吳靜超 天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 300000）

內(nèi)容提要：高血壓是目前臨床上發(fā)病率較高的一種慢性疾病，也是目前導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，通常正常人血壓在不同情況下會(huì)產(chǎn)生一定變化，但均處于正常的控制標(biāo)準(zhǔn)，但隨著人年齡的增長(zhǎng)，其血壓水平也會(huì)逐漸升高，相比之下，收縮壓的增長(zhǎng)幅度會(huì)更加明顯。臨床上高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在隨著人們對(duì)重要器官的保護(hù)意識(shí)而不斷調(diào)整，且不同血壓水平患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也是各不相同的。高血壓不僅會(huì)帶來(lái)頭痛、頭暈等不適癥狀，最主要的危害是在于它會(huì)引起心、腦、腎等并發(fā)癥。持續(xù)高血壓會(huì)引起高血壓性心臟病，心室肥厚、擴(kuò)張，心功能也會(huì)受限，若是血管破裂則會(huì)引發(fā)心肌梗死，甚至導(dǎo)致心力衰竭。長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起良性的腎小球動(dòng)脈硬化癥，進(jìn)一步可能會(huì)影響腎功能，外周血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓可能引起腦部小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦梗、短暫腦缺血發(fā)作、腦出血以及腦的微小動(dòng)脈瘤，其中高血壓出血是最為常見(jiàn)的情況。腦出血是高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，此癥易發(fā)于男性中老年群體，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制多是由于腦底小動(dòng)脈血管發(fā)生的病理變化所導(dǎo)致。高血壓腦出血患者通常會(huì)伴有頭痛、惡心、嗜睡甚至昏迷等臨床癥狀，部分中老年患者在發(fā)病時(shí)可能會(huì)迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局部神經(jīng)功能障礙，若不及時(shí)采取干預(yù)可能造成患者出現(xiàn)不良預(yù)后。外科手術(shù)治療不失為高血壓腦出血患者較為理想的治療手段，但在對(duì)患者腦部血腫進(jìn)行有效清除時(shí)需對(duì)其出血情況進(jìn)行大致掌握，采用相關(guān)影像學(xué)手段進(jìn)行輔助對(duì)提高其治療效果有著顯著作用。本文旨在分析立體定向儀對(duì)高血壓腦出血患者行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的引導(dǎo)作用。

有文獻(xiàn)闡明，若患者長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)下其腦部主動(dòng)脈可能會(huì)發(fā)生玻璃樣性質(zhì)的病變，其形成的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)會(huì)降低血管彈性進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤，高血壓患者血壓升高后動(dòng)脈瘤極易破裂后出血[1,2]。發(fā)生高血壓腦出血的患者，一般有長(zhǎng)期不規(guī)律地服用降壓藥物的情況，治療時(shí)首先應(yīng)該快速降低血壓，采取止血、止痛、鎮(zhèn)靜等措施。是否行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)，需根據(jù)患者的病情決定。若患者意識(shí)清楚，出血量較多，還存在壓迫神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，判斷血腫無(wú)法自行吸收，則需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、療效確切且創(chuàng)傷小的治療技術(shù)，此術(shù)式治療高血壓腦出血患者有著顯著效果，實(shí)施此術(shù)式治療時(shí)通常需要對(duì)其腦部血腫進(jìn)行立體定向引導(dǎo)[3,4]。筆者就立體定向儀引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血患者的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，具體闡述內(nèi)容如下。

1.高血壓腦出血

高血壓腦出血起病急，可在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)惡化至高峰，此時(shí)患者伴有劇烈的頭痛及嘔吐等反應(yīng)，部分患者可能還會(huì)出現(xiàn)昏迷，當(dāng)腦部血腫增大時(shí)，其顱內(nèi)壓顯著升高，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸障礙甚至中樞性衰竭等[5,6]。目前臨床上多采用保守治療，其目的在于保證患者生存率，同時(shí)降低神經(jīng)功能受損風(fēng)險(xiǎn)等[7]。此前醫(yī)療界常用的外科治療術(shù)式主要用減壓術(shù)、血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等[8]。將患者腦部的血腫進(jìn)行有效清除是其治療的關(guān)鍵點(diǎn)，以此可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者腦組織進(jìn)行保護(hù)并降低其腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，血腫量不足30mL的患者多會(huì)采用非手術(shù)治療，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是血腫量較大患者理想的治療手段。馮良應(yīng)等[9]表示，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、治療后炎癥反應(yīng)程度低，認(rèn)為此術(shù)式有利于患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù)；張寒等[10]也在其相關(guān)研究中證實(shí)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，并表示此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者腦部血腫的清除效果顯著，可作為此類(lèi)患者的首選治療手段。

2.立體定向儀

腦部立體定向技術(shù)的相關(guān)儀器從最初的實(shí)驗(yàn)到最終的臨床應(yīng)用歷經(jīng)了漫長(zhǎng)的發(fā)展，傳統(tǒng)的腦立體定位技術(shù)僅憑一張X射線(xiàn)圖片和定向架即可實(shí)現(xiàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦立體定向儀也在不斷完善之中。此技術(shù)以電子鏡像取代了人工肉眼直視，采用先進(jìn)的細(xì)長(zhǎng)器械代替了手部操作，可在保證切口路徑最小的情況下對(duì)患者實(shí)施機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最輕的檢測(cè)[11]。立體定位儀主要是一種直角坐標(biāo)系和極坐標(biāo)系統(tǒng)，即球坐標(biāo)系統(tǒng)相結(jié)合的混合型定位技術(shù)，該設(shè)備基于笛卡爾原則[12]，分別以患者顱腔水平面、冠狀面和矢狀面作為坐標(biāo)的X、Y、Z軸，對(duì)病灶組織進(jìn)行初步定位，再將定向儀中心作為球心，將與顱腔內(nèi)任意一點(diǎn)的距離作為半徑，通過(guò)計(jì)算半徑與水平、垂直兩個(gè)平面的角度來(lái)對(duì)病灶位置進(jìn)行精準(zhǔn)定位，后再通過(guò)微電極或?qū)Ч苌渚€(xiàn)對(duì)腦部進(jìn)行刺激后按照事先制定的腦圖譜參數(shù)確定患者的具體手術(shù)位置，是一種集定向框架、導(dǎo)向器、定位器及其他腦部操作器械和輔助設(shè)備與一體的監(jiān)測(cè)設(shè)備。惠培泉等[13]表示，在設(shè)計(jì)合理、定位準(zhǔn)確的立體定向儀引導(dǎo)下實(shí)施腦部穿刺引流術(shù)可很大程度上減少對(duì)患者腦部的損傷并提高其治療效果，具有較高的臨床價(jià)值，并表示患者在立體定向儀引導(dǎo)下一次穿刺成功的概率非常高。

3.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血

患者診斷為高血壓腦出血后，需要及時(shí)進(jìn)行治療，常規(guī)治療一般采取開(kāi)顱手術(shù)的方式清除顱內(nèi)血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，且術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，影響治療效果。隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被得到了推廣。微創(chuàng)的穿刺引流手術(shù)是其中一種治療高血壓腦出血的術(shù)式，能夠?qū)颊咂鸬捷^為明顯的治療效果，且損傷程度低。目前常用微創(chuàng)或微侵襲的手術(shù)方式主要包括內(nèi)鏡手術(shù)、小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)、立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫液化引流術(shù)以及硬通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除液化引流術(shù)等[14]。行微創(chuàng)穿刺手術(shù)后，需要對(duì)血腫進(jìn)行引流處理，從而保護(hù)患者腦部功能。崔琳等[15]的研究顯示患者在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)更短，基本不會(huì)損傷正常腦組織，并且患者出現(xiàn)術(shù)后感染的幾率較低，經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，有效地預(yù)防再出血，加快預(yù)后速度，提高治療依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善身心狀態(tài)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。相關(guān)研究認(rèn)為[16]腦葉出血≥30mL、基底節(jié)區(qū)出血≥30mL、丘腦出血≥10mL、小腦出血≥10mL、腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄形性腦室積血者、顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但患者意識(shí)障礙及內(nèi)科保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)者均適合選擇微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。對(duì)于凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向者，有確診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫者，病情進(jìn)展快、短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入深昏迷者，腦干功能衰竭者，眼底出血、合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病者，血壓過(guò)高，腦壓＞26.6/16.0kPa者，均不適合選擇微創(chuàng)手術(shù)?？讈喼轠17]的研究結(jié)果顯示：觀(guān)察組使用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療后，治療總有效率96.67%明顯高于對(duì)照組患者的76.00%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.67%明顯低于對(duì)照組患者的10.67%，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間（43.38±4.82）d、血腫吸收時(shí)間（5.69±2.45）d和住院時(shí)間（12.59±2.05）d均短于對(duì)照組的（105.±10.35）d、（13.29±4.82）d、（22.36±2.21）d；其治療有效率為67.87%，遠(yuǎn)大于對(duì)照組的74.36%；術(shù)后并發(fā)癥率為2.57%，對(duì)照組為23.08%。

4.立體定向儀對(duì)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的指引作用

高血壓腦出血是一種有著高致殘率和致死率的腦血管疾病，高血壓患者則為腦出血的高危人群，其發(fā)病對(duì)患者的身體健康及生命安全都有著嚴(yán)重威脅。劉海波等[18]表示，對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)行治療的主要目的在于快速解除其腦出血占位效應(yīng)，同時(shí)減輕局部腦組織水腫癥狀，該學(xué)者認(rèn)為對(duì)此類(lèi)盡早進(jìn)行手術(shù)并完善圍手術(shù)期相關(guān)治療對(duì)降低病死率、致殘率都有著重要價(jià)值。目前，臨床上認(rèn)為當(dāng)高血壓腦出血患者的基底節(jié)區(qū)出血量＞30mL、丘腦出血量＞15mL且小腦出血量＞10mL時(shí)則需要采用外科手術(shù)進(jìn)行治療干預(yù)。采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)以發(fā)病后6h～3d內(nèi)為最佳，過(guò)早對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療可能導(dǎo)致其顱內(nèi)血腫增大，過(guò)晚則有可能導(dǎo)致患者腦部出現(xiàn)二次損傷，此時(shí)患者術(shù)后的神經(jīng)功能可能無(wú)法得到良好恢復(fù)，對(duì)于并發(fā)腦疝或已有此形成征兆的患者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在立體定位儀的引導(dǎo)下可實(shí)現(xiàn)對(duì)血腫部位進(jìn)行快速、準(zhǔn)確定位，在對(duì)患者放置引流管時(shí)可通過(guò)觀(guān)察影像學(xué)結(jié)果來(lái)有效避開(kāi)腦部組織或功能區(qū)域由于手術(shù)等因素造成的損傷，通過(guò)直徑約為3mm的針體對(duì)患者頭部進(jìn)行穿刺可很大程度上減小對(duì)其腦部皮質(zhì)深層所造成的損傷，進(jìn)而可避免對(duì)腦組織造成繼發(fā)性創(chuàng)傷，另外，腦立體定位儀在使用過(guò)程中沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，也不會(huì)受到重要臟器功能的限制而影響其定位效果[19]。官春城等[20]表示，立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，認(rèn)為此術(shù)式是一種實(shí)用性較高的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，其研究以立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療為觀(guān)察組，經(jīng)顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療為對(duì)照組。結(jié)果顯示，兩組組神經(jīng)功能缺損評(píng)分在經(jīng)治療后的3個(gè)月均降低（P＜0.05），ADL評(píng)分治療后均升高（P＜0.05），治療后觀(guān)察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（12.3±1.0）顯著低于對(duì)照組的（24.1±3.7），ADL評(píng)分（83.0±5.6）顯著高于對(duì)照組（62.7±3.4），治療總有效率為90.0%顯著高于對(duì)照組的72.0%，觀(guān)察組血腫清除率≤50%的患者占比為4.0%較對(duì)照組18.0%更低，血腫清除率≥80%的患者占比為82.0%較對(duì)照組60.0%更高（P＜0.05），血腫清除率51%～79%的患者為14.0%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的治愈率相對(duì)較高、療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少。張玉[21]也同樣在其相關(guān)研究中證實(shí)了立體定位儀對(duì)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的引導(dǎo)價(jià)值及其對(duì)腦內(nèi)血腫患者的治療效果。

5.結(jié)束語(yǔ)

高血壓腦出血患者一般是在活動(dòng)和情緒激動(dòng)的情況下血壓突然增高，起病急驟，在非常短的時(shí)間內(nèi)病情可能發(fā)展到高峰。顱內(nèi)血管破裂出血，血液積存凝固形成血腫，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)呼吸障礙，嚴(yán)重?fù)p傷大腦神經(jīng)。急性期高血壓腦出血患者經(jīng)手術(shù)治療后其再出血的可能性極高，立體定位儀引導(dǎo)下的微創(chuàng)穿刺引流是目前臨床上治療高血壓腦出血的主要手段，通過(guò)對(duì)患者的病灶出血情況進(jìn)行精準(zhǔn)定位可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行早期、有效的治療，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量、改善其預(yù)后都有著重要意義。