劉拓 魯洋 朱秋鴻

衛(wèi)生健康標準是我國衛(wèi)生法律體系中的重要組成部分，也是保障人體健康、實施國家衛(wèi)生健康法律法規(guī)和政策的重要技術(shù)依據(jù)[1]。通過一定的工作程序和科學(xué)的研究方法，對現(xiàn)行有效的衛(wèi)生標準實際工作中應(yīng)用情況開展調(diào)查研究，稱為衛(wèi)生標準實施評估[2]。衛(wèi)生標準實施評估是衛(wèi)生健康全流程管理的重要環(huán)節(jié)，其可以系統(tǒng)地收集、分析、總結(jié)被評估標準在實際應(yīng)用中存在的問題，以及標準使用者的相關(guān)意見建議，為進一步完善和修訂該標準提供技術(shù)依據(jù)和參考[3]。近年來，衛(wèi)生標準實施評估研究越來越受到衛(wèi)生行政管理部門、專業(yè)學(xué)者和標準使用者的重視，并成為衛(wèi)生健康標準研究的重要領(lǐng)域和標準日常管理的常規(guī)工作之一。既往衛(wèi)生標準實施評估的研究方法多以調(diào)查問卷加定量分析為主，質(zhì)性研究（qualitative research）應(yīng)用較少。質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具，通過對多種渠道收集而來的、關(guān)于研究對象的定性資料（如文字記錄、錄音、影像等）進行歸納總結(jié)，從而獲得解釋性理解進而形成相關(guān)理論的過程，專家訪談是其最常見的資料收集方法之一[4]。相比定量研究，質(zhì)性研究具有方便靈活的優(yōu)勢，具有廣闊的應(yīng)用場景[5]。本研究擬探討利用質(zhì)性研究方法開展衛(wèi)生健康標準實施效果評估過程中的要點和注意事項，為進一步完善衛(wèi)生健康標準實施效果評估方法體系、提升訪談質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“質(zhì)性研究”為檢索詞，系統(tǒng)檢索2010年1月—2021年12月萬方、中國知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫質(zhì)性研究的相關(guān)文獻。

1.2 方法

系統(tǒng)梳理總結(jié)2010年1月—2021年12月質(zhì)性研究的相關(guān)文獻，以及近年來開展專家訪談的經(jīng)驗，結(jié)合衛(wèi)生健康標準的特點，運用歸納法提煉總結(jié)質(zhì)性研究方法開展衛(wèi)生健康標準實施效果評估過程中的要點和注意事項。

2 結(jié)果

2.1 訪談準備階段

2.1.1 訪談內(nèi)容的確定 （1）明確本次質(zhì)性研究需要對哪些衛(wèi)生標準開展實施效果評估，在選取標準的時候應(yīng)該注意如下原則：①標準數(shù)量不宜過多，最好是1項或者關(guān)聯(lián)性比較強、工作中經(jīng)常聯(lián)合使用的2～3項標準，選取標準數(shù)量過多則容易造成每項標準的訪談不夠深入、收集資料不夠詳細，導(dǎo)致研究效率降低；②盡可能選取已經(jīng)實施一段時間的、影響面大、社會關(guān)注度高的標準，實施時間以2～3年為宜，時間過短則其實施效果尚未完全顯現(xiàn)，導(dǎo)致研究結(jié)果不準確。（2）明確開展衛(wèi)生標準實施效果評估的維度，一般來說可以分為四個維度進行評價：①標準的科學(xué)性，即標準的制訂是否與當前的科學(xué)研究結(jié)果相洽。②標準的可行性，即在當前社會經(jīng)濟條件下，是否具有實施標準相關(guān)規(guī)定的條件。如可行，是否還有新一步提升的空間；如果不可行，可以進一步追問，目前主要的堵點和卡點是什么，有無解決方法？③標準的相洽性，即被評估的標準所涉及內(nèi)容是否與與其他國內(nèi)外相關(guān)標準存在沖突和不協(xié)調(diào)。④標準的效益性，即標準對行業(yè)的影響，可以是經(jīng)濟、環(huán)境等效益，也可以是定性的社會效益。

2.1.2 訪談對象的選擇 抽樣質(zhì)性研究中的行業(yè)專家指的是在某行業(yè)具有豐富的工作經(jīng)驗、能夠針對研究問題提供真實、豐富的觀點的人。行業(yè)專家不局限于醫(yī)院、高校、科研院所等單位，也可能分布在政府管理部門、企業(yè)、媒體等機構(gòu)。為了更加系統(tǒng)的選取訪談對象，在開展衛(wèi)生標準實施效果評估初期，建議采用利益相關(guān)者理論對衛(wèi)生健康標準可能涉及到的單位機構(gòu)進行分析，一般來說衛(wèi)生健康標準可能涉及到的利益相關(guān)者可以分為六類：一是衛(wèi)生行政管理部門；二是衛(wèi)生監(jiān)督部門；三是各級疾控中心、結(jié)防院所、職防院所、婦幼保健院等公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；四是各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；五是醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)企業(yè)；六是科研機構(gòu)和高校。具體到某項衛(wèi)生標準的實施評估，可根據(jù)實際情況對上述六類行業(yè)專家進行增減，如職業(yè)衛(wèi)生標準的訪談對象往往包括各級疾控中心、職防院所、科研院所及高校、企業(yè)（包括用人單位及第三方技術(shù)服務(wù)機構(gòu)）四類專家。此外，質(zhì)性研究多采用靈活機動的非概率抽樣，實際研究中往往選擇可以比較完整地、相對準確地回答研究問題并能夠為研究問題提供最大信息量的人員參加訪談。同時，考慮到我國是一個社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡國家，不同地區(qū)的社會經(jīng)濟條件差別較大，可能會導(dǎo)致不同地區(qū)的同類調(diào)查對象（如疾控行業(yè)專家）對同一標準實施效果存在不一致。為了盡可能最大限度地覆蓋、反映研究對象的差異性，建議采用分層方便抽樣的方法抽取訪談對象，即首先按照地域進行分層，如分為東部、中部和西部，然后在每個層內(nèi)按照方便抽樣的原則，抽取可以完整準確回答研究問題且樂于參與訪談的行業(yè)專家作為訪談對象。

2.1.3 訪談指南與提綱的準備 訪談指南具體規(guī)定了訪談的問題概要及其預(yù)期時間安排，一般由項目組成員共同商討編制，共包括3個階段：第1階段，建立友好關(guān)系，并介紹訪談主題和相關(guān)背景；第2階段，開始正式訪談或激發(fā)深入的討論；第3階段，總結(jié)重要的結(jié)論。每次訪談的時間應(yīng)由訪談內(nèi)容多少來定，建議60 min左右為宜，可以由一名研究者主要負責(zé)訪談，另一名研究者負責(zé)做現(xiàn)場記錄?？紤]到疫情可能造成的不確定性，建議同時準備兩份訪談指南，一份針對面對面訪談，一份針對遠程在線訪談。在衛(wèi)生健康標準效果實施評估的質(zhì)性研究中，訪談提綱多采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，其既是最常見的一種定性研究，也是衛(wèi)生研究中最常見的定性數(shù)據(jù)來源。訪談提綱多由項目組成員依據(jù)相關(guān)政策、科技文獻、國內(nèi)外標準等研究結(jié)果并結(jié)合自身工作經(jīng)驗，在充分考慮統(tǒng)計的可操作性的前提下，共同商討制訂。主要涵蓋如下方面的內(nèi)容：訪談對象的基本情況，標準的科學(xué)性、可行性、相洽性方面主要存在的問題和值得總結(jié)的經(jīng)驗，標準實施產(chǎn)生的效益如何，標準實施過程中存在的主要問題及建議等。

2.1.4 其他事項 在訪談準備階段，訪談人員應(yīng)該快速熟悉并掌握訪談指南和提綱，以便有目的地開展訪談并有效收集所需的資料。如有多名訪談人員同步開展訪談，則需要進行訪談前培訓(xùn)并開展預(yù)訪談，這樣既能幫助訪談人員熟悉相關(guān)指南和提綱，增強控場能力，避免訪談變?yōu)殡S意閑聊或牢騷抱怨，同時也能進一步強化多名訪談人員之間的訪談同質(zhì)性，進一步提高訪談人員的效率。提前與訪談對象約定訪談時間、方式（如面訪還是在線訪談）、時長和是否錄音等信息，盡量選擇訪談對象不易被打擾的非工作時間。如需要訪談對象提前有所思考或準備，可在約定訪談后即向訪談對象提供訪談提綱和相關(guān)背景材料，以提高訪談效率。訪談當日可視話題內(nèi)容是否嚴肅，確定訪談人員著裝，以得體大方為宜，不宜過于艷麗花哨，以免訪談對象分心。

2.2 訪談過程中的實施要點

2.2.1 引導(dǎo)環(huán)節(jié) 正式訪談之前需要一段簡單的寒暄，既可以說明訪談的目的和注意事項，增加訪談對象的依從性，又可以拉進訪談?wù)吲c訪談對象之間的心理距離，避免訪談對象拘謹，為正式訪談創(chuàng)造緩和放松的氣氛。引導(dǎo)環(huán)節(jié)訪談人員應(yīng)神情自然、用語親切得體，符合訪談對象的教育水平、性格特征等，盡量避免使用書面語。引導(dǎo)環(huán)節(jié)的問題可以從訪談對象熟悉的話題切入，同時注意控制好引導(dǎo)環(huán)節(jié)的時間，以免喧賓奪主，擠壓正式訪談的時間。

2.2.2 正式訪談環(huán)節(jié)

2.2.2.1 訪談方式 正式訪談的方式主要有兩種，即深度訪談和焦點小組訪談，兩者在訪談方法上具有一定相似性，主要差別在于訪談人數(shù)和訪談的組織形式。深度訪談又稱臨床式訪談，主要是一名訪談人員面對一名訪談對象就某項話題開展深入交流，其優(yōu)點主要是可以就某項問題與訪談對象之間進行深入訪談與交流，且適用于敏感話題的訪談；缺點主要是每次只能訪談一名對象，資料收集效率較低，不適合對樣本量要求較高的研究[6-11]。焦點小組訪談又稱專題小組訪談，主要是一名訪談人員面對多名訪談對象就某項話題開展自由討論與交流，訪談對象一般為10人左右，其主要優(yōu)點是因其一次可以訪談多名研究對象，訪談對象之間可以相互啟發(fā)，資料收集效率較高，適用于對樣本量要求較高的研究，缺點主要是多名訪談對象之間可能會相互影響，對訪談人員的要求較高，且不適合敏感話題訪談[12-16]。一般來說，衛(wèi)生健康標準實施效果評估相關(guān)問題基本不屬于敏感話題。在實際操作過程中，深度訪談和焦點小組訪談兩種方法經(jīng)常聯(lián)用，即一般采用焦點小組討論廣泛收集資料，對其中感興趣的訪談對象可以進一步采用深度訪談法開展第二輪訪談，進一步收集相關(guān)資料。

2.2.2.2 問題類型 問題類型可以分為兩類，即開放型和封閉型。前者并無固定的答案，形式自由，允許訪談對象結(jié)合自身感受做出多種回答，是訪談的主要題型；后者多為選擇題，如“是否同意”“是否認可”等，可以作為訪談的補充題型。在實際操作過程中，訪談人員可以綜合采用開放型和封閉型問題，以最大限度地獲取所需的訪談資料。如，以封閉型問題為引導(dǎo)：“針對某項衛(wèi)生健康標準，如5分為科學(xué)性非常好，1分為科學(xué)性非常差，您覺得該項標準可以得幾分”，以開放型問題進行追問“您覺得主要的得分點是什么？”“主要的失分點是什么？”。

2.2.2.3 提問方式 提問方式方面一定要注意充分尊重訪談對象的感受，特別是對于習(xí)慣說方言的行業(yè)專家，語速一定要慢，且需要經(jīng)常復(fù)述確認，確保訪談雙方都能聽懂理解訪談內(nèi)容。訪談人員在訪談過程中應(yīng)保持“空杯”心態(tài)，懸置個人態(tài)度觀點，避免先入為主、價值判斷或預(yù)設(shè)立場。盡可能采用不具有傾向性或批評性的詞語，切不可采取詰問質(zhì)疑的態(tài)度語氣，避免訪談對象感覺自己處于被審視、被批評的不適狀態(tài)而產(chǎn)生防御心理，導(dǎo)致訪談無法獲得訪談研究對象的真實想法或信息。對于可能會引起訪談對象不適狀態(tài)的問題，可以采用變通迂回的方式進行提問。如“你們有什么理由不認真實施某項衛(wèi)生健康標準？”這樣的提問方式將訪談對象置于被審視、被批評的狀態(tài)，很容易引起訪談對象反感不適，進而妨礙下一步的訪談。類似問題可以變通為“以您的經(jīng)驗來看，某項衛(wèi)生健康標準落地實施的主要困難是什么？”這樣提問，訪談對象的接受程度會提高很多。如訪談對象抱怨存在多項困難，訪談人員可以適當表達理解，以便推動訪談繼續(xù)進行。提問的問題宜采用訪談對象可回答的最小問題單元，并層層遞進、逐漸深入地訪談，訪談問題要簡潔明確，盡量避免一次性提問多個問題，或采用過于開放或抽象的問題，導(dǎo)致訪談對象無法作答、回答不全面或者選擇性作答。如在訪談剛剛開始的時候即問“您覺得某項衛(wèi)生健康標準怎么樣？”，該問題過于宏觀抽象，訪談對象往往會感覺無從答起。

2.2.2.4 提問順序 訪談提綱是訪談過程中的重要參考，但在具體訪談過程中，訪談人員可以根據(jù)現(xiàn)場情況靈活變通提問順序，而不應(yīng)拘泥于訪談提綱的問題順序。如訪談過程中，訪談對象可能在回答第1個問題時，將第3和第4個問題一并作答，則第3和第4個問題無需再問。對訪談人員發(fā)現(xiàn)了感興趣的觀點，可以及時進行補充性追問、澄清或凝練，并鼓勵訪談對象提供具體的案例，避免空洞的羅列概念性結(jié)果。如“您剛剛提到的XX事情是否是這個意思……”“您剛剛提到的XX事情非常有趣，能否舉個例子？”“您剛剛提到的XX事情能否概括為……”。焦點小組討論過程中，訪談對象之間可以相互啟發(fā)，也可能會相互影響。訪談對象容易受到焦點小組內(nèi)高年資行業(yè)專家的影響，導(dǎo)致訪談資料出現(xiàn)偏倚，放大了高年資行業(yè)專家的意見，特別是在訪談對象相互認識的情況下更易如此。故訪談人員在主持焦點小組訪談過程中，宜從低年資的行業(yè)專家開始訪談，按照年資從低到高的順序咨詢專家意見。當焦點小組中某個訪談對象發(fā)言較多，以致于影響其他訪談對象的發(fā)言時，可以適當?shù)姆绞蕉Y貌打斷，并主動邀請尚未發(fā)言的訪談對象發(fā)言，如“您剛剛說的這些非常有意思，我們能否聽一下XX專家的意見？”等。

2.2.2.5 訪談終止 訪談一般遵循信息飽和原則（saturation），即當發(fā)現(xiàn)在訪談中不再有新的、重要的主題出現(xiàn)時，即可認為信息已飽和，則停止訪談[17-18]。需要注意的是，如果采用分層方便抽樣，則某層內(nèi)出現(xiàn)信息飽和，則可以停止該層的訪談，其他層的訪談繼續(xù)進行，直到所有的層都出現(xiàn)信息飽和為止。

2.3 訪談資料整理與分析

如采用錄音的方式記錄行業(yè)專家訪談內(nèi)容，可首先將訪談收集的錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿，為進一步的分析奠定基礎(chǔ)。

2.3.1 定性分析 首先可以采用Colaizzi七步法歸納提煉訪談資料的主題[19-20]。然后，歸納文字稿中反復(fù)出現(xiàn)的詞組、現(xiàn)象，并依據(jù)扎根理論（grounded theory）編碼，分析其背后原因[21-23]。綜合運用專家咨詢、小組座談等，結(jié)合文獻研究、政策研究和國內(nèi)外標準對比研究結(jié)果，對訪談發(fā)現(xiàn)的具體問題、值得總結(jié)的經(jīng)驗、標準修訂建議進行反復(fù)的討論，提取規(guī)律性認識，初步形成衛(wèi)生健康標準實施效果評估的結(jié)論和共識。

2.3.2 定量分析 運用描述性統(tǒng)計學(xué)分析及比較分析法，將收集來的訪談資料加以整理、歸類，繪制詞頻圖表或詞云圖、共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖等，結(jié)合定性研究結(jié)果，最終形成衛(wèi)生健康標準實施效果評估的結(jié)論和共識。

3 討論

3.1 質(zhì)性研究可以有效地歸納和提煉衛(wèi)生健康標準實施效果評估過程中的非量化信息

衛(wèi)生健康標準實施效果評估是一個復(fù)雜系統(tǒng)的問題，其中既包括了傳統(tǒng)的可通過調(diào)查問卷進行量化研究的內(nèi)容，也包括標準的使用者對標準的態(tài)度、觀念、體驗、建議等非量化信息[3]。既往衛(wèi)生健康標準實施效果評估中多采用問卷調(diào)查等量化研究方法，未能有效地歸納和提煉衛(wèi)生健康標準實施效果評估過程中的非量化信息，造成一定的信息浪費。特別是在某項衛(wèi)生健康標準實施效果評估的初期，因為缺少前期文獻研究報告，很難制訂有效的調(diào)查問卷等量化研究方法?？梢圆捎觅|(zhì)性研究的方法，先開展標準實施效果評估的先期探索，既能為問卷調(diào)查等量化研究方法提供基礎(chǔ)，也可以豐富標準實施效果評估的研究維度，為獲得更加科學(xué)、客觀的研究結(jié)果提供方法基礎(chǔ)。

3.2 質(zhì)性研究具有重復(fù)性差、不適用大規(guī)模研究的缺點

質(zhì)性研究是以研究人員為研究工具，其更加要求研究人員保持獨立性、客觀性和同質(zhì)性。但在實際操作過程中，研究人員如何保持獨立性、客觀性和同質(zhì)性尚缺少非常有效的措施，往往只能對研究人員進行一定的培訓(xùn)來盡量滿足獨立性、客觀性和同質(zhì)性的要求，這就導(dǎo)致了質(zhì)性研究的結(jié)果重復(fù)性差[24]。質(zhì)性研究多采取訪談法獲取研究資料，這就導(dǎo)致了其樣本覆蓋面較小，多采用方便抽樣，不適用大規(guī)模研究。在衛(wèi)生健康標準實施效果評估中往往將質(zhì)性研究和量化研究聯(lián)合使用，以盡可能地發(fā)揮兩者的長處、避免兩者的短處。

綜上，基于專家訪談的質(zhì)性研究在標準實施效果評估具有方便靈活的優(yōu)點，既可作為單獨的研究，也可為后續(xù)問卷調(diào)查提供問題線索。在訪談實施過程中應(yīng)注意緊扣訪談目標，根據(jù)訪談對象的具體情況靈活變通，力求獲取訪談對象真實的觀點和豐富的案例，做到訪談過程有溫度、訪談對象有廣度、訪談內(nèi)容有深度。掌握適宜的訪談實施要點有助于衛(wèi)生健康標準實施效果評估質(zhì)性研究的開展。