù)此作出鑒定意見為：新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心在對鄒某的診療過程中存在過失，其過失行為在患者死亡后果中的原因力大小屬輕微因素，擬參與度為1-20%。經審理判決：由被告新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔20%的賠償責任，向原告賠償157 278.03元，于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內付清。

本案屬于社區(qū)現(xiàn)場應急救護產生的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務機構在急診過程中搶救不及時承擔的法律責任。

依據(jù)侵權責任法的規(guī)定，醫(yī)療機構承擔侵權賠償責任，應當具備侵權行為的構成要件，醫(yī)療主體主觀上的過錯、客觀上的違法醫(yī)療行為以及行為與患者客觀真實損害的因果關系。本案中社區(qū)衛(wèi)生服務中心接診急診病人后不及時、不規(guī)范的診療行為導致患者的病情延誤未得到及時救治的后果，在搶救過程中的未進行準確地操作和處理，存在過失行為與患者的死亡結果有因果關系，故而承擔相應的民事賠償責任。本案主要的法律依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條、《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條、第五十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第二十七條、第二十八條、第二十九條的規(guī)定。

根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》第七條的規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要提供社區(qū)現(xiàn)場應急救護的服務。社區(qū)急救服務,是指傷患者在發(fā)生危及生命的種種情況下，在當?shù)孬@得最及時有效的初步醫(yī)療救護。這是生命攸關的初步醫(yī)療救護，垂危瀕死傷患者, 在發(fā)病現(xiàn)場的4～6 min內,是最重要的時刻, 醫(yī)學上稱之為“救命的黃金時刻”。在此時間內，搶救及時、正確，生命有可能被挽救，否則，挽救的可能性微乎其微。并且搶救的及時、正確，有可能避免、減輕傷殘狀況，不然，則可能加重傷殘狀況[2]。所以急救措施的及時、正確實施是挽救生命的重要因素。

1.3.2一般常見病、多發(fā)病的診療、慢性病治療案例 原告王某某因患肺結核，自持鏈霉素藥物到被告朝陽衛(wèi)生服務中心進行注射，朝陽衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生為其開具了代為注射的處方，安排了護士為其注射。王某某從朝陽衛(wèi)生服務中心注射完畢后，發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)頭痛、頭昏、視力模糊等身體不適癥狀，2013年4月15日經中南大學湘雅醫(yī)院確診為鏈霉素中毒引發(fā)的雙側半規(guī)管輕癱，前庭功能障礙和雙耳感音神經性耳聾，生活完全不能自理，需要他人全天陪護等，認為朝陽衛(wèi)生服務中心的注射醫(yī)療行為存在不做皮試、未告知藥物副作用、未及時停藥等醫(yī)療過錯，應當對王某某的人身損害負民事賠償責任。朝陽衛(wèi)生服務中心則認為其醫(yī)療行為沒有過錯，不同意賠償。雙方協(xié)商不成，原告法院起訴。朝陽衛(wèi)生服務中心在對王某某進行注射診療活動中，沒有按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫門診病歷，沒有按照《處方管理辦法》的要求保存處方，無法確定醫(yī)方是否按要求對患者進行了皮試，醫(yī)方是否妥善處理了患方反映的注射后的病情變化情況等，從而導致無法通過鑒定的途徑確定醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯及醫(yī)療過錯與患者人身損害后果是否存在因果關系。經審理查明，判決朝陽衛(wèi)生服務中心應當對王某某的醫(yī)療損害后果承擔民事賠償責任，朝陽衛(wèi)生服務中心應當承擔的責任比例為30%，賠償王自英醫(yī)療費、護理費、殘疾賠償金、鑒定費130035元。

本案屬于一般常見病、多發(fā)病的診療、慢性病治療過程中出現(xiàn)的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務機構因診療行為不規(guī)范承擔法律責任。

本案中患者因患肺結核，自持鏈霉素藥物到朝陽衛(wèi)生服務中心進行注射，朝陽衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生為其開具了代為注射的處方，安排了護士為其注射。而門診病人來看病一般要書寫病歷，但是朝陽衛(wèi)生服務中心在對患者進行注射診療活動中，沒有按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫門診病歷，也沒有按照《處方管理辦法》的要求保存處方。朝陽衛(wèi)生服務中心對王某某自帶的鏈霉素進行代為注射，該代為注射行為屬于醫(yī)方的診療活動范疇，因而也要遵循診療護理規(guī)范、常規(guī)。本案中朝陽衛(wèi)生服務中心存在診療過程不規(guī)范、未規(guī)范書寫病歷和保存處方的過錯行為，以至于最終法院判決醫(yī)方是存在醫(yī)療過錯及醫(yī)療過錯并承擔人身損害賠償責任。本案主要的法律依據(jù)為：國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，《病歷書寫基本規(guī)范》，《醫(yī)療事故處理條例》第九條，《處方管理辦法》，《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十六條、第五十四條、第五十八條，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第一條、第十七條第一款、第二款、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十五條、第三十五條規(guī)定等。

1.3.3轉診、雙向轉診案例 2013年7月31日、2013年8月1日謝菊芳在原告劉法山的陪同下到被告新鄉(xiāng)市自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站就診，被告李海霞為謝菊芳開具處方并為謝菊芳治療。2013年8月1日15時55分新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院對謝菊芳實施急診搶救并出具急診搶救病歷，該病歷載明：“現(xiàn)病史：35分鐘前患者家屬發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，呼吸不應，急呼120出診，外院予搶救治療后收入我院，既往史：冠心病史20年。體格檢查：意識喪失，須動脈搏動消失，雙側瞳孔散大固空，對光發(fā)射消失，自主呼吸消失，心音消失。輔助檢查：心電圖呈直線。初步診斷：心源性猝死。搶救過程：立即予以心肺復蘇，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，心臟臨時起搏器應用，及呼吸興奮劑，血管活性藥物應用，全力搶救35分鐘，患者自主呼吸，意識及須動脈搏動無恢復，告知家屬患者病情……，家屬理解，放棄搶救，隨移尸太平間。搶救結果：死亡?！?。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)務處出具居民死亡醫(yī)學證明書，該證明載明謝菊芳死亡原因：心肌梗死。后經醫(yī)學鑒定認為：1.醫(yī)方新鄉(xiāng)市自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站對患者謝菊芳診斷‘1.上呼吸道感染；2.泌尿性感染；3.冠心病。’基本正確；但治療措施上明顯不足，缺乏針對性治療。2.醫(yī)方新鄉(xiāng)市自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站在整個醫(yī)療行為中存在過失行為；對冠心病的認識不夠，對冠心病的診斷重視不足，治療上不充分，且沒有在第一次門診(7月31日)后及時的告知患方到上級醫(yī)院就診，客觀上造成病情延誤。3.結合患者的既往病史、病癥、心電圖等綜合判斷：患者謝菊芳的臨床死因應診斷為急性心肌梗死。4.因果關系：醫(yī)方新鄉(xiāng)市自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站的過失行為與患者謝菊芳的死亡有一定的因果關系。5.責任程度：醫(yī)方新鄉(xiāng)市自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站對冠心病的診斷重視不夠，治療措施不得力，轉診不夠及時，客觀上導致了患者謝菊芳的病情延誤。造成患者的死亡的直接原因為疾病本身所致，故醫(yī)方承擔延誤病情的責任，即輕微責任。法院受理后酌定原告和被告社區(qū)服務站的責任比例為8∶2，被告新鄉(xiāng)市衛(wèi)濱區(qū)自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站于判決生效之日起十日內賠償原告劉會平、劉會強、劉法山醫(yī)療費、喪葬費、死亡賠償金、精神撫慰金、120救護車費用、搶救費用、醫(yī)療事故鑒定費共計22 774.36元。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構在診療過程中因未盡到合理診療、謹慎注意義務，轉診不及時承擔的法律責任。

醫(yī)務人員在診療過程中，應當合理診療，盡到謹慎注意義務，如若違反其應盡的義務造成患者的人身健康受損或死亡的后果，即可能承擔侵權責任。醫(yī)務人員的謹慎注意義務是醫(yī)務人員在診療過程中達到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，以醫(yī)療機構的客觀條件和醫(yī)療人員的水平等為考量因素。而本案中醫(yī)方因為對冠心病的診斷重視不夠、治療措施不得力、轉診不夠及時，客觀上導致了患者謝菊芳的病情延誤。并且被告新鄉(xiāng)市衛(wèi)濱區(qū)自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站作為一個基層衛(wèi)生服務機構，其診療科目為預防保健科/全科醫(yī)療科/中醫(yī)科，對于謝菊芳這樣的病患，診療技術條件不足以對患者進行更好的診療的情況下，應當向患者謝菊芳說明具體病情，同時在發(fā)現(xiàn)異常情況下，及時告知其向上一級醫(yī)療機構就診治療，醫(yī)療機構未盡到謹慎注意義務，患者未得到及時的轉診治療，耽誤病情，故被告新鄉(xiāng)市衛(wèi)濱區(qū)自由南社區(qū)衛(wèi)生服務站應當對謝菊芳的損害后果承擔一定比例的責任。

根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第三十一條規(guī)定，醫(yī)療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。同時《侵權責任法》第五十七條明確規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！币话闱闆r下醫(yī)務人員都可以盡到的，通過謹慎的作為或不作為而避免患者受到人身和財產損害的義務。換言之，相同的時間、相同的地點、相同的專業(yè)，醫(yī)務人員通常應當掌握的科學知識和醫(yī)療技術水平，以及醫(yī)務人員在現(xiàn)有的知識水平的基礎之上，是否盡到了合理的判斷，做到規(guī)范診療，并及時轉診[3]。在轉診過程中的醫(yī)療糾紛常常還表現(xiàn)為以“醫(yī)生未提出過轉診或患者要求轉診不給轉診”、“耽誤了”、“自行轉診”等為爭論或爭執(zhí)焦點。當醫(yī)務人員在診療過程中真正做到對于患者的知情同意充分尊重，才能更有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 診療活動中的導致法律糾紛的診療行為的類型

在中國裁判文書網(wǎng)上，全文搜索“醫(yī)療損害”，將案件名稱限定為“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”，將法院省份限定為“廣東省”，案件類型為“民事案件”，文書類型為“判決書”，裁判日期為“2011-01-01至2022-03-03”，得到判決書65份。另外，再將上述全文搜索“醫(yī)療損害” “社區(qū)衛(wèi)生服務站”，其余限定條件不變，得出28份判決書。最終剔除重復及與醫(yī)療損害無關的案件，最終采取60份判決書。這60份判決書中，分為四類：一類為主體資格資質問題、第二類為診療行為問題、第三類為因藥物或者醫(yī)療器械的質量導致的問題、第四類是其他情況。見圖4。

圖4 2011-2022年廣東境內社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療活動引發(fā)法律糾紛的統(tǒng)計

2.1 出現(xiàn)法律問題的診療活動的行為模式

閱讀圖4中的行為過錯的45份判決書，可以發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構被起訴的行為模式有：不尊重患者的知情同意權、操作不規(guī)范、搶救不及時、轉診不及時、用藥不當、偽造病例以及其他方式。其比例分配見圖五。

圖5 “行為過錯”中的行為模式分類與占比

2.2 與診療行為相對應的法律依據(jù)與法律責任

再進一步抽取典型案例，提取出現(xiàn)錯誤的診療行為的具體情況、處罰結果以及法律依據(jù)。見表1。

2.2.1法律依據(jù) 從以上表格中，對于社區(qū)服務衛(wèi)生機構發(fā)生醫(yī)療損害糾紛案件的判決依據(jù)分為兩段：第一段，在2020年《中華人民共和國民法典》頒布之前，我國主要以《中華人民共和國侵權責任法》和《中華人民共和國民法通則》為判決依據(jù)，輔之以《醫(yī)療事故處理條例》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題解釋》(至今仍適用)。且主要依據(jù)就如：《中華人民共和國侵權責任法》第六條“行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任。根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任”明確表示在舉證不能的情況下過錯一方要承擔侵權責任，雖然該法條沒有將侵權責任比重進一步細致規(guī)定，但基本以立法的形式把“有錯必究”的正義理念保障了下來。第十六條“侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金”則將“侵權”與“被侵權”與“賠償”架起了相對應的必要聯(lián)系，醫(yī)療費、護理費、死亡賠償金等因侵權而產生的合理費用作為有形物給予了被侵權者“物化補償”是當前最好且沒有更好的解決辦法了，從而達到雙方平衡以維護社會穩(wěn)定的利益。

第二段，自《中華人民共和國民法典》頒布，相應地《中華人民共和國侵權責任法》和《中華人民共和國民法通則》自然失效，因為《中華人民共和國民法典》涵蓋了以上兩部基本法，避免了法律的重復、遺漏和較大程度的沖突。所以說，目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)患糾紛的解決依據(jù)則主要以《中華人民共和國民法典》為主，仍以前者最高院的相關司法解釋為輔。通過閱讀我們會發(fā)現(xiàn)，對于醫(yī)患糾紛的判決，雖說條文是出自《中華人民共和國民法典》，但內容與以前的法律依據(jù)無實質性差別，如：《民法典》第一千一百七十九條“侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金”對應《中華人民共和國侵權責任法》第十六條。但仔細比對會發(fā)現(xiàn)——“輔助器具費”的增加不僅是立法者考慮得完善和立法的進步，更是對健康權利的關照?！拜o助器具”已不僅僅局限于輪椅、拐杖，而更多的是用于支撐人體器官功能運行的必要小部件。見表2。

2.2.2法律責任 根據(jù)60份判決書，醫(yī)患雙方承擔責任的比例中，沒有一份判決書是社區(qū)衛(wèi)生服務機構完全沒有責任的，也沒有一份判決書是社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔百分之百的責任。損害責任都是由醫(yī)患雙方分擔，26份判決書醫(yī)方責任在61%～80%；22份判決書醫(yī)方責任在41%～60%；表明大部分醫(yī)療損害是由雙方的過錯導致的。見圖6。

圖6 判決書中醫(yī)療損害醫(yī)方責任占比

3 結 果

通過搜索2011年01月01日至 2022年03月03日，廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于診療行為的過錯導致承擔法律責任的共60份裁判文書的分析發(fā)現(xiàn)：社區(qū)衛(wèi)生服務機構(包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站)的有過錯的診療行為包括偽造病歷、未尊重患者的知情同意權、操作不規(guī)范、轉診不及時、搶救不及時、漏診、誤診、用藥不當?shù)?。責任承擔基本上是由醫(yī)患雙方分擔，60分判決書中醫(yī)方承擔在61%-80%有26份，醫(yī)方承擔責任在41%-60%有22份。法律依據(jù)主要是《中華人民共和國侵權責任法》第6、16、22、54條；《民法通則》第119條；《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17、18、27、28、29條；《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第5、8、10條；《醫(yī)療事故處理條例》第51條；《中華人民共和國民法典》第1179、1218條。

4 結 論

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)護人員應把責任意識和醫(yī)療行為緊密地結合在一起，始終貫穿于醫(yī)療護理衛(wèi)生服務活動中。誤診、漏診、未遵守操作規(guī)范常常是由于缺乏診療經驗、技術和責任心等綜合因素造成的，要提高醫(yī)務工作者的專業(yè)技術水平。未及時急救、未及時轉診是對于緊急狀況與嚴重狀況估計不足，所以要完善現(xiàn)場急救的設備設施、規(guī)范現(xiàn)場急救的流程、訓練現(xiàn)場急救的技術。提高對患者病情的判斷分析能力，進一步完善分級診療制度，也需要明確責任的劃分，充分利用醫(yī)療資源，提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。用藥不當需要配備相應的藥事技術人員、熟悉用藥指南。為尊重患者的知情同意權，這必須培訓醫(yī)護人員什么是知情同意權，如何履行保護患者的知情同意權的義務。最后必須嚴禁偽造病歷，規(guī)范診療流程，健全病歷和健康檔案管理制度。配備必要的人員與設備，完善醫(yī)療儀器、設備檢修制度。對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療服務人員，要加診療技術、診療規(guī)范、操作流程、用藥指南的學習與培訓，提高診治水平、提高風險防范意識。同時充分履行法定義務、尊重和保護患者的知情同意權、隱私權、緊急救治權權利，避免醫(yī)患糾紛和矛盾，維護患者的生命健康權利。