李鳳英

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指合并局部并發(fā)癥（胰腺壞死、膿腫等）的急性胰腺炎，發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，是外科常見急腹癥[1-2]。臨床研究結(jié)果表明，SAP病程周期較長，患者治療期間的禁食容易導(dǎo)致胃腸功能降低以及營養(yǎng)代謝失衡的現(xiàn)象，影響了患者的生命質(zhì)量[3-4]。從病理生理學(xué)角度分析，禁食可導(dǎo)致腸道黏膜上皮萎縮，破壞了腸黏膜屏障的完整性，增加了細(xì)菌毒素擴(kuò)散和感染發(fā)生的風(fēng)險。因此，有學(xué)者提出，應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸功能，從而阻止病情進(jìn)展并改善預(yù)后[5]。而胃腸功能異常是營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的主要影響因素，給予可能發(fā)生營養(yǎng)不良的患者臨床營養(yǎng)支持是改善臨床結(jié)局、縮短住院時間的有效手段。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過口服或鼻飼等方式，經(jīng)胃腸道提供代謝所需要的熱量及營養(yǎng)成分的營養(yǎng)支持方式，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)方式的主要目的在于維持機(jī)體細(xì)胞、組織器官功能，通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)治療可維持腸道正常的生物、機(jī)械以及免疫屏障功能，且可刺激腸道收縮功能，更加符合生理[6]，也有研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有增加胃腸道血液供應(yīng)、保護(hù)胃腸道正常菌群、減少細(xì)菌和毒素易位、刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素分泌等作用[7-8]。為明確早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的相關(guān)效果，因此，本研究選取我院近期收治的SAP患者，實施早期營養(yǎng)干預(yù)，旨在獲得早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對SAP患者胃腸功能和腸道黏膜屏障功能影響的結(jié)果，獲得滿意效果，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

122例SAP患者為本次研究對象，是2017年12月—2019年12月期間在本院接受治療的患者，符合《中國急性胰腺炎診治指南》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各61例。觀察組61例中，男35例，女26例；年齡27～63歲，平均（49.76±6.57）歲；發(fā)病至入院3～39 h，平均（21.34±5.32）h；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.28±1.63）kg/m2；平均APACHE Ⅱ評分（13.69±2.54）分；飲酒史39例。對照組61例中，男34例，女27例；年齡25～64歲，平均（48.85±7.83）歲；發(fā)病至入院2～36h，平均（20.81±4.05）h；平均BMI（22.13±1.25）kg/m2；平均 APACHE Ⅱ評分（13.45±2.28）分；飲酒史37例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)病，且為重癥；（2）APACHE II評分≥8分；（3）年齡24～65歲；（4）自愿參與本次研究，簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并心肺、肝腎嚴(yán)重異常者；（2）患有急慢性腸道疾病或自身免疫性胰腺疾病者；（3）過敏體質(zhì)者；（4）精神疾病者；（5）合并腦血管功能障礙或惡性腫瘤者；（6）妊娠者。

1.4 方法

兩組入院后均接受常規(guī)治療方案。給予對照組患者埃索美拉唑（阿斯利康無錫有限公司；國藥準(zhǔn)字：H2004637，規(guī)格：20 mg）40 mg靜脈滴注+0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，具體方法：采用鼻飼空腸管輸注輸入百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥無錫有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010285，規(guī)格：500 mL/瓶），按照患者腸道功能，逐漸加量直至全量腸內(nèi)營養(yǎng)，1 500～2 000 mL，以100～135 mL/L滴速輸入。兩組療程均為14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組治療后胰腺炎相關(guān)生化指標(biāo)（血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間）變化情況、臨床癥狀緩解情況（腹痛和腹脹緩解時間）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后血清中胃動素、胃泌素和血管活性腸肽（vasoactineintrestinal peptide，VIP）、D-乳酸、內(nèi)毒素和血清二胺氧化酶（serum diamine oxidase，DAO）水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析及處理，兩組間計數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗進(jìn)行比較，計量資料以（）表示，運用t檢驗進(jìn)行組間比較；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胰腺炎相關(guān)生活指標(biāo)比較

兩組淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間統(tǒng)計結(jié)果見表1，具體分析結(jié)果顯示，觀察組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間均顯著早于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間比較（d，）

表1 兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間比較（d，）

組別 例數(shù) 血淀粉酶 尿淀粉酶觀察組 61 8.23±1.39 10.04±1.73對照組 61 11.02±1.78 12.76±1.49 t值 - 9.649 9.304 P值 - ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較

兩組腹痛、腹脹臨床癥狀緩解情況見表2，經(jīng)統(tǒng)計，觀察組腹痛、腹脹緩解時間均明顯早于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組腹痛和腹脹緩解時間比較（d，）

表2 兩組腹痛和腹脹緩解時間比較（d，）

組別 例數(shù) 腹痛 腹脹觀察組 61 4.51±1.39 2.52±0.73對照組 61 8.19±1.56 5.78±1.16 t值 - 13.756 18.577 P值 - ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組胃腸功能變化比較

經(jīng)統(tǒng)計，兩組治療前胃動素、胃泌素、VIP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清中胃動素水平均明顯高于治療前（P＜0.05），胃泌素、VIP水平均明顯低于治療前（P＜0.05）；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，觀察組以上指標(biāo)改善程度較對照組更為顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胃腸功能變化比較（）

表3 兩組胃腸功能變化比較（）

注：與同組治療前比較，at=27.364，bt=14.528，ct=19.620，dt=10.389，et=28.832，ft=13.937，均P＜ 0.05。

組別 例數(shù) 胃動素（pg/mL） 胃泌素（μmol/L） VIP（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 61 143.52±37.18 297.64±23.51a 147.94±23.15 79.65±14.25c 8.97±1.20 3.86±0.69e對照組 61 142.36±29.39 218.37±28.39b 149.07±26.57 103.42±21.72d 8.78±1.36 5.85±0.92f t 值 - 0.191 16.796 0.250 7.147 0.818 13.515 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組腸道黏膜屏障功能變化比較

經(jīng)統(tǒng)計，兩組治療前D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清中D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO水平均顯著低于治療前（P＜0.05）。觀察組以上指標(biāo)改善程度較對照組更為顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腸道黏膜屏障功能變化比較（）

表4 兩組腸道黏膜屏障功能變化比較（）

注：與同組治療前比較，at=18.554，bt=11.533，ct=20.889，dt=14.735，et=25.929，ft=10.449，均P＜ 0.05。

組別 例數(shù) D-乳酸（mg/L） 內(nèi)毒素（ng/L） DAO（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 61 13.25±2.98 5.72±1.08a 1.84±0.51 0.45±0.10c 5.83±0.92 2.43±0.45e對照組 61 12.89±2.35 8.65±1.65b 1.79±0.43 0.87±0.23d 5.76±1.20 4.08±0.37f t 值 - 0.741 11.604 0.585 13.079 0.362 22.120 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)主要為腹痛腹脹、呼吸異常、惡心嘔吐等，發(fā)病中伴多種并發(fā)癥導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而引起全身多器官功能衰竭[10-11]。因此，采取及時有效的治療SAP方法尤為重要。營養(yǎng)支持是治療SAP的重要部分之一，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種，其中腸外營養(yǎng)支持在SAP中作用被普遍認(rèn)可，但由于長期腸外營養(yǎng)會造成腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，腸黏膜屏障功能損害，可能形成胰腺及周圍組織繼發(fā)感染的風(fēng)險因素。一旦繼發(fā)性感染發(fā)生，全身組織器官損害加重，可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至可能導(dǎo)致患者死亡[12-14]。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比較具有明顯的營養(yǎng)支持優(yōu)勢，在急性胰腺炎的全身反應(yīng)期即可進(jìn)行。有研究數(shù)據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可維持腸道屏障功能，是避免腸衰竭的重要措施。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有利于保持腸道完整性，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)和腸道屏障恢復(fù)且維持全身臟器功能，且可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，以及降低多器官功能衰竭的發(fā)生[15-16]。血清淀粉酶通常在急性胰腺炎發(fā)病后6～12 h開始升高，持續(xù)一段時間后（48 h）開始下降，是臨床上運用的經(jīng)典的急性胰腺炎的診斷指標(biāo)。本研究數(shù)據(jù)顯示，急性胰腺炎患者接受營養(yǎng)支持后，觀察組血、尿淀粉酶的恢復(fù)時間較短，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)在避免高淀粉酶血癥發(fā)生方面的效果更為理想；觀察組患者腹痛、腹脹緩解時間也明顯較對照組更快，從臨床癥狀方面證實了早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)實施的必要性。

胃動素、胃泌素、VIP是評價胃腸道動力的重要參考指標(biāo)，胃動素具有促進(jìn)胃腸運動的生物學(xué)功能，胃動素水平降低與胃腸道功能障礙的發(fā)生具有顯著正相關(guān)關(guān)系[17]。胃泌素對于胃腸道黏膜具有明顯的營養(yǎng)作用，其具體的生物學(xué)功能還包括刺激消化液的分泌（如胃酸、胰液等）。已經(jīng)得到公認(rèn)的是，胃泌素水平升高與胃腸功能紊亂關(guān)系密切[18]。VIP廣泛分布于胃腸道，急性胰腺炎患者普遍存在VIP水平明顯高于健康人群的現(xiàn)象，是加重胃腸道動力紊亂的重要影響因素之一。

本研究中的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明，采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察組患者，經(jīng)過營養(yǎng)治療后的胃動素水平明顯高于對照組，而胃泌素、VIP水平顯著低于對照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可改善患者胃腸功能，認(rèn)為其原因可能是由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提高腸絨毛高度，維持腸黏膜的機(jī)械屏障，保護(hù)腸道內(nèi)有益菌群的生長，抑制胃酸分泌，使腸蠕動功能恢復(fù)提高，從而提高患者胃腸功能恢復(fù)。D-乳酸、內(nèi)毒素和DAO是評價腸道黏膜屏障功能的重要指標(biāo)。D-乳酸幾乎全部來源于腸道，當(dāng)胃腸道通透性發(fā)生改變時，可通過D-乳酸水平的變化來進(jìn)行判斷。內(nèi)毒素、DAO是反映腸黏膜健康程度的重要參考指標(biāo)，當(dāng)某種因素導(dǎo)致機(jī)體腸道黏膜屏障功能破壞時，DAO和內(nèi)毒素釋放入血的含量增加[19-20]。本研究中，觀察組治療后D-乳酸、內(nèi)毒素和DAO水平均較對照組明顯降低，提示經(jīng)過早期腸內(nèi)營養(yǎng)的干預(yù)后，患者腸道黏膜屏障功能得到了更為顯著的改善。分析具體發(fā)生機(jī)制，考慮可能是由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可使細(xì)菌生存環(huán)境發(fā)生變化，可減少腸上皮細(xì)胞數(shù)量，降低腸黏膜屏障通透性，通過調(diào)節(jié)腸道菌群而改善腸道黏膜屏障功能。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對SAP患者效果良好，可改善患者胃腸功能和腸道黏膜屏障功能。