何鳳詩 楊 鵬 盧棟明 廖 薇 吳娉婷 唐宏亮 龐 軍

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南寧市 530200，電子郵箱：1102734626@qq.com；廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2 中醫(yī)治未病中心，3 推拿科，南寧市 530200)

【提要】 麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏組成，有辛涼疏表、止咳平喘、清肺利咽等功效，多用于治療小兒外感發(fā)熱、小兒支氣管炎、肺炎等多種小兒疾病。本文從“肺”論述探討麻杏石甘湯在兒科疾病中的應(yīng)用及其藥理作用，為臨床用藥提供更多依據(jù)。

麻杏石甘湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，由麻黃、杏仁、甘草、石膏組成，主要用于治療太陽病?！秱摗酚涊d：“發(fā)汗后……汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯”。“汗出”“喘”“無大熱”為該方的主治方向。麻杏石甘湯專為“清肺”而設(shè)。中醫(yī)臟腑學(xué)說認為，中醫(yī)的“肺”不單獨指“肺臟”，而是指與肺的生理機能和特性相關(guān)的臟腑器官，包括鼻、咽喉、支氣管、皮毛等。近年來，關(guān)于麻杏石甘湯的臨床應(yīng)用及藥理研究取得一定的發(fā)展，本文從“肺”論述麻杏石甘湯在小兒疾病中的應(yīng)用。

1 麻杏石甘湯有清肺解表之效

肺體清虛嬌嫩，肺位居高，不耐寒熱，最易受邪?！独硖撛b》記載：“肺氣一傷……風(fēng)則喘，痰則嗽，火則咳……以清虛之臟，纖芥不容……易傷故也?！毙簽橹申幹申栔|，生理上具有臟腑嬌嫩、行氣未充的特點，病理上具有易實易虛、易寒易熱等特點。小兒肺常不足，肺為嬌臟，受風(fēng)、寒、熱邪侵襲時易出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、鼻塞等外感癥狀；小兒為純陽之體，陽氣常有余，感受外邪時易從陽化熱，多發(fā)為肺熱郁閉之證。小兒感受四時不正之氣而致感冒，即相當(dāng)于西醫(yī)的流行性感冒、急性上呼吸道感染等，最新的流行性感冒診療方案首推麻杏石甘湯加減治療小兒感冒(熱毒襲肺證)[1]。2019年底我國暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎，在抗疫過程中，我國中醫(yī)藥優(yōu)勢突出，發(fā)揮了一定作用。在中醫(yī)整體觀及辨證論治原則的指導(dǎo)下，試行的第七版新型冠狀病毒肺炎診療方案推薦，由麻杏石甘湯化裁的化濕敗毒方治療疫毒閉肺證的重型患者，能有效減少由輕癥轉(zhuǎn)為重癥的患者數(shù)量[2]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝追乐畏桨浮分赋?，在預(yù)防階段以益氣固表為主要治則，治療期以清熱化濕、解毒救逆為主，恢復(fù)期則著重于益氣養(yǎng)陰[3]。其中使用頻次最多的中藥方劑是麻杏石甘湯，該方是抗擊新型冠狀病毒肺炎的“首選方”。屈飛等[4]研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯有較好的退熱效果，且效果具有劑量濃度依賴性。崔艷茹等[5]研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯及其去石膏方皆可降低脂多糖致熱大鼠體溫，以及下調(diào)大鼠血漿前列腺素E2水平；石膏、麻黃、苦杏仁與炙甘草間的交互作用對體溫反應(yīng)指數(shù)的影響依次為：苦杏仁<麻黃<石膏。小兒肺體嬌嫩，不耐寒熱，致病后易從陽化熱，多表現(xiàn)為肺熱郁閉證，常用麻杏石甘湯以清肺解表。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，石膏的主要成分是無退熱作用的含水硫酸鈣，其解熱活性物質(zhì)可能是鈣、鎂、銅、錳、鐵等微量元素及所含雜質(zhì)，麻杏石甘湯解熱作用顯著，可能是與其解熱活性物質(zhì)與麻黃、杏仁、甘草形成絡(luò)合物有關(guān)；而去石膏后，該方仍有解熱作用，這可能與組方中的麻黃揮發(fā)油、苦杏仁苷、甘草甜素等成分有關(guān)[6]。麻黃被譽為“解肌第一要藥”，以發(fā)散及宣肺作用見長；石膏味辛甘，性大寒，善清解肺胃之熱。兩藥合而用之，使肺金之熱在內(nèi)有石膏之大寒，清瀉之，在外得麻黃之辛，以發(fā)之，表里并治。有研究顯示，麻杏石甘湯具有殺傷病毒、抑制病毒增殖、干擾病毒吸附、保護宿主細胞等作用[7]。藥理學(xué)研究顯示，槲皮素、漢黃芩素、尼泊爾鳶尾異黃酮、柚皮素、山柰酚是麻杏石甘湯的主要活性成分，關(guān)鍵的靶點位于Caspase3、血管內(nèi)皮生長因子A、腫瘤壞死因子、絲裂原活化蛋白激酶8、絲裂原活化蛋白激酶3、趨化因子CC基元配體、白細胞介素10、白細胞介素6、白細胞介素4和白細胞介素1β，麻杏石甘湯加減方可能通過炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等相關(guān)信號通路發(fā)揮作用[2]。

2 麻杏石甘湯有清肺平喘開音之功

肺呼吸、行水功能的正常運行依賴其宣發(fā)、肅降功能的協(xié)調(diào)。外邪襲肺，多表現(xiàn)為肺氣不宣的病變，內(nèi)傷及肺則多導(dǎo)致肺失肅降為主的病變。肺炎包括小兒支氣管炎、小兒大葉性肺炎、小兒支原體肺炎、小兒支氣管肺炎等。張麗卓[8]報告，采用麻杏石甘湯加減聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎治愈率高達90%。杜洪喆等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予固定劑量的麻杏石甘湯治療小兒支氣管肺炎的有效率為94.73%，而在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上隨癥施量(按患兒體溫情況用量)給予麻杏石甘湯治療，有效率為100%，表明隨癥施量療效更好。中醫(yī)認為，小兒哮喘為宿痰內(nèi)伏于肺，當(dāng)接觸某些過敏因素時誘發(fā)，導(dǎo)致痰阻氣道、肺失宣降。2020年《喘息性支氣管炎中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識》[10]推薦，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予麻杏石甘湯加減治療小兒哮喘急性發(fā)作，能緩解患兒的臨床癥狀，減少西藥用量和不良反應(yīng)，具有協(xié)同增效的作用。有研究顯示，使用麻杏石甘湯進行肺泡灌洗治療兒童大葉性肺炎，可有效緩解患兒咳嗽、咳痰等癥狀，增加患兒通氣，改善肺功能[11]。龍建新[12]報告，采用常規(guī)西藥聯(lián)合加味麻杏石甘湯灌腸治療痰熱閉肺型毛細支氣管炎有較好效果，能減少抗生素的用量。中藥灌腸治療“肺系”疾病是“蕩熱導(dǎo)痰，通腑瀉肺”治法的體現(xiàn)，其源于“大腸與肺互為表里”的中醫(yī)理論?！秲?nèi)經(jīng)》云：“人卒然無音者，寒氣客于厭……至其開闔不致，故無音?！贝怂^“金實則無聲”。風(fēng)寒、風(fēng)熱邪氣襲肺，或痰濁阻肺，肺失宣降，氣機阻滯，肺氣閉，故失音、音啞。名老中醫(yī)劉弼臣教授擅于治療小兒疾病，使用加味麻杏石甘湯治療發(fā)熱、咳嗽、聲音嘶啞患兒，治療后患兒諸癥痊愈[13]。肺炎喘嗽、小兒哮喘、小兒失音等疾病的發(fā)病機制多為某種誘因?qū)е绿禑巅諟诜危瑲鈾C不利，肺氣宣降失調(diào)，采用麻杏石甘湯加減治療可起清肺平喘、清金宣肺利咽的作用。

邊紅恩等[14]報告，采用麻杏石甘湯聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的有效率高達93.98%，高于單用阿奇霉素治療的81.71%，可能與其升高患者白細胞介素2水平，降低γ干擾素、白細胞介素4、白細胞介素6、白細胞介素10、腫瘤壞死因子α水平有關(guān)。宣肺、平喘是麻黃的突出功效，有研究顯示[15]，麻黃與肺炎有101個共同靶基因，麻黃或通過調(diào)控細胞凋亡通路、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B通路、P53及腫瘤壞死因子信號通路、調(diào)節(jié)促炎因子白細胞介素6的釋放等發(fā)揮有效治療肺炎的作用。麻黃-甘草藥對其有抗炎作用，季律等[16]研究發(fā)現(xiàn)，麻黃-甘草藥對能夠減輕細胞炎癥反應(yīng),其機制可能與抑制腫瘤壞死因子α及一氧化氮等炎癥因子的分泌，以及調(diào)控巨噬細胞向M1型偏移有關(guān)。麻黃-杏仁合用可增強平喘效果，許照等[17]研究發(fā)現(xiàn)，麻黃-杏仁藥可減輕氣道上皮細胞損傷，抑制氣道重構(gòu)，可能與其下調(diào)磷脂酰肌醇3-激酶、表皮生長因子受體表達有關(guān)。臨床上有“麻黃以杏仁為臂助”一話，麻黃主升，杏仁主降，二者合用，升降相宜。兒童哮喘多因支氣管平滑肌痙攣，肺通氣功能受阻，致氣道黏膜水腫、多種炎性細胞浸潤，微血管通透增加，進而使氣道黏膜滲出物增多等。麻黃的主要成分是偽麻黃堿及麻黃堿，二者均能明顯舒張支氣管平滑肌。苦杏仁的有效成分是苦杏仁苷，是一種氰苷類化合物，而氰苷是一種植物抗生素；苦杏仁苷在β-葡萄糖苷酶的催化下水解為氫氰酸、糖類和苯甲醛，過量的氫氰酸進入人體會導(dǎo)致中毒，而少量的氫氰酸卻能麻痹咳嗽中樞，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳功效[18]。

3 麻杏石甘湯有宣肺利尿之功效

肺主行水，位居高位，華蓋也，稱為“水之上源”。肺的宣降功能正常，則能通調(diào)水道，加之膀胱的有度開合，尿液能正常儲存及排泄。小兒肺常不足，肺易受邪，邪熱壅肺，宣降失常，水道失調(diào)，易致小兒尿頻、遺尿?！毒霸廊珪吩唬骸胺仓涡”悴唤?，古方多用固澀……此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連肺……治腎者必須治肺。”陳輝清用麻黃、生石膏、杏仁、黃柏、黃芩、瞿麥、射干、萹蓄、桑白皮治療尿頻短黃患兒，服用5劑后患兒痊愈且未復(fù)發(fā)，認為患兒病標(biāo)在下焦，實本在上焦，此為下病治上，治腎者治肺[19]。有學(xué)者認為，麻黃兼具利水、宣肺之功，麻杏石甘湯既能上清肺熱，又能下利膀胱水濕，此為清上治下[12]?！端貑枴酚涊d：“飲入……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”秦源等[20]報告，麻杏石甘湯加減治療肺熱閉郁證小兒遺尿的效果顯著，認為肺熱閉郁，熱壅于肺，水道通調(diào)失司是小兒遺尿的機制。沈向榮等[21]用麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草、炙蘇子，龍骨治療小兒遺尿，服藥10劑后痊愈，未復(fù)發(fā)。中醫(yī)認為，小兒尿頻、遺尿多與肝膽火旺及腎氣不足相關(guān)，曾曉翠等[22]認為熱閉郁肺，肺失宣降，腎及膀胱開合不利，不能正常約束尿液可能是小兒遺尿病機之一。小兒尿頻、遺尿?qū)俜螣嵊糸]證者，其標(biāo)在下，其本在上，可用麻杏石甘湯化裁以清肺熱，利水濕達到標(biāo)本兼治。

有學(xué)者認為，小兒尿頻、遺尿癥的發(fā)病機制尚不明確，可與睡眠覺醒障礙、腦神經(jīng)發(fā)育延遲、膀胱功能異常、抗利尿激素分泌異常、遺傳等相關(guān)[23]。中醫(yī)認為，肺、腎與膀胱均參與水液代謝過程。麻杏石甘湯方中，杏仁配伍麻黃能調(diào)降肺氣，石膏清肺，甘草和中，使得肺氣正常運行，且助膀胱更好地氣化與開合，從而更好發(fā)揮儲存、排泄尿液功能。研究顯示，麻黃中的偽麻黃堿和麻黃堿是擬腎上腺素藥物,可激動α、β受體，進而興奮大腦皮層和皮質(zhì)下中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)尿頻、遺尿癥患兒覺醒障礙，使患兒在膀胱充盈時自醒從而避免遺尿；并且麻黃堿可舒張平滑肌，可增加膀胱括約肌及三角肌的張力，從而擴大膀胱容量，減少排尿頻次[24]。實驗研究證實，麻黃-甘草藥對有利尿作用，可能與抑制鈉離子排泄，促進鉀離子排泄有關(guān)[25]。

4 麻杏石甘湯有宣肺透疹之功效

《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也?！逼っ鳛橐簧碇恚囉诜屋斪⒕⑺儒︷B(yǎng)，皮毛的功能由肺氣主宰。皮毛與肺在生理、病理上互為影響，相互作用。朱莉[26]報告，采用加味麻杏石甘湯治療一隱疹患兒，10劑后痊愈，該患兒屬陽盛體質(zhì)，外邪侵襲，入里化熱，肺熱壅盛，郁蒸肌膚則發(fā)為隱疹，治當(dāng)以清熱宣肺、透疹止癢。魯明[27]用生麻黃、赤小豆、生石膏、杏仁、竹葉、連翹、青蒿、蘆根、生甘草等中藥治療小兒痤痱，獲得較好效果。楊云靜等[28]采用加味麻杏石甘湯聯(lián)合維生素C、利巴韋林治療水痘患兒，用藥后患兒發(fā)熱、皮疹消退，患兒的皰疹愈合時間、住院時間均短于使用維生素C聯(lián)合利巴韋林治療的患兒?！锻饪普凇酚涊d：“奶癬,兒在胎中,母食五辛……遺熱與兒……發(fā)為奶癬?！眲⒈蟮萚29]認為小兒奶癬常與父母飲食習(xí)慣、體質(zhì)稟賦有關(guān)，建議采用“母子同治”，給予麻杏石甘湯聯(lián)合四君子湯加減治療脾虛濕熱內(nèi)蘊型濕疹，療效顯著。小兒隱疹、小兒痤瘡、水痘、濕疹等皮膚疾患多屬濕熱內(nèi)蘊，采用麻杏石甘湯加減治療是“皮病治肺”理論的體現(xiàn)。應(yīng)用麻杏石甘湯清肺郁熱治療皮膚疾病有釜底抽薪之功[30]。

有研究表明，麻杏石甘湯有抗變態(tài)反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)作用[2，31]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯中的麻黃堿有類似腎上腺素樣的抗變態(tài)反應(yīng)作用；甘草有類似皮質(zhì)激素的治療效果；石膏的主要成分是硫酸鈣，鈣離子可減少毛細血管通透性，可能有類似葡萄糖酸鈣的作用。因此臨床常采用麻杏石甘湯治療蕁麻疹、濕疹等疾病[32-34]。麻黃主入肺與膀胱經(jīng)，善于宣肺氣，開腠理，透毛竅。甘草是一味常用的補益類中藥，臨床上，常將其與其他中藥配合使用，可起協(xié)調(diào)增效作用，這可能與其具有提高免疫功能作用有關(guān)[35]。甘草的主要成分是甘草次酸、甘草酸、甘草素、甘草查耳酮 A、甘草多糖等，這些成分是甘草發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的主要藥效成分，其通過調(diào)控多種免疫應(yīng)答因子、激活或抑制免疫細胞，多途徑、多靶點作用于機體，從而提高免疫功能。

5 小結(jié)與展望

麻杏石甘湯為“清肺熱”專方，常用于治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病。該方有清肺解表、止咳平喘、清肺利咽、宣肺利尿、透疹等功效，多用于治療小兒外感發(fā)熱、支氣管炎、肺炎、尿頻、遺尿、隱疹、痤瘡、水痘、濕疹等多種疾病。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示，麻杏石甘湯具有解熱、抗病毒、抗炎、止咳平喘、神經(jīng)調(diào)節(jié)、抗變態(tài)反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)等作用。目前，麻杏石甘湯用于治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病的藥理學(xué)研究比較成熟，但用于治療小兒遺尿、失音、小兒濕疹等方面多是名醫(yī)名案的經(jīng)驗分享，缺乏大樣本數(shù)據(jù)和可靠的證據(jù)，仍需進一步研究證實。