田江華 涂軍偉 盛怡俊 陳慧君

結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TBP）是由于結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，Mtb）直接感染和（或）胸膜對Mtb 菌體成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥[1]。TBP 是最常見的肺外結(jié)核之一，同時(shí)也是造成胸腔積液的主要病因[2-3]。在發(fā)展中國家，結(jié)核性胸腔積液約占所有胸腔積液的30%～80%[4]。由于其胸腔積液病原學(xué)檢測陽性率較低及臨床特點(diǎn)不典型[5]，TBP 的確診仍較為困難。目前，內(nèi)科胸腔鏡直視下活檢因其陽性率較高，廣泛用于不明原因胸腔積液的診斷。但是，如果病原學(xué)檢測呈陰性，病理類型不典型，臨床醫(yī)生尚需根據(jù)患者臨床特點(diǎn)憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研判，存在一定主觀性。本研究以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查的TBP患者為對象，總結(jié)TBP 患者相關(guān)臨床資料、病理類型、內(nèi)科胸腔鏡下表型特點(diǎn)，探討TBP 患者年齡、病理及內(nèi)科胸腔鏡下表型與病程的相關(guān)性，為提高TBP 診斷水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2022 年1 月因不明原因胸腔積液在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院行內(nèi)科胸腔鏡檢查并確診為TBP 患者131例。納入研究患者均簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（16 倫審第97 號）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合TBP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腔積液檢測到Mtb，和（或）在胸膜活檢樣本發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核典型病理改變者，干酪樣壞死和干酪樣肉芽腫為典型結(jié)核病理改變；（2）根據(jù)Light 的標(biāo)準(zhǔn)胸腔積液若符合滲出液性改變，抗結(jié)核治療1個(gè)月，胸腔積液吸收，并且臨床癥狀緩解；符合以上一項(xiàng)并除外其他原因即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫性疾病；（2）合并肺癌的TBP 患者，其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜的患者；（3）孕婦；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重的非氧療不能糾正的低氧血癥；（5）合并有糖尿病、高血壓病、肺動脈高壓及心臟和血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；（6）既往有肺結(jié)核病史。

1.3 胸腔鏡檢查 內(nèi)科胸腔鏡檢查在局部麻醉下使用LTF.240 型軟硬結(jié)合可曲式電子胸腔鏡（日本OLYMPUS 公司）。術(shù)前檢查包括血常規(guī)、生化、凝血功能、輸血前檢查、心電圖、肺功能檢查?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)朝上。超聲引導(dǎo)下，在第6～7 肋間隙水平的腋中線或腋后線上標(biāo)記進(jìn)入點(diǎn)。用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。然后用手術(shù)刀在皮膚上切開1.0～1.5 cm切口，用止血鉗鈍性分離肋間肌層。垂直插入TROCAR 8 mm 套管，以允許插入胸腔鏡。抽吸胸腔積液以方便觀察臟層胸膜。詳細(xì)檢查壁層胸膜、縱隔胸膜、膈胸膜、臟層胸膜以及肺和膈肌的運(yùn)動?；顧z鉗鉗取8～10 塊組織進(jìn)行病理活檢。胸腔鏡檢查后，清除胸腔內(nèi)的胸腔積液和氣體，并在傷口閉合前放置胸腔閉式引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用Shapiro-Wilk 法對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示。計(jì)量資料根據(jù)分布情況采用Oneway ANOVA 或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，并采用All pairwise 進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法進(jìn)行分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 法；采用Spearman 相關(guān)分析對各變量間的相關(guān)性進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組TBP 患者一般資料比較 131 例TBP 患者，病程2～90 d，中位病程15 d，均在入院后3～5 d行內(nèi)科胸腔鏡檢查。按起病病程分成四組：A 組（病程≤7 d）18 例（13.74%），中位年齡29 歲；B 組（7 d＜病程≤14 d）35 例（26.72%），中位年齡50 歲；C 組（14 d＜病程≤28 d）40 例（30.53%），中位年齡52 歲；D 組（病程＞28 d）38 例（29.01%），中位年齡60 歲。四組間性別、胸腔積液量、胸腔積液位置、胸腔積液顏色差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。臨床表現(xiàn)中，咳嗽、胸痛癥狀組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），而發(fā)熱、胸悶癥狀組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。組間比較，A 組的發(fā)熱癥狀發(fā)生率顯著高于D 組，B 組的胸悶癥狀發(fā)生率顯著低于C 組（P 均＜0.05）。四組間的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較，A 組患者較D 組患者年齡小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。采用Spearman相關(guān)分析對各組中病程與年齡的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果提示TBP 患者病程與年齡呈低度正相關(guān)（r=0.324，P＜0.01）。

表1 四組結(jié)核性胸膜炎患者一般資料比較

2.2 四組TBP 患者胸腔鏡下表現(xiàn) 131 例行內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者，經(jīng)胸腔鏡直接視覺診斷TBP 112例（85.50%）。胸腔鏡下表現(xiàn)如下（見圖1）：充血、水腫型19 例，中位年齡50 歲，中位病程10 d。粟粒樣結(jié)節(jié)型28 例，中位年齡39 歲，中位病程10 d。大小不等結(jié)節(jié)型52 例，中位年齡54 歲，中位病程15 d。胸膜粘連、胸膜增厚型32 例，中位年齡52 歲，中位病程30 d。各鏡下表型之間病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=38.828，P＜0.001），組間年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=5.696，P＞0.05）。充血水腫型、粟粒樣結(jié)節(jié)型、胸膜粘連肥厚型四組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），兩組間比較，A 組充血水腫型發(fā)生率高于D 組，B 組粟粒樣結(jié)節(jié)型發(fā)生率顯著高于D 組，D 組胸膜粘連肥厚型發(fā)生率顯著高于其余三組（P 均＜0.05）。見表2。

圖1 結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科胸腔鏡下表型

表2 四組結(jié)核性胸膜炎患者內(nèi)科胸腔鏡下表型[例（%）]

2.3 TBP 患者病程與胸腔鏡下表型相關(guān)性 采用Spearman 相關(guān)分析對各組中病程與胸腔鏡下表型的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果提示TBP 病程與胸腔鏡下表型呈中度正相關(guān)（r=0.532，P＜0.001）。

2.4 病理學(xué)類型對比 本研究經(jīng)胸腔鏡檢活檢131例，干酪樣肉芽腫、壞死、纖維組織慢性炎四組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），兩組間比較，B組和C 組患者干酪樣肉芽腫均多于D 組，A 組患者纖維組織慢性炎多于B 組和C 組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）（見表3）。四種胸腔鏡下表型組間比較所檢出的病理學(xué)類型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。典型結(jié)核病理改變占75.57%（99/131）。見表4。

表3 四組結(jié)核性胸膜炎患者病理學(xué)類型[例（%）]

表4 不同胸腔鏡下表型結(jié)核性胸膜炎患者病理學(xué)類型[例（%）]

2.5 并發(fā)癥 131 例患者內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、心律失常、低血壓、心力衰竭、窒息、復(fù)張性肺水腫、空氣栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。出現(xiàn)切口疼痛124 例（94.7%），多為輕中度，大多持續(xù)1～2 d，予止痛治療或胸引管拔管后緩解；局部皮下氣腫42 例（32.1%），未予特殊處理，拔管2～3 d 后完全吸收。1例患者術(shù)中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，3 例患者術(shù)后發(fā)熱，予對癥處理后均緩解。

3 討論

結(jié)核病是威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生及社會問題，是世界上因傳染病而死亡的主要原因之一。據(jù)WHO 報(bào)道，2020 年確診580 萬新結(jié)核病例，30%肺結(jié)核患者合并TBP[7]。我國住院胸腔積液患者中50%為TBP[8]。因發(fā)病早期癥狀常不典型，影像學(xué)檢查特異性低，其診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，因進(jìn)入胸腔的Mtb 數(shù)量較少，也很難在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌學(xué)的直接證據(jù)[9]，故TBP 的診斷仍然是一個(gè)急需而尚未解決的瓶頸問題。

隨著內(nèi)科胸腔鏡廣泛應(yīng)用于不明原因胸腔積液的診斷，TBP 的診斷率幾乎可以接近100%[10]。也有研究認(rèn)為胸腔鏡下胸膜活檢的確診率并不高。Amer等[11]報(bào)道，TBP 中僅有53.8%的患者病理學(xué)表現(xiàn)為典型的結(jié)核性肉芽腫及干酪樣壞死。Lee 等[12]認(rèn)為，大小不等結(jié)節(jié)、胸膜粘連、粟粒樣結(jié)節(jié)這三種內(nèi)科胸膜鏡下表現(xiàn)中的任意兩種對TBP 的陽性和陰性預(yù)測值分別為100.0%和93.7%，胸膜鏡下表現(xiàn)可作為TBP的預(yù)測指標(biāo)。所以，對TBP 病變演變的不同病程進(jìn)行分期能更好地認(rèn)識疾病進(jìn)程，并評估預(yù)后。本研究中經(jīng)胸腔鏡直視下診斷率達(dá)85.50%（112/131），結(jié)核典型病理表現(xiàn)占75.57%（99/131）。

Sugiyama 等[13]將TBP 患者胸腔鏡下表現(xiàn)按疾病病程分為充血水腫期、結(jié)節(jié)形成彌散期、纖維沉著期和胸膜肥厚期，提示TBP 鏡下表現(xiàn)與疾病進(jìn)展時(shí)間密切相關(guān)。Casalini 等[10]研究顯示，TBP 患者胸腔鏡鏡下的主要表現(xiàn)是胸膜粘連及充血，其次為胸膜結(jié)節(jié)狀病灶。本研究發(fā)現(xiàn)，131 例TBP 患者胸腔鏡下表現(xiàn)按病程進(jìn)展主要為四種形態(tài)：充血水腫，粟粒樣結(jié)節(jié)，大小不等結(jié)節(jié)，胸膜粘連、胸膜增厚，且胸腔鏡下四種形態(tài)學(xué)類型其平均病程依次遞增。相關(guān)性分析顯示，胸腔鏡下表型與病程呈中度正相關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，TBP 患者不同病程的發(fā)病年齡逐次遞增，通過Spearman 分析顯示患者發(fā)病年齡與病程呈低度正相關(guān)?？紤]與老年結(jié)核性胸膜炎患者起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、基礎(chǔ)疾病掩蓋病情、發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)系。

國內(nèi)有研究報(bào)道，胸腔積液存在時(shí)間等多樣因素均與胸膜粘連有相關(guān)性[14]。而本研究發(fā)現(xiàn)，胸膜粘連、增厚患者中位病程為30 d，長于其他鏡下表型患者。在病程超過28 d 的患者中，有21 例（55.3%）出現(xiàn)胸膜增厚、粘連及包裹。也有研究認(rèn)為，內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)為以結(jié)節(jié)為主的類型時(shí)，較胸膜粘連增厚在胸膜病理檢查中更容易出現(xiàn)典型結(jié)核病理表現(xiàn)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)的病理類型卻并無差異，但病程在7～28 d 的患者干酪樣肉芽腫病理改變多于病程超過28 d 的患者，典型結(jié)核病理改變占75.57%，與Asnaashari 等[16]的研究結(jié)果相似。這也證實(shí)了TBP 患者盡早進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，以及胸腔鏡下直接視覺診斷對非典型結(jié)核病理改變患者的診斷價(jià)值。

綜上所述，通過分析TBP 胸腔鏡下表型與病程的相關(guān)性，觀察各分期胸膜改變及病理類型，為提高TBP 診斷水平提供依據(jù)。內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合活檢是診斷TBP 的一種準(zhǔn)確、安全的方法。