鄒會芳

自2014年實施公立醫(yī)院綜合改革以來，公立醫(yī)療機構逐步取消了藥品加成、醫(yī)用耗材加成，為建立補償新機制，動態(tài)調整了醫(yī)療服務項目價格，由調整后的醫(yī)療服務收入彌補藥品零差率、耗材零差率后醫(yī)院減少的收入，理論上實現(xiàn)“總量控制、有升有降”，達到醫(yī)院收支平衡，然而，價格調整改革整體上較為粗放，未充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，缺少必要的醫(yī)療服務成本的測算，導致醫(yī)院政策性虧損補償不到位[1]。隨著公立醫(yī)院價格改革不斷深入，公立醫(yī)院想要長遠發(fā)展，提升行業(yè)競爭力，就要將醫(yī)院價格管理工作作為切入點，努力提高醫(yī)療服務的價值，降低醫(yī)療服務成本，促進醫(yī)院收支平衡，加強醫(yī)療服務管理和內涵建設。本文通過分析取消藥品加成、耗材加成后公立醫(yī)院面臨的問題與困境，從醫(yī)院價格管理的角度，提出有效的對策與建議。

1 醫(yī)改政策下做好價格管理的意義

在告別以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)的歷史后，公立醫(yī)院經濟運營壓力巨大，醫(yī)務工作者普遍認為醫(yī)療服務項目的價格定價偏低，而醫(yī)療服務成本不斷增長，醫(yī)務人員的勞動價值得不到充分體現(xiàn)，工作積極性也深受打擊。與此同時，就醫(yī)群眾對醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、就醫(yī)環(huán)境要求越來越高，醫(yī)患之間的矛盾越來越大，特別是縣級公立醫(yī)院，沒有省級三甲醫(yī)院過硬的醫(yī)療技術，但在縣域內占有舉足輕重、承上啟下的地位，一旦服務質量跟不上患者的需求，醫(yī)患矛盾便一觸即發(fā)。為了更好地滿足患者的需求，減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構必須著力解決眼前的問題，不僅要提高醫(yī)療服務質量，促進醫(yī)學技術進步，還要降低醫(yī)療服務成本，加強醫(yī)療服務價格管理，規(guī)范醫(yī)療服務價格的監(jiān)督與制約機制，更好地為人民群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)療服務項目收入作為公立醫(yī)院彌補成本的主要來源，其重要地位日益凸顯。在未來相當長時間內，醫(yī)療服務價格管理的水平將成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分[2]。

2 當前醫(yī)院價格管理存在的問題

2.1 醫(yī)療服務價格定價偏低

隨著我國醫(yī)療服務價格政策的逐步實施，醫(yī)療服務價格也在動態(tài)調整中，治療類、手術類等醫(yī)療服務項目價格部分調高，而大型醫(yī)療設備檢查、檢驗等項目價格部分調低，但是部分項目的收費標準仍然低于直接人力成本，如診查費、護理費、病理學檢查、骨科手術費、神經系統(tǒng)手術費等。醫(yī)療服務項目內部比價關系不合理，尤其是技術勞務服務，部分服務項目在實際操作中不能收回成本。比如，手術中須使用各種輔助設備才能完成手術，如等離子刀、雙極射頻手術電極、電切環(huán)等，而這些設備購入費用高，若按設備5年折舊再加上設備配套使用的一次性耗材，價格就可能遠超手術的費用，造成價格的倒掛[3]。另外，醫(yī)院不同、功能不同、所處地域不同，成本支出也不盡相同，同一種服務項目的成本支出在各家醫(yī)院都存在差異，單純以一、二、三級價格區(qū)分同一市域內的項目收費標準，沒有考慮到醫(yī)療機構的服務能力和質量水平差異性，沒有考慮到醫(yī)療服務項目種類和疾病類別、疾病診斷和質量復雜程度、傳統(tǒng)方法與新方法應用等因素，本身就會導致定價與成本的偏離，致使價格缺乏公平性和波動性[4]。公立醫(yī)院為了自身更好的發(fā)展，會逐步走向逐利的道路，若不提高價格或補償，會逐漸喪失公益性、非營利性的意義[5]。

2.2 醫(yī)療服務成本不斷提高

隨著市場經濟的不斷發(fā)展，物價水平上漲，原材料成本上升，不計價醫(yī)用材料成本普遍上漲，被服清洗費、消毒費、污水處理費、醫(yī)療廢物處置費等成本普通升高。新技術新業(yè)務的不斷興起，一些新型的手術器械、耗材也應運而生，而大部分耗材并沒有收費標準，雖然在一定程度上提高了診療質量，縮短了診療時間，減輕了患者的痛苦，但是也導致了醫(yī)療服務成本的不斷增加。藥品和耗材由利潤中心變成了成本中心，隨之而來的風險成本、采購成本、人力成本、管理成本不斷增長中，醫(yī)院面臨著巨大的成本壓力，導致醫(yī)院的收支結構日趨不合理。

2.3 醫(yī)務人員工作積極性深受打擊

醫(yī)療、護理服務是一項具有較強專業(yè)性、技術性的服務活動，需要醫(yī)護人員具有高度的責任心，而一名醫(yī)務人員從大學畢業(yè)到臨床診療，不僅僅是個人付出了大量的理論學習和臨床實踐，醫(yī)院在其業(yè)務能力培養(yǎng)上也要投入不少經費。一張?zhí)幏娇此坪唵?，卻是無數(shù)的成功經驗和失敗教訓換來的，凝聚著知識的價值[6]。而取消了藥品加成、耗材加成后，部分醫(yī)療服務項目價格的調整仍然不能匹配醫(yī)務人員付出的勞動價值，比如在某些大型手術中，手術時間可能長達8～10 h，甚至12 h以上，這個時候相比手術項目價格，醫(yī)務人員的技術勞務服務費用就顯得廉價。醫(yī)務人員的勞動價值得不到充分體現(xiàn)，醫(yī)務人員的工作積極性也深受打擊。

2.4 價格檢查力度逐年加大

目前，絕大部分公立醫(yī)院仍然是以項目收費為主，其中，體現(xiàn)勞動價值的收入也就是醫(yī)療服務性收入（即醫(yī)療業(yè)務收入扣除藥品、耗材、檢查及化驗后的收入），這與城市公立醫(yī)院改革要求醫(yī)院提升醫(yī)療服務性收入相匹配[7]。而在實際操作過程中，一次診療過程可能涉及多個醫(yī)療服務價格項目，比如口腔科補牙，可能涉及到髓腔消毒、根管充填、充填體拋光等，患者不能理解收費的明細內容，認為醫(yī)院存在多收費的情況，上級主管部門未參與到治療過程中，認為醫(yī)院存在分解收費的問題[6]。在政府補償不足的情況下，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能通過開檢查、大處方等方式獲得收入。部分醫(yī)院在引進大型醫(yī)療設備后，將醫(yī)療設備引進成本的支出轉嫁到患者服務費用中，使醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)患矛盾越來越大[8]。為解決看病難、看病貴的問題，理順價格與消費關系，上級部門的價格檢查力度也隨之加大。在收入與成本相沖突及上級部門監(jiān)管雙重打擊下，醫(yī)院舉步維艱，難以維持醫(yī)療服務正常運轉。

2.5 價格管理者知識欠缺

醫(yī)院價格管理的發(fā)展需要融合醫(yī)學、經濟學、財務、信息、管理等多學科專業(yè)知識，一位合格的價格管理者應是跨界融合的復合型專業(yè)人才，而我國各大院校沒有醫(yī)院價格管理相關專業(yè)，醫(yī)院的醫(yī)療服務價格管理工作一般是由財務人員或是某一專業(yè)的醫(yī)護人員擔任，人員相對有限，且缺少全面的醫(yī)療、護理、財務等專業(yè)知識，導致全方位的管理人才缺失[9]。而醫(yī)療服務項目內涵不明晰，幾千種收費項目單從名稱上判斷不足以有效指導臨床收費。同時，每個人對醫(yī)療服務項目收費的理解不同，臨床科室醫(yī)療服務收費是否合理常常無法準確判斷，各級部門也難以統(tǒng)一標準。如何保證收費合理性與上級部門認定的結果一致是價格管理工作者面臨的一大難題。另外，醫(yī)院價格管理者還需要加強必要的醫(yī)療質量管理專業(yè)知識，特別是對臨床科室某些醫(yī)療服務項目的開展與收費資質認定方面顯得尤為重要。

3 醫(yī)院價格管理的有效對策

3.1 充分發(fā)揮政府的補償調控機制

政府的價格補償是否到位，直接關系到公立醫(yī)院收支平衡和正常運營。根據(jù)近年來醫(yī)療服務價格政策動態(tài)調整公立醫(yī)院的總體運行情況，進一步落實政府辦醫(yī)主體責任，完善財政補償政策與醫(yī)療服務價格改革政策的統(tǒng)籌協(xié)調關系。積極提高政府財政補貼投入，持續(xù)推進?；?、強基層、建機制的改革思路。在充分發(fā)揮市場競爭機制作用的同時，又要考慮醫(yī)療行業(yè)服務成本，對一些基本醫(yī)療服務項目價格堅決實行政府指導價，突顯衛(wèi)生事業(yè)的福利性；對一些特需醫(yī)療服務項目價格、醫(yī)學美容、新技術新業(yè)務等價格實行市場調節(jié)價，充分體現(xiàn)成本與價格的合理配比、服務質量和價值的合理對接。適度的定價激勵可以引導醫(yī)生的處方行為，實現(xiàn)醫(yī)生、患者、醫(yī)保三方共贏[10]。醫(yī)保、衛(wèi)生、財政等管理部門要積極參考各地醫(yī)院的實際運行情況，綜合考慮醫(yī)療服務成本、醫(yī)院利益與患者經濟承受能力，鼓勵醫(yī)院、群眾多方參與價格制定，定期召開價格調整聽證會，對醫(yī)療服務項目價格進行適時、合理地調整，對特定病種可嘗試采取按人頭付費、按床日付費、按病種分組付費、按病種分值付費或按價值付費、預付制等形式，使醫(yī)療服務價格做到個性化、協(xié)商化、制度化、合理化、人性化，以滿足多層次的醫(yī)療需求[11]。

3.2 合理實現(xiàn)醫(yī)療價值最大化

醫(yī)院要加強精細化管理，結合醫(yī)療服務價格改革對醫(yī)院的實際影響，以價值醫(yī)療為導向，重點推出技術性服務項目，提高醫(yī)療服務技術水平，提升醫(yī)療服務內涵質量，不斷優(yōu)化醫(yī)院的收入結構。通過重點病種分析，關注DRG相關指標，尋求以量化的方法比較醫(yī)療服務的優(yōu)劣，提高技術難度權重值，降低醫(yī)療風險值，以最少的醫(yī)療成本實現(xiàn)最大的醫(yī)療價值[12]。醫(yī)療價值是醫(yī)療服務價格的組成部分，醫(yī)療價值的合理占比有利于醫(yī)療服務質量的提高，控制不合理醫(yī)療服務行為的發(fā)生，促進和諧醫(yī)患關系[13]。多渠道挖掘潛力，通過藥品、醫(yī)用耗材集中招標采購，落實藥品耗材購銷“兩票制”，擠出藥品、耗材流通領域的價格虛高部分[14]。此外，還要加強醫(yī)院內部成本管理，運用信息智能化建設，做好成本核算和監(jiān)測，重點降低人力成本、采購成本、風險成本、管理成本，如節(jié)約能源上的不必要支出、節(jié)約某些耗材的過度使用、開展特色項目等[15]。以此提高公立醫(yī)院的運行效率與綜合能力，推進醫(yī)療技術管理和質量管理的科學化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。

3.3 建立健全激勵與約束機制

以國家最新的績效考核方案為契機，建立以體現(xiàn)公益性以及醫(yī)護人員知識價值為核心的績效管理方案，完善分配機制，調動醫(yī)務人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性。引導醫(yī)護人員從醫(yī)院公益性角度出發(fā)，牢固樹立以患者為中心的服務宗旨。救死扶傷是一個醫(yī)生的職業(yè)操守，要堅持為人民的健康服務，強化服務意識，尊重科學，實事求是，不斷提高自身醫(yī)療技術水平，鼓勵技術創(chuàng)新，改善服務質量和效率，最大限度滿足就醫(yī)群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。同時，醫(yī)院要大力宣揚救死扶傷的典型事例，通過新聞、廣告、微信公眾號、官網等渠道積極廣而告之，在增加醫(yī)務人員自我價值認可的同時，提升自身的行業(yè)知名度，與此同時也帶來了個人業(yè)務量的增長，提高了個人效益。要不斷提升每一位醫(yī)務人員的業(yè)內名氣，充分發(fā)揮從醫(yī)者的服務價值，促進醫(yī)院健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。同時，醫(yī)院應順應政策時態(tài)，引進高、精、尖技術型人才，重點推出醫(yī)院技術性服務項目，加強醫(yī)院在技術性勞務上的收入占比，優(yōu)化收入結構[15]。

3.4 適度監(jiān)管推動公立醫(yī)院有序發(fā)展

醫(yī)療服務價格監(jiān)督檢查是督促醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家物價政策和法規(guī)、維護患者健康權益的重要措施。一方面，政府對醫(yī)療領域的行業(yè)監(jiān)管要適度、適宜、合理，監(jiān)管的目的是推動醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展，維護人民生命健康，因此，在醫(yī)療質量、醫(yī)療行為、醫(yī)院運行情況等方面，要建立強有力的醫(yī)療監(jiān)管體系，完善失信懲戒制度，制定監(jiān)測預警與評價考核的監(jiān)督約束機制，引入互聯(lián)網、5G、大數(shù)據(jù)等新技術及信息化平臺監(jiān)管，有力促進醫(yī)療機構服務規(guī)范、管理有序、收費合理。進一步明確不同等級醫(yī)療機構的功能定位，做好分級診療，維護醫(yī)療市場的和諧、穩(wěn)定發(fā)展。另一方面，醫(yī)院要強化內部價格管理，定期對價格行為進行督查，并且開展事前、事中、事后全過程費用監(jiān)管，建立健全多方位、多維度的監(jiān)測體系?？梢酝ㄟ^醫(yī)療服務信息平臺、醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域網站、患者之家等渠道，定期公布醫(yī)院病種收費情況和治愈情況，引導患者理性就醫(yī)，切實提高群眾認知感，減少醫(yī)患雙方矛盾，促進醫(yī)療服務水平和質量的提升。另外，有效借助醫(yī)保支付政策，對項目支出進行約束，可嘗試按人頭付費、按床日付費等支付形式，有效引導醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范臨床路徑、單病種管理，調整醫(yī)療服務行為，合理控制醫(yī)療總費用，確保群眾就醫(yī)個人負擔不增加，醫(yī)療資源不浪費，醫(yī)療秩序合理化。

3.5 注重人才隊伍建設

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院物價管理的職能逐漸從監(jiān)督管理員轉變?yōu)檫\營管理者，對醫(yī)院物價管理人員的素質和能力提出了新的要求，醫(yī)院須盡快適應時代的發(fā)展，配備和培養(yǎng)相關的管理人才。醫(yī)院要設置專門的物價管理部門，配置專職價格管理員，各臨床醫(yī)、藥、技及收費相關科室要配置兼職價格管理員。物價管理工作需要多部門協(xié)作，不僅僅是專/兼職價格管理員，醫(yī)院的領導和其他職工也要進一步學習領會物價政策及收費標準，首先從思想上充分認識物價管理工作的重要性，提高價格管理水平，加大管理力度，終身學習，不斷提高專業(yè)素養(yǎng)，把自己打造成符合現(xiàn)代醫(yī)院管理新要求的復合型經濟管理人才[16]。定期組織人員參加醫(yī)療服務價格管理相關知識培訓，聘請上級主管部門或價格制定者親臨指導和有效溝通，不斷向其他醫(yī)院專業(yè)人員請教學習，參與醫(yī)療主管部門對新業(yè)務新技術的臨床應用評估，充分理解項目內涵，掌握項目收費標準和準則，增強收費規(guī)范與否的判斷能力，有效指導科室收費，使醫(yī)療服務更完善，收費更合理。

4 小結

總之，醫(yī)院價格管理工作直接關系到醫(yī)院的生存發(fā)展和就醫(yī)群眾的切身利益。新醫(yī)改政策下加強醫(yī)療機構的物價收費管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務收費行為，嚴格執(zhí)行價格政策和收費標準，既可以保障醫(yī)院的經濟利益，又可以保障患者的合法權益，對于建立和諧的醫(yī)患關系、促進社會穩(wěn)定、保障醫(yī)院健康發(fā)展具有十分重要的意義。