張萌 司曉霖 張廣英

女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）臨床發(fā)病率約為40%[1]，好發(fā)于中老年，由其所致的便秘常表現(xiàn)為排便困難、排便時間延長、肛門墜脹伴排便不盡感及梗阻感，嚴重影響病人生活質量。隨著近年醫(yī)學技術的發(fā)展，F(xiàn)PFD與排便障礙之間的關系已成為研究的熱點。女性盆底支持組織隨女性年齡增長而薄弱，也可因重體力勞動、妊娠及分娩損傷等而撕裂，盆底支持組織薄弱和撕裂是導致FPFD的主要原因[2]。恥骨直腸肌是具有自主收縮特性的骨骼肌，圍繞尿道、陰道、直腸形成“U”形吊帶盆底肌支撐結構，主要起關閉生殖裂孔、對抗增大的腹內(nèi)壓、支持盆底臟器的作用，在盆底支持組織中發(fā)揮主要作用[3]。恥骨直腸肌的變化與FPFD相關性便秘密切相關。動態(tài)排糞造影顯示，正常人靜息時肛直角平均92°；排便時內(nèi)、外括約肌及恥骨直腸肌松弛，肌肉厚度增加，肛管直腸連接部在矢狀位上向背側移行，肛直角增大（平均137°）以利于糞便排出，而排便障礙者則相反[4]。因此，如何有效地評估恥骨直腸肌的功能對于臨床診治FPFD相關性便秘有重要意義。

目前，評估恥骨直腸肌功能的方法主要有排糞造影術、陰道指診、盆底表面肌電圖、MRI以及盆底超聲。排糞造影術為評估恥骨直腸肌功能的首選檢查方法，被認為是診斷FPFD相關性便秘的“金標準”[5]。但該技術需要病人暴露在X射線下，檢查前要進行腸道準備，且僅通過肛直角間接反映恥骨直腸肌功能，無法顯示盆底肌群的解剖結構和相對運動。陰道指診主觀性強、可重復性差，易漏診、誤診。盆底表面肌電圖缺乏肌電標準化且成本較高，不適合廣泛應用于臨床[6]。MRI禁忌證較多、檢查時間長且費用昂貴，也難以量化恥骨直腸肌的收縮功能。近年來，盆底超聲在評估恥骨直腸肌功能方面的優(yōu)勢逐漸凸顯。根據(jù)檢查路徑不同，盆底超聲主要分為經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)陰道和經(jīng)直腸超聲，以二維、三維、四維在冠狀面、正中矢狀面、橫斷面分別成像[7]。超聲彈性成像作為一種新興的無創(chuàng)檢查技術，通過測量恥骨直腸肌的楊氏模量值，可對其收縮功能進行量化。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲排糞造影（echodefecography，EDF）結合陰道內(nèi)入路檢查、超聲引導下肉毒毒素A注射治療、超聲引導下小針刀鉤切治療等超聲造影和超聲引導下治療也越來越多地應用于臨床[8-11]，故而研究盆底超聲對FPFD相關性便秘病人有較大臨床價值。

1 盆底二維超聲

二維超聲利用恥骨直腸肌收縮引起盆腔臟器向頭腹側移動的原理，在二維影像上分別測量膀胱頸、宮頸的位置和移動度，以及膀胱后角、尿道傾斜角、尿道旋轉角等，間接反映恥骨直腸肌的收縮功能[12]。盆底二維超聲的檢查路徑主要包括經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)陰道和經(jīng)直腸。經(jīng)腹部掃查時，因恥骨直腸肌位置較深，且受腹部脂肪和氣體干擾，導致影像質量較差[13]。朱等[14]采用不同探測路徑和頻率的二維超聲觀察女性恥骨直腸肌的結構和功能發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸掃查可清晰顯示尿道、陰道、直腸前壁及周圍結締組織，以及其間的相互關系，但靜息狀態(tài)時僅顯示恥骨直腸肌中段和末段，而對其起始段顯示不滿意，腔內(nèi)探頭可影響恥骨直腸肌自然狀態(tài)下的運動，造成其移位變形；而經(jīng)會陰掃查可顯示恥骨直腸肌全長，實時監(jiān)測其自然狀態(tài)下的運動，是一種較為理想的檢查選擇。陳等[15]應用經(jīng)陰道掃查觀察恥骨直腸肌的解剖形態(tài)及收縮運動方式，認為經(jīng)陰道掃查可通過追蹤肌纖維起止點辨別恥骨直腸肌肌肉成分及運動方式，并可對感興趣區(qū)域(如附著處)進行重點觀察。而Rotenberg等[16]研究認為腔內(nèi)探頭進入陰道后可引起盆膈裂孔擴張、變形、肌肉拉伸，假陰性率較高。相比經(jīng)會陰掃查，病人對經(jīng)陰道掃查的接受度較低，尤其不適用于兒童和未婚女性。近年來經(jīng)會陰掃查因其無創(chuàng)、可重復性高逐漸應用于臨床。Hainsworth等[17]將綜合盆底超聲（經(jīng)陰道、經(jīng)會陰、經(jīng)直腸）與排糞造影術相對比，結果發(fā)現(xiàn)綜合盆底超聲檢查費用低、安全、病人耐受性好，對于FPFD相關性便秘具有較高的陰性預測值和敏感性，實現(xiàn)了盆底解剖結構與功能的可視化，可以作為排便功能障礙的篩查工具，表明綜合盆底超聲可作為FPFD相關性便秘的一線檢查方法。綜上，隨著超聲技術的進步，超聲成像逐漸從單一的掃描方法演變?yōu)槎喾N掃描方法并存的綜合檢查，將經(jīng)陰道、經(jīng)會陰、經(jīng)直腸掃描結合起來，綜合其優(yōu)勢，克服各自的局限性，提高盆底二維超聲對恥骨直腸肌功能的診斷能力。但是，由于二維超聲只能呈現(xiàn)二維平面圖，且無法有效區(qū)分恥骨直腸肌與周圍肛提肌組織，在直接評估恥骨直腸肌功能與運動方面仍存在一定的局限性。

2 盆底三維及四維超聲成像

三維超聲（three-dimensional ultrasound，3DUS）對恥骨直腸肌厚度、恥骨直腸肌角、盆膈裂孔擴張性均具有一定的診斷價值，是一種可用于后盆腔成像的工具[18]。相較于盆底二維超聲，3DUS檢查模式更接近于CT或MRI，對操作者的依賴性較小，后處理工具的可用性更高，在評估和測量恥骨直腸肌功能和運動方面具有更高標準化的潛力，有助于早期發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌的功能異常，并提高預測恥骨直腸肌損傷的診斷價值。Latif等[18]將3DUS與傳統(tǒng)的排糞造影進行比較，結果顯示兩者的診斷準確度差異無統(tǒng)計學意義，表明3DUS可作為排糞造影的補充檢查手段。高等[19]應用3DUS研究了老年女性便秘病人恥骨直腸肌后角在靜息狀態(tài)、Valsalva動作期和提肛動作期形態(tài)和功能的變化，以及肛門截石位3、6、9點時恥骨直腸肌厚度的變化，結果發(fā)現(xiàn)老年女性便秘病人盆底結構中恥骨直腸肌后角在Valsalva動作期變小，肛門截石位3、6、9點的恥骨直腸肌厚度增加，并且其與靜息狀態(tài)下的差值越大，便秘癥狀越嚴重。可見，3DUS可直觀顯示恥骨直腸肌的形態(tài)學特點及運動走向，具有操作簡便、病人接受度高等優(yōu)點，為FPFD相關性便秘的預防、診斷和治療提供了客觀依據(jù)。目前，3DUS對恥骨直腸肌功能評估的價值已得到國內(nèi)外研究者的廣泛肯定，其可作為排便障礙病人的初步檢查或篩查方法。當檢查結果為陰性時，尚需通過排糞造影術進一步確診。2種檢查方法互為補充可以提高影像學檢查對該疾病的檢出率。

四維超聲（four-dimensional ultrasound，4DUS）可以動態(tài)觀察盆底臟器及盆底肌群在靜息狀態(tài)、Valsalva動作、提肛動作期間的自主、相對運動情況及其毗鄰關系。由于MRI對常見混雜因素（例如Valsalva動作時伴隨肌肉收縮）的控制有限，故而無法保證影像最佳空間分辨力，而4DUS在實時采集影像方面優(yōu)于MRI，因此其對于盆底評估非常重要[20-21]。Martinho等[22]對比陰道指診、盆底表面肌電圖與4DUS在動態(tài)評估盆底肌肉中的一致性時發(fā)現(xiàn)，4DUS測量結果與陰道指診、表面肌電圖結果顯著相關，除恥骨直腸肌厚度外，其余參數(shù)的測量結果均與陰道指診結果密切相關；通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，恥骨直腸肌張力和肛提肌板角度是與陰道指診結果相關的最佳超聲參數(shù)（R2=21.77%），表明4DUS是一種良好的無創(chuàng)性臨床檢查方法，可對恥骨直腸肌功能進行更深入的評估。陳等[23]通過4DUS對FPFD相關性便秘病人的恥骨直腸肌運動特征分析發(fā)現(xiàn)，Valsalva動作后恥骨直腸肌角及盆膈裂孔前后徑變小，故建議將此變化作為診斷FPFD相關性便秘的參考指標。而van Gruting等[24]認為，對于女性后盆腔疾病的診斷尚沒有足夠的證據(jù)表明4DUS優(yōu)于盆底二維超聲，建議臨床醫(yī)師可交替使用盆底二維超聲與4DUS篩查有梗阻性排便障礙的女性病人。但該研究針對的是因脫肛、直腸脫垂、腸套疊等原因導致的排便障礙，而非FPFD相關性便秘，因此缺乏超聲參考標準。綜上，與盆底二維超聲相比，3DUS/4DUS的優(yōu)勢在于可實現(xiàn)斷層掃描或多層成像，如在軸向平面中可評估整個恥骨直腸肌的形態(tài)、運動走向及其與恥骨支的連接，也可以測量盆膈裂孔的直徑和面積，并確定Valsalva動作時盆膈裂孔擴張程度。同時4DUS可實時采集超聲數(shù)據(jù)，利用正交平面或體積渲染實現(xiàn)即時可視化，簡化了盆底解剖結構和功能的評估。3DUS/4DUS還可以利用電影回放功能，連續(xù)或逐幅展現(xiàn)Valsalva動作期的盆底肌肉運動情況，這與CT/MRI中的DICOM軟件類似，借助此類專用軟件可進行圖像后處理和離線分析。但現(xiàn)階段利用3DUS/4DUS對FPFD相關性便秘的研究仍相對較少，缺乏統(tǒng)一的超聲參考標準，仍需大樣本數(shù)據(jù)支持。

3 盆底超聲彈性成像

盡管目前已經(jīng)有較多評估盆底的研究，但影像學研究的重點仍局限于觀察肛提肌損傷和盆膈裂孔變形等盆底結構異常，以及FPFD病人盆底肌肉功能的變化。迄今為止，盆底肌肉的生物學特性（如彈性、硬度、張力等）在FPFD中的作用仍鮮見報道。目前，盆底超聲彈性成像已逐漸應用于臨床。最初彈性成像主要應用于評估肝纖維化及乳腺和甲狀腺疾病的性質[25-27]。近年，彈性成像技術逐漸應用于肌肉組織，這為評估恥骨直腸肌功能和運動情況奠定了基礎。當人進行Valsalva和提肛動作時，恥骨直腸肌肌纖維收縮，肌張力增加，肌腹的楊氏模量值也隨之增加。楊氏模量值反映了組織的硬度（彈性），楊氏模量值越大，肌肉組織越硬，彈性越小。Xie等[28]首次使用應變彈性成像評估了FPFD病人靜息時的肛提肌彈性，結果發(fā)現(xiàn)應變彈性成像可以評估肛提肌彈性的變化，而且肛提肌功能的變化可能比FPFD發(fā)生結構異常更早。王等[29]通過剪切波彈性成像（shear wave elasticity imaging，SWE）測定靜息狀態(tài)下的恥骨直腸肌楊氏模量，并分析觀察者間的可重復性，結果表明SWE具有很好的可重復性，可作為評價恥骨直腸肌硬度、彈性等生物學特性的有效工具。一些研究者[30-31]應用SWE評估非妊娠女性的恥骨直腸肌功能，結果顯示從靜息狀態(tài)到Valsalva動作，恥骨直腸肌平均楊氏模量值增加了2倍以上，表明利用SWE評估非妊娠女性的恥骨直腸肌彈性功能是可行的，未來的研究可探討這項技術能否為FPFD病人提供個體化的疾病風險預測，從而能夠幫助臨床醫(yī)師更好地制定個體化治療方案。Tang等[32]采用SWE比較FPFD病人與正常人肛提肌彈性，結果顯示靜息時FPFD組肛提肌平均楊氏模量值顯著高于正常組，表明FPFD病人肛提肌的內(nèi)部結構變化可能導致肌肉僵硬；該研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PFD病人最大Valsalva動作時的肛提肌平均楊氏模量值及其在靜息時與最大Valsalva動作時的差值均低于正常對照組，提示肛提肌功能異常。肛提肌在Valsalva動作中抵抗腹腔壓力的能力減弱可能是導致發(fā)生FPFD的因素之一。鐘等[33]利用聲觸診組織成像量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）技術評估FPFD相關性疾病，研究結果表明VTQ技術有助于定量評估恥骨直腸肌生物力學特性，F(xiàn)PFD病人Valsalva狀態(tài)下被動拉伸的楊氏模量值增大不明顯，恥骨直腸肌最大縮肛狀態(tài)較Valsalva與靜息狀態(tài)彈性值更有利于診斷FPFD相關性疾病。綜上所述，各類彈性成像均可作為定量評估恥骨直腸肌生物學功能的有效方法，彌補了常規(guī)超聲的不足。對于恥骨直腸肌生物學特性的評估，國內(nèi)外研究仍多集中在探討分娩方式、妊娠次數(shù)、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂性疾病對恥骨直腸肌的影響，而關于FPFD所致的排便障礙相關的研究成果鮮見，需要進一步研究探索。

4 盆底超聲造影及超聲引導下治療

隨著超聲造影和超聲治療學的興起，一些研究者開始關注盆底超聲造影，并通過超聲引導對FPFD相關性便秘病人進行微創(chuàng)治療。Murad-Regadas等[9]利用動態(tài)經(jīng)會陰超聲（translabial ultrasound，TLUS）聯(lián)合EDF結合陰道內(nèi)入路的方法評估FPFD，發(fā)現(xiàn)EDF與TLUS對FPFD的診斷具有較高的一致性（κ=0.68,95%CI：0.37～0.97），2種技術均可用于評價FPFD，且EDF在評估肌肉完整性和識別缺陷方面更有效。一些研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PFD病人恥骨直腸肌長度明顯小于正常人，而恥骨直腸肌厚度明顯大于正常人，且超過50%的便秘病人肛門括約肌和恥骨直腸肌出現(xiàn)非松弛甚至反常收縮。通過超聲造影可以清晰顯示肛門括約肌、恥骨直腸肌和其他盆底結構，在靜態(tài)和動態(tài)條件下精確測量肛門括約肌和恥骨直腸肌的長度和厚度是可行的。因此，超聲造影對評估FPFD相關性便秘具有一定的臨床價值。

FPFD相關性便秘常規(guī)的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療為FPFD相關性便秘的首選治療方式，無效時可考慮以恥骨直腸肌注射治療或部分離斷為主的手術治療。有研究[34-36]表明，在肌肉或骨骼疾病的注射治療方面，超聲或盆底表面肌電圖引導較單純觸診操作有更高的準確性和安全性，降低了血源性疾病的傳播風險。在超聲引導下，治療醫(yī)師能夠準確定位恥骨直腸肌并清晰顯示其周圍組織結構，避免因經(jīng)驗不足或病人局部解剖差異而導致治療效果不理想或并發(fā)癥的發(fā)生[11]。近年來，超聲引導下注射肉毒毒素A治療肌肉或骨骼疾病備受關注。陳等[10]在超聲引導下對恥骨直腸肌、肛門外括約肌深淺部注射肉毒毒素A，并聯(lián)合盆底生物反饋治療FPFD導致的排便障礙，研究顯示超聲引導組的顯效率、總有效率均明顯高于對照組，表明肉毒毒素A注射聯(lián)合盆底生物反饋確實有效解除了肛管直腸環(huán)肌群的痙攣狀況，改善了排便時肛直角的角度，糾正了異常的排便反射過程，臨床療效顯著。除此之外，Pescatori等[37]在對2例經(jīng)直腸/陰道超聲輔助行恥骨直腸肌部分切開術的病人進行術后隨訪發(fā)現(xiàn)，病人Altomare評分較治療前均顯著降低，表明經(jīng)直腸/陰道超聲輔助恥骨直腸肌部分切開術可在術中準確識別肌肉，是一種可行、安全、有效的手術方法，但需要多中心研究和長期隨訪來證實。趙等[11]在肛管直腸腔內(nèi)超聲引導下行小針刀鉤切恥骨直腸肌部分離斷，發(fā)現(xiàn)病人肛腸動力學各項指標均明顯得到改善，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義，治愈率為71.7%。綜上，超聲可清晰顯示恥骨直腸肌與周圍組織間的解剖學分界，以及病人排便時恥骨直腸肌厚度與后角的變化，避免了治療醫(yī)師術中將恥骨直腸肌完全離斷而致病人排便失禁，或離斷恥骨直腸肌不夠準確而損傷肛門外括約肌及肛周其他組織。但超聲引導下治療FPFD相關性便秘多見于個案報道及小樣本研究，且隨診時間普遍較短，遠期療效有待觀察，未來仍需大樣本、多中心的長期研究。

5 小結與展望

正常生理排便過程是腹肌、直腸、肛門括約肌、盆底肌協(xié)同運動的結果，年齡、妊娠、分娩等因素可能會對女性盆底肌結構造成影響，因此恥骨直腸肌受損引發(fā)的盆底肌結構和功能混亂是導致FPFD相關性便秘的重要因素。盆底超聲不僅可以通過多種成像技術精準評估恥骨直腸肌的局部運動，還可以動態(tài)觀察恥骨直腸肌與周圍組織結構的毗鄰關系，發(fā)現(xiàn)盆底各臟器、肌肉、血管的異常改變，對FPFD相關性便秘的診斷和治療具有重要意義。但通過盆底超聲評估恥骨直腸肌的功能和運動狀態(tài)時，對病人體位、Valsalva動作和提肛動作有一定要求，存在波動性較大的問題。另外，現(xiàn)階段盆底超聲針對FPFD相關性便秘的研究相對較少，無確切的統(tǒng)一測量標準，尤其在彈性成像方面，仍需大量實驗數(shù)據(jù)支持。由此可知，盆底超聲在研究FPFD相關性便秘病人的恥骨直腸肌功能方面仍有較大探索空間。