周 波，王從榮，李芳蘭，邢寶玲，李志宏，楊智昉△

(1上海健康醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)藥理教研室， 上海201318； 2上海健康醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖組胚教研室； 3上海健康醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理教研室； 4上海健康醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室； 5上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院病理科； △通訊作者)

從2017年起，上海健康醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院結(jié)合本校應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)特色，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程實(shí)施以器官-系統(tǒng)為中心的課程整合模式(organ-systems oriented integrated program,OSOIP)聯(lián)合問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(problem-based learning, PBL)教學(xué)實(shí)踐改革。教學(xué)實(shí)踐改革將解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)課程總論部分進(jìn)行平行學(xué)科內(nèi)容的橫向整合，形成人體的構(gòu)造，分子、細(xì)胞與組織，病理學(xué)與病理生理學(xué)總論，藥理學(xué)總論4門橫向整合課程，以培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的整體觀；將上述基礎(chǔ)課程各論部分進(jìn)行跨越學(xué)科內(nèi)容的縱向整合，形成神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)等8個(gè)模塊縱向整合課程，以培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)觀。各模塊整合課程以理論知識授課為主，輔以一個(gè)系統(tǒng)典型疾病的PBL案例小組式學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)知識的臨床應(yīng)用能力和臨床思維能力。

整合課程實(shí)踐教學(xué)帶來收獲的同時(shí)，也在學(xué)生、教師和課程方面暴露出問題，表現(xiàn)在：①學(xué)生跨學(xué)科學(xué)習(xí)能力不足：課程整合避免了知識重復(fù)，減少了學(xué)時(shí)數(shù)，但或多或少地削弱了相關(guān)知識在不同學(xué)科不同階段對學(xué)生的反復(fù)強(qiáng)化刺激，以至于學(xué)生每節(jié)課面臨的都是全新的知識，有悖于認(rèn)知主義和建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論。不僅如此，學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)，還要完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的跨學(xué)科融合理解以及基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用的銜接轉(zhuǎn)化。這對本就課業(yè)繁重的醫(yī)學(xué)生來說，更是增加壓力，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣減退，不利于教學(xué)組織[1]。②教師跨學(xué)科教學(xué)能力不足：整合課程教學(xué)模式下，教師不僅要擴(kuò)展知識領(lǐng)域，包括跨基礎(chǔ)學(xué)科理論知識、臨床疾病知識、基本教育學(xué)理論和方法論等；還需要更新教學(xué)理念，從以往以教師為中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心；更需要轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，從以學(xué)科為中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐詬徫粍偃瘟閷?dǎo)向[2]。但實(shí)際教學(xué)中，教師往往心有余而力不足。③課程跨學(xué)科整合內(nèi)涵不足：課程整合不是僅僅將相關(guān)學(xué)科內(nèi)容按照系統(tǒng)進(jìn)行簡單的歸類拼合，而是以器官系統(tǒng)為中心，臨床疾病為導(dǎo)向的深度融合，需要授課教師的相互溝通與教學(xué)促進(jìn)[3]。但目前整合課程多停留于各學(xué)科教師“各講各家”相對割裂的階段，缺少基礎(chǔ)知識學(xué)科內(nèi)容間的聯(lián)系。同樣，在基礎(chǔ)與臨床融合方面，僅通過一個(gè)典型疾病PBL案例的學(xué)習(xí)，對于發(fā)展學(xué)生的系統(tǒng)觀、整體觀和臨床思辨能力也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

鑒于上述問題，上海健康醫(yī)學(xué)院消化系統(tǒng)課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)(以下簡稱教學(xué)團(tuán)隊(duì))對消化系統(tǒng)整合課程教學(xué)進(jìn)行了改革探索，期望能為其他院校整合課程教學(xué)改革提供借鑒。

1 消化系統(tǒng)課程教學(xué)改革的內(nèi)容和實(shí)施

1.1 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

整合課程的設(shè)計(jì)和實(shí)施要依靠集體的力量。教學(xué)團(tuán)隊(duì)從原學(xué)科教研室中挑選具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)背景的專任教師承擔(dān)組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)和藥理學(xué)授課任務(wù)，從附屬醫(yī)院病理科挑選主任醫(yī)師承擔(dān)病理學(xué)授課任務(wù)，定期進(jìn)行集體備課，對教學(xué)目標(biāo)劃分落實(shí)、教學(xué)資源構(gòu)建完善、教學(xué)內(nèi)容銜接安排、教學(xué)活動(dòng)組織實(shí)施以及教學(xué)效果評價(jià)反饋進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃調(diào)整。此外，教學(xué)團(tuán)隊(duì)還邀請基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科專家(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教授團(tuán)隊(duì))、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教師(本校臨床醫(yī)學(xué)院教師)和臨床醫(yī)生(附屬醫(yī)院消化內(nèi)科臨床專家)參與集體備課、PBL案例撰寫及帶教，從基礎(chǔ)學(xué)科到臨床學(xué)科再到臨床實(shí)踐，多培養(yǎng)階段、多專業(yè)背景、多學(xué)科角度提高整合課程學(xué)科知識及臨床應(yīng)用的深度融合。

1.2 落實(shí)目標(biāo)融合

消化系統(tǒng)整合課程共32學(xué)時(shí)，包含理論課26學(xué)時(shí)(組織學(xué)4學(xué)時(shí)、胚胎學(xué)2學(xué)時(shí)、生理學(xué)6學(xué)時(shí)、病理學(xué)12學(xué)時(shí)和藥理學(xué)2學(xué)時(shí))和PBL 6學(xué)時(shí)(小組分幕討論4學(xué)時(shí)，集體匯報(bào)總結(jié)2學(xué)時(shí))。課程知識目標(biāo)是掌握消化系統(tǒng)基礎(chǔ)知識，為今后學(xué)習(xí)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程夯實(shí)基礎(chǔ)。能力培養(yǎng)目標(biāo)旨在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題的能力。素質(zhì)培養(yǎng)目標(biāo)旨在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識、臨床思維，養(yǎng)成尊重生命、醫(yī)者仁心的職業(yè)素養(yǎng)和行為習(xí)慣。

教學(xué)團(tuán)隊(duì)將上述知識、能力、素養(yǎng)目標(biāo)中基礎(chǔ)學(xué)科間以及基礎(chǔ)與臨床間深度融合進(jìn)行落實(shí)。知識目標(biāo)落實(shí)原則：運(yùn)用認(rèn)知主義理論“舊知→新知”認(rèn)知循環(huán)，強(qiáng)化學(xué)科間知識點(diǎn)的融合。如，組織學(xué)和生理學(xué)知識點(diǎn)學(xué)習(xí)注重結(jié)構(gòu)和功能的呼應(yīng)；病理學(xué)知識點(diǎn)學(xué)習(xí)注重回顧正常的前提下聯(lián)系異常；藥理學(xué)知識點(diǎn)學(xué)習(xí)從回顧正常功能、異常發(fā)病機(jī)制引導(dǎo)到治療原則和治療藥物。能力目標(biāo)落實(shí)原則：引入多種教學(xué)方法，在原來PBL基礎(chǔ)上引入案例導(dǎo)向?qū)W習(xí)(case-based learning,CBL)和翻轉(zhuǎn)課堂，將個(gè)人和小組自主學(xué)習(xí)過程貫穿課程始終，在案例學(xué)習(xí)中早期接觸臨床。素質(zhì)目標(biāo)落實(shí)原則：積極挖掘凝練思政元素，并在理論授課、PBL、CBL等教學(xué)過程中進(jìn)行有機(jī)融合，注重啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生的自我感悟，避免突兀說教。

1.3 構(gòu)建平臺(tái)資源

教學(xué)團(tuán)隊(duì)利用超星學(xué)習(xí)通SPOC(small private online course)平臺(tái)架構(gòu)小班教學(xué)課程資源。

1.3.1 自學(xué)區(qū) 課程主體學(xué)習(xí)內(nèi)容以消化系統(tǒng)組織和發(fā)生、消化系統(tǒng)生理功能、消化系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)藥物構(gòu)建課程總體結(jié)構(gòu)，以章、節(jié)、知識點(diǎn)為框架內(nèi)容。章節(jié)內(nèi)容中提供學(xué)習(xí)目標(biāo)、重點(diǎn)難點(diǎn)，知識點(diǎn)教學(xué)視頻、課件和章節(jié)測驗(yàn)內(nèi)容，便于學(xué)生進(jìn)行碎片化學(xué)習(xí)和自我檢測。視頻來源于教師自制錄屏視頻、自制微課視頻或網(wǎng)絡(luò)開源視頻。此外，教師還提供高質(zhì)量文獻(xiàn)等最近研究成果和最前沿信息，讓學(xué)生深度了解相關(guān)領(lǐng)域的研究內(nèi)容。

1.3.2 資料區(qū) 資料區(qū)包含課程資料、題庫、作業(yè)庫和試卷庫。課程資料中提供教學(xué)大綱、教學(xué)日歷、預(yù)習(xí)資料、文獻(xiàn)資料等。題庫中有教學(xué)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建的1 000余題配套題庫，供課前章節(jié)測驗(yàn)自測、課中隨堂評測、課后鞏固及考試使用。

1.3.3 討論區(qū) 討論區(qū)用于發(fā)布拓展問題及臨床案例，供學(xué)生隨時(shí)進(jìn)行發(fā)帖留言提問和討論。

1.3.4 PBL區(qū) PBL區(qū)供PBL教學(xué)上傳資料和多元化評價(jià)使用。

1.4 優(yōu)化教學(xué)活動(dòng)

教學(xué)團(tuán)隊(duì)對課堂理論授課教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行優(yōu)化，對現(xiàn)有PBL案例撰寫和集體匯報(bào)總結(jié)進(jìn)行了改進(jìn)，并增加翻轉(zhuǎn)課堂、CBL、互動(dòng)游戲、虛擬仿真等教學(xué)方法。

1.4.1 優(yōu)化PBL 案例是PBL的靈魂。教學(xué)團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)撰寫了消化系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多學(xué)科知識的PBL案例，同時(shí)注重結(jié)合臨床思維。如，“林妹妹的頭暈”案例中從貧血頭暈表象和胃潰瘍出血真相中，教師引導(dǎo)學(xué)生建立透過癥狀現(xiàn)象把握疾病本質(zhì)的臨床思維；“吃禍”案例從膽結(jié)石→膽囊炎→膽管炎→胰腺炎的病程進(jìn)展中，引導(dǎo)學(xué)生建立疾病動(dòng)態(tài)進(jìn)展和主、次要矛盾判斷的臨床辯證思維。在PBL集體匯報(bào)總結(jié)課上，教師對案例涵蓋的知識點(diǎn)進(jìn)行梳理的同時(shí)，講述案例背后的真實(shí)故事，介紹疾病或?qū)W科的歷史和發(fā)展，同時(shí)展示各組學(xué)生的學(xué)習(xí)成果。各組學(xué)生通過自學(xué)、組內(nèi)學(xué)習(xí)、組間學(xué)習(xí)、教師總結(jié)等多角度對比學(xué)習(xí)，深入挖掘案例中的學(xué)習(xí)要點(diǎn)。

1.4.2 引入翻轉(zhuǎn)課堂 整合課程需要學(xué)生對跨學(xué)科內(nèi)容“前呼后應(yīng)”式融合理解。翻轉(zhuǎn)課堂形式非常適合整合課程理論知識的學(xué)習(xí)，應(yīng)用行為主義理論“刺激→反應(yīng)→聯(lián)系”基本過程。學(xué)生課前利用SPOC資源平臺(tái)上已學(xué)的學(xué)科“舊知”學(xué)習(xí)資源“刺激”對“新知”教學(xué)資源的“反應(yīng)”和“聯(lián)系”，通過章節(jié)測驗(yàn)檢測自學(xué)情況，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并將問題帶到課堂內(nèi)通過師生交流或互助學(xué)習(xí)來解決。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式既能承前啟后、融合整合課程學(xué)科間的知識內(nèi)容，又充分體現(xiàn)了學(xué)生學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)地位。

1.4.3 引入CBL CBL對于臨床醫(yī)學(xué)生加深理解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識臨床應(yīng)用非常重要。本課程沒有CBL單獨(dú)課時(shí)，故以線上討論為主、線下引導(dǎo)為輔的形式開展，根據(jù)學(xué)習(xí)階段選擇適合學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度的案例，并融入人文素養(yǎng)思政元素的探討。如在組織學(xué)胰島細(xì)胞的學(xué)習(xí)中教師提供案例，“一位年輕女性因經(jīng)常睡懶覺上班遲到，被公司辭退，在我校附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。通過超聲內(nèi)鏡檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)隱藏在胰尾的胰島素瘤。經(jīng)腹腔鏡下腫瘤切除后，該女性不僅返回工作崗位，還生了兩個(gè)孩子?！庇纱艘龑?dǎo)學(xué)生認(rèn)識到年輕女性長期嗜睡乏力要排除胰島素瘤導(dǎo)致的低血糖，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生意識到重視細(xì)微的臨床表現(xiàn)對疾病診斷的提示意義。本案例文字描述生活化，對于剛接觸消化系統(tǒng)知識的醫(yī)學(xué)生更易理解。而進(jìn)入病理學(xué)內(nèi)容學(xué)習(xí)中，提供的案例偏向臨床案例描述形式，如“某患者，65歲，男性，患慢性乙型肝炎5年，肝硬化4年，近日因‘酗酒后出現(xiàn)嘔血，黑糞10天，神志恍惚2天’就診。查體：鞏膜黃染，言語不清，意向力喪失，出現(xiàn)幻覺，右撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖異常。根據(jù)以上表現(xiàn)，該患者的診斷是什么，其機(jī)制是怎樣的？”教師通過病例回顧肝性腦病的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生建立疾病同癥不同因、同病不同歸，醫(yī)患溝通、臨終關(guān)懷等臨床思維。

1.4.4 引入互動(dòng)游戲和虛擬仿真 針對當(dāng)代學(xué)生的心理特點(diǎn)，教學(xué)團(tuán)隊(duì)將互動(dòng)游戲和虛擬仿真引入課后拓展學(xué)習(xí)中，為學(xué)生提供了獨(dú)立完成的疾病就醫(yī)問診、檢查、診斷、治療等生動(dòng)、逼真的高沉浸式虛擬醫(yī)療情景。學(xué)生可以以角色扮演游戲(role playing game，RPG)的形式，以患者的角色參與充滿挑戰(zhàn)的闖關(guān)挑戰(zhàn)任務(wù)中，既能輕松愉悅地主動(dòng)性獲取醫(yī)學(xué)知識，又能在RPG中感受病患就醫(yī)的情感體驗(yàn)，培養(yǎng)人文關(guān)懷理念，提升人文素質(zhì)。互動(dòng)游戲和虛擬仿真下任務(wù)情景和激勵(lì)模式的設(shè)置，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生解決問題和自主創(chuàng)新的能力，充分體現(xiàn)了以學(xué)生為主的教學(xué)理念，彌補(bǔ)目前教學(xué)模式的不足。

1.5 提升教學(xué)方法

教學(xué)團(tuán)隊(duì)選擇基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)線上資源，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL、互動(dòng)游戲、虛擬仿真等多種教學(xué)方式為一體的多元化混合式教學(xué)模式，主要從線上線下兩個(gè)平臺(tái)，課前、課中、課后三個(gè)階段開展。

1.5.1 課前：翻轉(zhuǎn)課堂，自主學(xué)習(xí)，溫故知新 課前教學(xué)目標(biāo)主要是對“舊知”的回顧和“新知”基本概念和基本理論等知識點(diǎn)，如吸收的概念、消化系統(tǒng)的組成等。教師需將知識點(diǎn)細(xì)化并提前在網(wǎng)上發(fā)布，形成一份詳細(xì)的學(xué)習(xí)任務(wù)清單，通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)推送到學(xué)生終端。學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，通過學(xué)習(xí)平臺(tái)了解本節(jié)課學(xué)習(xí)目標(biāo)，在線自主學(xué)習(xí)掌握基礎(chǔ)理論知識，并通過課前測試進(jìn)行學(xué)習(xí)效果自評。教師在課前督促學(xué)生完成視頻觀看任務(wù)，對學(xué)生視頻觀看時(shí)間、章節(jié)測驗(yàn)的答題情況進(jìn)行問題搜集、分類和總結(jié)，以備課堂授課參考。

1.5.2 課中：問題導(dǎo)向，案例引領(lǐng)，知識內(nèi)化 課初，教師針對課前自學(xué)中遇到的重難點(diǎn)，以階梯式問題引導(dǎo)學(xué)生理解課前自學(xué)知識的本質(zhì)，即“知其然又知其所以然”，例如，設(shè)問“胃壁組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)中的胃黏膜保護(hù)機(jī)制有哪些？列舉原發(fā)性肝癌的肉眼形態(tài)類型及其各自特點(diǎn)?！蓖瑫r(shí)，教師進(jìn)一步設(shè)問將離散的知識點(diǎn)融會(huì)貫通，舉一反三，例如，“結(jié)合消化管壁各段上皮的類型和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，解釋食管下端與胃賁門部相接的部位為癌癥好發(fā)部位的原因，類似的結(jié)構(gòu)其他部位還有哪些？如何從嘔吐發(fā)生機(jī)制角度理解各類止吐藥作用環(huán)節(jié)？”每一個(gè)知識點(diǎn)講解后，平臺(tái)發(fā)送相關(guān)問卷，根據(jù)作答情況了解學(xué)生掌握情況。

完成答疑解惑后，學(xué)生進(jìn)一步在議題討論或臨床案例討論拓展思維，更好地理解知識點(diǎn)。學(xué)習(xí)討論的過程，以學(xué)生自主探究為主，教師盡可能減少干預(yù)講授，并完成過程性評價(jià)。如學(xué)習(xí)通討論區(qū)發(fā)布跨學(xué)科知識的開放性議題“抑酸藥升高了胃內(nèi)pH值，長期使用會(huì)有怎樣的影響？”“根治幽門螺桿菌感染的過程中，如何延緩耐藥性的發(fā)生？”引入病例討論是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析能力的重要方法。學(xué)生利用碎片時(shí)間進(jìn)行CBL活動(dòng)。教師給予點(diǎn)贊激勵(lì)、發(fā)帖答復(fù)和評價(jià)評分等環(huán)節(jié)引導(dǎo)學(xué)生知識內(nèi)化。

理論知識學(xué)習(xí)和拓展問題討論后，教師在多功能PBL教室內(nèi)，開展11-12人為單位的小組PBL活動(dòng)。學(xué)生根據(jù)教師分幕提供的案例，自主提出問題、分析問題、獲取信息，以課上腦力激蕩、課后查閱資料、課上反饋分享的形式解決問題；利用PBL平臺(tái)完成課堂討論筆記、查閱資料、匯報(bào)幻燈和機(jī)制圖等資料的提交，并進(jìn)行師生、組內(nèi)、組間、自我多維度評價(jià)。

1.5.3 課后：評測評價(jià)，拓展思維，鞏固提高 學(xué)生以多種形式開展課后鞏固階段學(xué)習(xí)，包括作業(yè)、測試、討論、答題、拓展微課、研究進(jìn)展文獻(xiàn)、互動(dòng)游戲、虛擬仿真等。教師除了進(jìn)行作業(yè)完成情況的督促指導(dǎo)外，還應(yīng)分析線上學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)，掌握學(xué)生的情況和教學(xué)效果，進(jìn)行教學(xué)反思，對教學(xué)過程進(jìn)行診斷改進(jìn)及查缺補(bǔ)漏。

1.6 優(yōu)化評價(jià)體系

評價(jià)是檢驗(yàn)教學(xué)效果的有效方法，對教學(xué)過程有監(jiān)督和控制作用。本課程采用過程性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的評價(jià)方式。學(xué)生最終的課程成績不僅包括結(jié)課考試成績，還包括線上和線下學(xué)習(xí)的平時(shí)成績(表1)。線上學(xué)習(xí)部分由SPOC平臺(tái)進(jìn)行后臺(tái)統(tǒng)計(jì)歸納處理，而線下學(xué)習(xí)部分包括理論授課時(shí)課堂活動(dòng)表現(xiàn)得分和PBL成績。

表1 評價(jià)內(nèi)容及分值分配

2 消化系統(tǒng)課程教學(xué)改革實(shí)施效果

為了解2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)148名學(xué)生對消化系統(tǒng)課程教學(xué)模式改革的學(xué)習(xí)效果和認(rèn)可度，我們采用考試和問卷調(diào)查方式開展教學(xué)效果評價(jià)，將考試成績與2017級(傳統(tǒng)教學(xué))154名學(xué)生進(jìn)行縱向?qū)Ρ取?個(gè)級次學(xué)生期末閉卷考試試題內(nèi)容在題型、題量、難度、區(qū)分度等方面保持一致，具有可比性。我們采用SPSS 18.0軟件對2018級和2017級學(xué)生的期末綜合成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素方差分析進(jìn)行兩組比較。差異性顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.1 學(xué)生考核成績

接受教學(xué)改革模式的2018級學(xué)生期末綜合成績評分為(87.58±5.17)分，及格率(≥60分)為100%，優(yōu)秀率(≥90分)為48.0%(71/148)。接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的2017級學(xué)生期末綜合成績評分為(75.12±9.17)，及格率(≥60分)為96.1%(148/154)，優(yōu)秀率(≥90分)為5.2%(8/154)。2018級學(xué)生的期末考試成績高于2017級學(xué)生，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.018，P<0.000 1)。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

學(xué)生是教學(xué)的主體和受益者，對教學(xué)改革效果最有發(fā)言權(quán)。我們采用國內(nèi)外均有較廣泛使用的課程體驗(yàn)調(diào)查問卷(course experience questionnaire,CEQ)評價(jià)教學(xué)改革下學(xué)生感知的教學(xué)情景。CEQ最早由Ramsden于1991年開發(fā)，后經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者多次修訂更新，發(fā)展出數(shù)十個(gè)不同的版本。本研究采用的是Darice提出的面向醫(yī)學(xué)生的簡化CEQ[4,5]。教師在教學(xué)結(jié)束后發(fā)放問卷，學(xué)生進(jìn)行匿名方式填寫。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比[例(%)]表示。

本次發(fā)放問卷148份，最終回收有效問卷148份，回收率為100%。問卷的25個(gè)問題具有較高的內(nèi)在一致性(Cronbach′sα為0.878)(表2)。

表2 課程體驗(yàn)調(diào)查問卷 人(%)

3 消化系統(tǒng)課程教學(xué)改革的思考

3.1 教學(xué)改革有助于提高學(xué)生整合課程的學(xué)習(xí)能力

整合課程對學(xué)生學(xué)習(xí)自主性、自覺性方面是極大的考驗(yàn)[6]。由于學(xué)生學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣差異較大，文獻(xiàn)報(bào)道的整合課程教學(xué)效果有所差異。2項(xiàng)主要針對卓越班或?qū)嶒?yàn)班學(xué)生的整合課程教學(xué)效果的Meta分析顯示，整合教學(xué)組學(xué)生成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[7，8]。但有報(bào)道顯示，在普通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中，整合教學(xué)后的理論知識水平測驗(yàn)成績與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至顯著低于對照組[9，10]。

本研究對象是普通臨床專業(yè)本科生。為了能培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，養(yǎng)成良好的整合課程學(xué)習(xí)習(xí)慣，我們圍繞課程學(xué)習(xí)內(nèi)容，構(gòu)建以學(xué)生為中心，教師課前、課中、課后“引學(xué)”的教學(xué)方式。與傳統(tǒng)教學(xué)2017級臨床醫(yī)學(xué)生相比，2018級臨床醫(yī)學(xué)生的期末綜合成績有明顯提高。問卷調(diào)查的“基本技能”維度顯示，93.2%(138/148)的學(xué)生認(rèn)同“教師激發(fā)了自身努力學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)”，提示學(xué)生在課程學(xué)習(xí)中能體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；94.6%(140/148)的學(xué)生認(rèn)同“課程發(fā)展了解決問題能力”，83.8%(124/148)的學(xué)生認(rèn)同“課程提高了分析問題能力”，89.2%(132/148)的學(xué)生認(rèn)同“課程發(fā)展了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力”。這些結(jié)果提示課程開展PBL、CBL的效果收益良好。以學(xué)生為中心、以小組討論為形式，能激發(fā)學(xué)生內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力的PBL和CBL模式在一定程度上能解決學(xué)生準(zhǔn)備程度與參與度減少的問題，是整合課程較為適宜的教學(xué)模式[3]。從成績和問卷情況來看，本教學(xué)改革對普通臨床專業(yè)本科生適應(yīng)整合課程的學(xué)習(xí)有一定的幫助。

3.2 教學(xué)改革有助于教師整合課程教學(xué)能力的提高

教師是教學(xué)改革方案的設(shè)計(jì)者和實(shí)施者。愿意承擔(dān)整合課程教學(xué)任務(wù)的教師從內(nèi)心深處是認(rèn)同整合課程教學(xué)理念的，但苦于整合課程教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，對從傳統(tǒng)教學(xué)主導(dǎo)者到信息化時(shí)代下學(xué)生學(xué)習(xí)促進(jìn)者的角色轉(zhuǎn)變往往無從下手，時(shí)有畏難情緒。

鑒于此，教學(xué)團(tuán)隊(duì)從同行和學(xué)生兩個(gè)層面幫助教師更好地適應(yīng)教學(xué)改革。①從同行層面，注重對教師教學(xué)能力提升的外部支持，包括：以定期團(tuán)隊(duì)教研活動(dòng)的形式，各學(xué)科教師討論所授學(xué)科內(nèi)容與其他學(xué)科間的銜接安排，從內(nèi)容上保證課堂授課內(nèi)容的深度融合；以參加校內(nèi)外主題培訓(xùn)和教學(xué)競賽等的形式，學(xué)習(xí)使用雨課堂、藍(lán)墨云班課、學(xué)習(xí)通等教學(xué)APP工具，輔助構(gòu)建線上、線下，翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式，從形式上保證以學(xué)生為中心的課堂授課形式。②從學(xué)生層面，注重對教師教學(xué)能力提升的內(nèi)在反思。教師通過SPOC平臺(tái)后臺(tái)統(tǒng)計(jì)功能從群體角度了解學(xué)生課前舊知識掌握情況、課中新知識吸收和應(yīng)用程度、課后拓展作業(yè)提升完成情況；從個(gè)體角度對個(gè)別學(xué)生進(jìn)行單獨(dú)指導(dǎo)，因材施教。從問卷“師生溝通”維度反饋情況看，87.2%(129/148)的學(xué)生認(rèn)同“教師盡力了解學(xué)習(xí)方面的困難”，93.9%(139/148)的學(xué)生認(rèn)同“教師總是耐心解答學(xué)生的疑問”，91.2%(135/148)的學(xué)生認(rèn)同“教師努力使教學(xué)變得生動(dòng)有趣”，進(jìn)一步印證學(xué)生對本教學(xué)改革實(shí)施師生溝通的滿意度較高。

3.3 教學(xué)改革有助于深化整合課程的整合內(nèi)涵

教材內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性、連貫性、綜合性和整體性，偏離結(jié)構(gòu)→功能→臨床疾病的主線，違背從“舊知”向“新知”有序轉(zhuǎn)化的認(rèn)知主義學(xué)習(xí)理論，是目前整合課程教材編寫亟須大刀闊斧修正之處[2]。在更完善的整合課程權(quán)威性配套教材面世之前，一線教師可以通過合理的教學(xué)設(shè)計(jì)對學(xué)生加以引導(dǎo)。本課程改革的教學(xué)實(shí)施中，教學(xué)團(tuán)隊(duì)以消化系統(tǒng)常見疾病為臨床問題方向，以消化管和消化腺的解剖學(xué)和組織學(xué)為認(rèn)知基本框架，以生理學(xué)描繪消化系統(tǒng)生理功能，以病理學(xué)呈現(xiàn)病態(tài)改變，再由藥理學(xué)指導(dǎo)疾病治療方案的藥物使用。每個(gè)學(xué)科內(nèi)容學(xué)習(xí)之前，都以前一環(huán)節(jié)“舊知”內(nèi)容作為課前線上翻轉(zhuǎn)課堂預(yù)習(xí)內(nèi)容，引出“新知”線下課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容。除了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科間內(nèi)容聯(lián)系外，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程若沒有很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床疾病診療的融合，學(xué)生難以建立完整的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，對疾病的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)難以理解，對疾病診療的認(rèn)識僅停留在表面。本課程的線下課堂活動(dòng)，引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生結(jié)合臨床案例和PBL案例進(jìn)行自主學(xué)習(xí)討論，將理論知識應(yīng)用到臨床案例分析中，有利于醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐時(shí)做到將所學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識融會(huì)貫通。

在“清晰的教學(xué)目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)”維度方面，90.5%(134/148)的學(xué)生認(rèn)同“課程伊始教師就讓學(xué)生了解課程目標(biāo)”。對課程目標(biāo)，89.9%(133/148)的學(xué)生認(rèn)同“容易理解的”。84.5%(125/148)的學(xué)生認(rèn)同“清楚意識到課程目標(biāo)和如何達(dá)標(biāo)”。這說明整合課程向?qū)W生傳達(dá)教學(xué)目標(biāo)和整合內(nèi)涵的理念方面的認(rèn)知是清晰的。在“合適的考核方式”維度上，僅有7.4%(11/148)學(xué)生認(rèn)同“在該課程中我時(shí)常不知道該干什么”，說明課程考核方式能對多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)起較好的引導(dǎo)作用，但是后期對過程性教學(xué)評價(jià)內(nèi)容應(yīng)更充分地明確普及，從而兼顧到所有學(xué)生。29.7%(44/148)的學(xué)生認(rèn)同“教師對記憶比對理解的測試更感興趣”，10.1%(15/148)的學(xué)生認(rèn)同“教師過多提問一些記憶性的問題”。結(jié)合“合適的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)”維度中，19.6%(29/148)的學(xué)生認(rèn)同“學(xué)好這門課程只需記憶力好就行”的結(jié)果來看，部分學(xué)生還未完全從傳統(tǒng)的教學(xué)模式中轉(zhuǎn)變過來，在對建構(gòu)主義理論“初級的知識”方面，偏向以記憶性方法去解決問題。雖然記憶性內(nèi)容考核是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)本身不可避免的，但是可以通過聯(lián)系建構(gòu)主義理論“高級的知識和專門的知識”進(jìn)一步幫助“初級的知識”理解。綜合而言，學(xué)生對本課程總體滿意度為95.9%(142/148)。

3.4 教學(xué)改革存在的問題及改進(jìn)措施

調(diào)查問卷結(jié)果也暴露出當(dāng)前改革中的問題。如“合適的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)”維度中，僅62.1%(92/148)的學(xué)生認(rèn)為“課程留有足夠的時(shí)間去消化所學(xué)的內(nèi)容”，73%(108/148)的學(xué)生認(rèn)同“有許多壓力使我去學(xué)好該課程”。這與本課程集中5周完成授課任務(wù)，學(xué)時(shí)過于集中有關(guān)。如何優(yōu)化統(tǒng)籌安排，將整合課程合理分布在不同學(xué)習(xí)階段，也是整合課程實(shí)施的一個(gè)重要優(yōu)化改革方向[3]。在“有效教學(xué)：提供反饋”維度中，22.3%(33/148)的學(xué)生并未認(rèn)同“教師用許多時(shí)間來點(diǎn)評學(xué)生的學(xué)習(xí)”，28.4%(42/148)的學(xué)生并未認(rèn)同“教師定期針對我的學(xué)習(xí)給予有益的反饋”。這提示，本教學(xué)改革中師生交流互動(dòng)還不夠充分，除了授課答疑輔導(dǎo)交流外，團(tuán)隊(duì)還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大師生交流渠道，如定期召開學(xué)生座談會(huì)、發(fā)放課程調(diào)查評價(jià)問卷等，收集學(xué)生學(xué)習(xí)中的困惑，從教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生體驗(yàn)角度持續(xù)優(yōu)化課程[11]。另外，本教學(xué)改革還應(yīng)對教師進(jìn)行進(jìn)一步追蹤調(diào)研反饋，以了解教師教學(xué)能力。

課程整合是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢。消化系統(tǒng)整合課程教學(xué)改革，能提高普通臨床醫(yī)學(xué)本科生整合課程學(xué)習(xí)成績，提升學(xué)生對整合課程學(xué)習(xí)的適應(yīng)性、自主性和自覺性。教師需要充分理解課程整合的目的、意義和方案，從認(rèn)知主義理論和建構(gòu)主義理論著眼，在整合課程教學(xué)內(nèi)容上注重學(xué)科內(nèi)容的銜接；從以學(xué)生為中心的教學(xué)理念入手，選擇適宜的授課方式(如翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL、混合式教學(xué)等)，深化課程整合內(nèi)涵。此外，如何優(yōu)化課程安排時(shí)間、多渠道加強(qiáng)師生交流渠道，促進(jìn)教與學(xué)的適應(yīng)是未來需要解決的問題。