王京 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301700）

內(nèi)容提要：主動脈內(nèi)球囊反搏屬于當(dāng)前醫(yī)院應(yīng)用較多的一種心室輔助裝置，并且得到的應(yīng)用效果比較理想。主動脈內(nèi)球囊反搏盡管并非真正意義上的血泵，但是可以經(jīng)放置在降主動脈內(nèi)的氣囊組織，促使將患者平均動脈壓進(jìn)行提升，增加冠狀動脈血流，確保心肌供氧量，而且降低心肌缺血狀況。運用主動脈內(nèi)球囊反搏治療期間，可以輔助將患者心臟后負(fù)荷削弱的同時提升心輸出量，達(dá)到減小舒張末期容積、臂力張力目標(biāo)，進(jìn)而改善心肌功能，增強心輸出量、終末器官灌注量。本文主要綜述主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)應(yīng)用于心肌血管重建治療工作中的相關(guān)內(nèi)容。

在二十世紀(jì)的六十年代，臨床治療中進(jìn)行應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏方案，普遍獲得比較理想的效果。主動脈內(nèi)球囊反搏模式被廣泛地運用到治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定疾病中，包括內(nèi)科心源性休克、頑固性心絞痛等[1,2]。此方式應(yīng)用到外科方面，通常就是在體循環(huán)術(shù)后低心排患者中進(jìn)行運用。近些年來，在不斷的發(fā)展以及普及溶栓技術(shù)、冠狀血管成形術(shù)等方案，主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用產(chǎn)生明顯變化，特別是在心肌再灌注技術(shù)應(yīng)用中，其產(chǎn)生的價值不言而喻。

1.主動脈內(nèi)球囊反搏泵的發(fā)展

在1968年時，主動脈內(nèi)球囊反搏泵被首次在救治急性心肌梗死合并心原性休克患者中應(yīng)用，之后逐漸的成為了心肌梗死合并心原性休克患者循環(huán)支持應(yīng)用最廣泛的機械輔助裝置[3-5]。在主動脈內(nèi)球囊反搏泵的發(fā)展過程中，隨著急性心肌梗死再灌注治療策略的進(jìn)展，以及應(yīng)用更多新型循環(huán)機械輔助裝置，臨床上對于主動脈內(nèi)球囊反搏泵的傳統(tǒng)適應(yīng)證產(chǎn)生相關(guān)的質(zhì)疑。最新的歐美指南對主動脈內(nèi)球囊反搏在急性心肌梗死合并心原性休克中應(yīng)用的推薦級別進(jìn)行下調(diào)，美國指南中提到主動脈內(nèi)球囊反搏治療急性ST段抬高型心肌梗死合并心原性休克的推薦級別為Ⅱa，歐洲指南中此類患者IABP推薦級別為Ⅱb。但是為了將治療的效果提升，通過做好主動脈內(nèi)球囊反搏治療中的全方位護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)提高對患者搶救的成功率。

2.主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)工作原理分析

在產(chǎn)生嚴(yán)重的心功能不全的情況下，會降低動脈壓力，不能對于重要臟器的灌注進(jìn)行維持，而且會減少冠狀動脈灌注，盡管提供充足血管活性藥物，可能依然得不到效果。如果在降主動脈內(nèi)放進(jìn)球囊，心臟收縮以及主動脈瓣處于開放的狀態(tài)中時，會讓球囊迅速的放氣產(chǎn)生空腔效應(yīng)，就可以將后負(fù)荷作用降低的同時提升心排血量，對重要臟器的血流灌注加以改善，增加尿量而且降低心率水平。如果處于心臟舒張開始以及主動脈瓣關(guān)閉的狀態(tài)，球囊會及時地進(jìn)行充氣，將動脈舒張壓提升，促進(jìn)冠狀動脈灌注增加[6]。在選取參數(shù)上，觸發(fā)模式涵蓋了心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、固有頻率、起搏模式幾種。在反搏頻率方面，通常采取1:1反搏，代表每次心跳都提供反搏。1:2反搏就是指2次心跳進(jìn)行一次反搏。在充氣/放氣時相方面，按照心電或壓力波形調(diào)整控制鍵，讓球囊的充氣，是基于T波終點或者是壓力切跡點進(jìn)行，放氣即為QRS波前或主動脈舒張末壓點開始。反搏壓是按照患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，合理選取，也就是指球囊的充氣量。

主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)，即把頂部附有氣囊的導(dǎo)管由股動脈插入左鎖骨動脈水平以下的降主動脈，此模式的觸發(fā)中，就是通過心電模式、動脈壓力曲線等實現(xiàn)。通?？刂茪獗帽萌搿⒈贸龅臍怏w量是35mL左右的范圍[7,8]，同時氣體泵入、氣體泵出的時間需要依據(jù)患者的狀態(tài)進(jìn)行設(shè)置，也就是觀察左心室舒張末期、收縮早期狀態(tài)，需要同步展開。氣囊充氣過程中，確保全面的關(guān)閉主動脈瓣，主動脈壓力曲線具有重搏切跡，可以將主動脈根部舒張壓增加，促使將冠狀動脈的血流灌注量、心肌供氧量提升，把周圍中樞和血管的灌注成效積極的改善。

實施主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)過程中，應(yīng)該充分的確保冠狀動脈、外周血壓狀態(tài)正常穩(wěn)定，有通暢的血流環(huán)境，血壓值正常范圍。這樣患者實施主動脈內(nèi)球囊反搏技術(shù)治療以后，可將其心肌耗氧量改善，不會提升冠狀動脈血流。如果出現(xiàn)削弱體循環(huán)壓力問題，主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)方面可以更顯著的作用到冠狀血瘤中，推動舒張期冠脈血流速度增加，周圍側(cè)支循環(huán)得到調(diào)整，缺血狀態(tài)由此出現(xiàn)明顯的改善[9]。

3.主動脈內(nèi)球囊反搏臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

根據(jù)相關(guān)的資料調(diào)查統(tǒng)計顯示[10]，目前全球主動脈內(nèi)球囊反搏BENCHMARK注冊研究中涵蓋應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏的患者達(dá)到22663例，結(jié)果表明臨床運用主動脈內(nèi)球囊反搏中，通常涵蓋了導(dǎo)管介入診療術(shù)前或術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心肌梗死合并心原性休克、輔助體外循環(huán)脫機等主要因素。并且在研究中，大概有超過5000例的急性心肌梗死患者，存在合并心原性休克的情況，或者是有PCI術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的問題，主動脈內(nèi)球囊置入輔助循環(huán)。其他適應(yīng)證涉及到了外科術(shù)前循環(huán)輔助、心肌梗死后心絞痛、心肌梗死機械并發(fā)癥等。主動脈內(nèi)球囊的常用適應(yīng)癥中，急性心肌梗死合并心原性休克、高風(fēng)險患者術(shù)前輔助依然是比較多見的。

4.主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)并發(fā)癥

主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)治療方案，屬于有創(chuàng)輔助模式。所以，實施此方案治療的過程中，產(chǎn)生并發(fā)癥問題是比較常見的。當(dāng)前研究中表明，產(chǎn)生并發(fā)癥頻率較高的就是敗血癥、血腫等[11]。但是進(jìn)行治療的過程中，往往患者在采取心肌血管重建技術(shù)治療的過程中，應(yīng)落實針對性的抗凝、抗血小板治療。因此，采取主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)治療期間，相關(guān)性血小板減少的情況會提升出血風(fēng)險率。另外，有研究顯示，患者實施主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)的治療，存在一定的腦卒中風(fēng)險，并可加重疾病程度，主要的引發(fā)因素就是，治療期間患者產(chǎn)生了少量的外周血管栓塞，個體狀態(tài)較差的情況下，易導(dǎo)致腦卒中問題。

5.應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療中的注意事項

首先，在置入路徑的選擇方面。傳統(tǒng)的主動脈內(nèi)球囊置入路徑就是經(jīng)股動脈路徑置入，但因一些患者具有雙側(cè)股動脈嚴(yán)重狹窄、彎曲的現(xiàn)象，既不能有效地置入進(jìn)球囊，那么其他血管路徑也可被選作置入路徑，具備安全性。有研究中展開心臟移植前的橋接治療中，采取經(jīng)鎖骨下動脈路徑置入主動脈內(nèi)球囊，主動脈內(nèi)球囊反搏的平均留置時間是（17.3±13.1）d[12]。也有研究進(jìn)行心臟移植前的橋接治療中，是采取通過腋動脈路徑置入主動脈內(nèi)球囊的方式，平均的留置時間就是（19.82±6.27）d。通過腋動脈路徑置入主動脈內(nèi)球囊，留置的時間平均（18.03±9.05）d，主動脈內(nèi)球囊輔助期間，獲得92%的生存率，嚴(yán)重血栓栓塞或出血并發(fā)癥發(fā)生率6%。

其次，主動脈內(nèi)球囊應(yīng)用時的抗凝治療。采取主動脈內(nèi)球囊治療過程中，是不是需要采取肝素或其他抗凝藥物治療具有很多不同的觀點。有一項Meta分析指出，有三項研究納入，主動脈內(nèi)球囊患者一共是503例，Meta分析中予以常規(guī)肝素抗凝、選擇性肝素抗凝影響到缺血和出血并發(fā)癥的效果進(jìn)行比較表明，降低出血并發(fā)癥的舉措就是選擇性肝素抗凝，不會提升肢體缺血并發(fā)癥率。

接下來，主動脈內(nèi)球囊應(yīng)用中觸發(fā)模式的選擇。以上內(nèi)容提到，主動脈內(nèi)球囊包括心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、同有頻率、起搏模式四種觸發(fā)模式。其中，心電觸發(fā)模式屬于首選的方案。主動脈內(nèi)球囊在心臟舒張、收縮時進(jìn)行充氣、放氣，促進(jìn)將心輸出量、冠狀動脈的灌注提升。如果不能有效地識別R波，采取的模式就是壓力觸發(fā)模式，觸發(fā)的信號就是收縮壓的上升波，常被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇過程中。同有頻率觸發(fā)模式主要是被應(yīng)用于心臟驟停、電機械分離等中，充放氣就是按照設(shè)定的頻率展開。針對安裝起搏器者，可以采取起搏模式。

最后，主動脈內(nèi)球囊反搏撤機指征與方式。如果患者具備穩(wěn)定化的血流動力學(xué)狀態(tài)，可以盡早的將主動脈內(nèi)球囊反搏進(jìn)行撤除掉。撤機前，調(diào)整反搏比從1:1為1:2。主動脈內(nèi)球囊撤機可以經(jīng)逐步減少氣囊氣體容積的途徑達(dá)到目標(biāo)，每次減少百分之二十，不會導(dǎo)致明顯幅度的血流動力學(xué)改變。撤機標(biāo)準(zhǔn)包括就是，患者需要滿足低灌注的癥狀，緩解了體征狀態(tài)，心臟指數(shù)至少2.0L·min-1·m-2，降低幅度在20%之內(nèi)，同時增加肺毛細(xì)血管嵌壓控制在20%之內(nèi)，心率是每分鐘100次之內(nèi)，尿量超過0.5mL·kg-1·h-1，有穩(wěn)定的血壓水平。在主動脈內(nèi)球囊撤機方式上的近期研究中指出，相較于直接撤機而言，以降低反搏比（1:2或者是1:3）模式進(jìn)行逐步的撤機，對于穩(wěn)定血流動力學(xué)，和改善臨床終點事件上不會產(chǎn)生優(yōu)異的成效，有增加住院時間的現(xiàn)象，長時間使用，血栓率提升，所以需要予以滿足主動脈內(nèi)球囊撤機指征的患者，直接的撤機操作即可。

6.主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)臨床應(yīng)用情況

6.1 急性ST段抬高型心肌梗死

有關(guān)臨床研究結(jié)果表明，在心肌梗死患者中進(jìn)行運用主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)，一方面可以將患者的梗死面積減小，降低心肌死缺氧量，另一方面可以顯著的將心肌存活率進(jìn)行提高，已經(jīng)在國內(nèi)外很多國家進(jìn)行臨床試驗得到論證。近些年來，在醫(yī)療技術(shù)相繼進(jìn)步發(fā)展的環(huán)境下，治療心肌梗死的方式同樣在更新，予以心肌梗死患者溶栓治療過程中，實施主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)方案，可以有效地保護(hù)好患者的心肌狀況。但是一些Meta研究顯示，在有比較危重的病情的心肌梗死患者中，如果主動脈球囊反搏重建技術(shù)的應(yīng)用比較盲目，是會增加腦卒中發(fā)病率的。因此，臨床治療的選擇需要嚴(yán)格的遵循患者身體狀態(tài)，制定最優(yōu)的治療方案。

6.2 慢性心力衰竭

在治療慢性心力衰竭的患者中，不管患者的疾病是缺血性心肌疾病，還是非缺血性心肌疾病，以主動脈內(nèi)球囊反搏重建技術(shù)治療都可以對心功能進(jìn)行改善，同時積極的調(diào)整血流動力參數(shù)，所以有助于治療慢性心力衰竭疾病。

6.3 急性右心衰竭

如果由于多種因素，引發(fā)患者出現(xiàn)急性右心衰竭的情況，臨床研究表明，采取主動脈球囊反搏重建技術(shù)模式可以予以患者提供的血流動力學(xué)支持產(chǎn)生臨床治療上限，療效不盡理想。血管活性藥物僅可以改善左心室順應(yīng)性，因此需要配合藥物治療，增強心肌輸出量、心肌灌注。鑒于此，采取主動脈球囊反搏重建技術(shù)不會對急性右心衰竭患者產(chǎn)生較佳的療效。

7.結(jié)束語

在心肌再灌注技術(shù)中運用主動脈球囊反搏重建技術(shù)是有效的方案，可以輔助患者進(jìn)行心肌缺血狀態(tài)的改善，提高心血管疾病患者生存力。主動脈球囊反搏重建技術(shù)屬于帶給患者姑息性的循環(huán)支持方案，促進(jìn)生命體征有效改善，治療期間具備比較穩(wěn)定的生命狀態(tài)，以更優(yōu)的體質(zhì)進(jìn)行心肌再灌注治療。另外需要注意的問題就是，在心臟移植有手術(shù)禁忌癥的患者中應(yīng)用主動脈球囊反搏重建技術(shù)時，可以把這種方案作為移植中的過渡方案，將右心功能不全情況改善，提升循環(huán)輔助成效，但是要避免術(shù)后多器官功能衰竭、高血清乳酸濃度等問題引發(fā)死亡的現(xiàn)象，要加強防范，提升手術(shù)的安全性。