周磊 天津市南開區(qū)王頂?shù)提t(yī)院超聲科 （天津 300110）

內(nèi)容提要：子宮肌瘤是臨床較為常見的一類良性腫瘤，以結(jié)締組織和平滑肌為主要構(gòu)成。子宮肌瘤大致可分為三種，以子宮壁與子宮肌瘤間的不同關(guān)系劃分，即肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。黏膜下肌瘤是子宮肌瘤突向子宮腔生長的一類表現(xiàn)，表面僅有黏膜層覆蓋。黏膜下肌瘤的存在進(jìn)一步增加了子宮內(nèi)膜面積，患者可能出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等癥狀，如病情嚴(yán)重還將出現(xiàn)失血性休克、失血性貧血、全身乏力等癥狀。如黏膜下肌瘤帶蒂，可能存在擠出宮頸外口突向陰道的風(fēng)險。黏膜下肌瘤可能出現(xiàn)潰爛、感染、壞死、出血等問題，分泌物多成膿血性、血性、膿性，部分會散發(fā)惡臭氣味。此外，黏膜下肌瘤還可能導(dǎo)致流產(chǎn)、不孕、腹痛等問題，是患者健康的重要威脅。對此，加強(qiáng)黏膜下肌瘤的診斷，尤其黏膜下肌瘤的早期診斷，提高診斷準(zhǔn)確率，降低檢查成本，具有重要意義。目前，黏膜下子宮肌瘤超聲診斷已經(jīng)經(jīng)過了多個階段的發(fā)展，包括二維超聲、三維超聲、超聲造影等，技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用極大地提高了診斷的便捷性和高效性。本文即圍繞黏膜下子宮肌瘤的超聲診斷就其進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

超聲診斷是子宮肌瘤診斷的常規(guī)方法，其具有無創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，在臨床有著廣泛的應(yīng)用。所謂超聲成像，就是利用人體不同組織、器官不同的反射性成像，或借助散射、投射進(jìn)行成像，其結(jié)果可以反應(yīng)人體內(nèi)部病變組織大小、形狀等信息，輔助醫(yī)療人員對患者病變情況進(jìn)行判斷[1]。目前，用于黏膜下子宮肌瘤診斷的超聲技術(shù)，包括二維超聲、三維超聲等幾類，不同的技術(shù)各有其優(yōu)勢和劣勢，了解不同超聲的特點(diǎn)，合理運(yùn)用，提高診斷準(zhǔn)確率，是降低子宮肌瘤危害的關(guān)鍵[2]。本文即在綜合相關(guān)文獻(xiàn)研究成果的基礎(chǔ)上，對黏膜下子宮肌瘤的超聲診斷研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，現(xiàn)匯報如下。

1.二維超聲檢查

二維超聲檢查主要分為三類，即腹部超聲檢查、經(jīng)直腸超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查。黏膜下子宮肌瘤主要具有以下幾點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)：以無瘤蒂、單發(fā)的突出于宮腔內(nèi)的肌瘤結(jié)節(jié)最為常見，以單純局限型為主，邊界清晰，形狀多為半球形或似球形，內(nèi)回聲多見實(shí)性均質(zhì)低回聲表現(xiàn)，與子宮內(nèi)膜（高回聲表現(xiàn)）有清晰的界限，包膜完整，子宮肌壁與基底部直接連接。如果是帶蒂脫出型，宮腔內(nèi)的兩層子宮內(nèi)膜將部分或完全分開，間隙可觀察到條帶狀低回聲瘤蒂，宮腔內(nèi)壁與蒂存在密切關(guān)系，可在陰道或?qū)m頸內(nèi)延伸。脫出物大多下部寬、上部窄，以實(shí)性均質(zhì)低回聲最為常見[3]。血流信號方面，黏膜下子宮肌瘤周邊以半環(huán)形血流信號和環(huán)形血流信號最為常見，即“彩球征”。張雨[4]在66例子宮肌瘤診斷研究中指出，經(jīng)經(jīng)陰道或經(jīng)直腸彩色多普勒超聲對子宮肌瘤的檢出率達(dá)92.42%，且該檢查方式操作簡便，且價格較低，適宜在基層醫(yī)院推廣診斷。綜上，采用超聲檢查手段，對典型的黏膜下子宮肌瘤可保證較高的準(zhǔn)確率。

1.1 經(jīng)腹部超聲檢查

經(jīng)腹部超聲的探頭頻率相對較低，對于遠(yuǎn)場圖像可以較清晰地顯示，對于腹腔和盆腔內(nèi)的病變情況可以較清晰的顯示，尤其對黏膜下子宮肌瘤體積較大的患者，具有較大的檢測優(yōu)勢。但從另一個角度，由于探頭的頻率較低，在實(shí)際檢查過程中很容易受到多種因素的干擾，包括膀胱充盈程度、腸腔氣體多重反射等，甚至腹壁脂肪、手術(shù)瘢痕等均會產(chǎn)生不同程度的影響，降低聲像清晰度，從而導(dǎo)致漏診、誤診等問題[5]。從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，直徑未達(dá)到3.0cm的黏膜下子宮肌瘤，存在著更大的漏診和誤診風(fēng)險，聲像圖清晰度很難達(dá)到精確診斷的要求。

1.2 經(jīng)陰道超聲檢查

與經(jīng)腹部超聲檢查相比，經(jīng)陰道超聲檢查的探頭頻率更高，對于遠(yuǎn)場圖像雖然不能保證較高的清晰度，但可以獲得更廣的檢查視野，且圖像分辨率明顯高于前者，適用于急診檢查，具有檢查便捷、高效、準(zhǔn)確等特點(diǎn)[6]。同時，高頻率探頭可有效降低其他因素對檢查結(jié)果的影響，提高診斷準(zhǔn)確率，包括腹部脂肪層較厚的患者、老年患者等，均可選用該方法提高診斷準(zhǔn)確率。此外，由于檢查方式較為特殊，經(jīng)陰道彩超可以更加貼近盆腔組織和器官，得到的聲像圖，可以更好、更準(zhǔn)確地反應(yīng)瘤體信息，包括大小、與內(nèi)膜的關(guān)系、邊界情況等?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查對于直徑在3.0cm以下的黏膜下子宮肌瘤也有著較高的檢出率，但對于體積較大的肌瘤，會由于探頭對遠(yuǎn)場區(qū)域的顯示模糊，導(dǎo)致誤診或漏診。對此，臨床檢查中應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，綜合對比分析檢查結(jié)果，以獲得最真實(shí)、可靠的檢查結(jié)果[7]。

1.3 經(jīng)直腸超聲檢查

從檢查方法的角度，經(jīng)直腸超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查相類似，但經(jīng)直腸超聲檢查對前列腺、直腸、膀胱以及婦產(chǎn)科疾病的診斷更具優(yōu)勢。從解剖關(guān)系角度，直腸子宮陷窩與直腸陰道隔、子宮、陰道等鄰近，其聲像圖可以達(dá)到與經(jīng)陰道超聲相近的清晰度。在部分特殊情況下，經(jīng)直腸超聲檢查具有獨(dú)特優(yōu)勢，包括無性生活史的女性患者、陰道畸形或萎縮的患者、陰道存在炎癥或流血的患者等[8]。經(jīng)直腸超聲檢查也存在一定的應(yīng)用局限，包括對遠(yuǎn)場圖像顯示模糊、操作不如陰道超聲簡便等。此外，患者對于經(jīng)直腸超聲檢查的接受程度普遍較差，需患者具有較高的配合度才能完成檢查。

2.三維超聲

三維超聲是近幾年出現(xiàn)和應(yīng)用的一種新技術(shù)，具有動態(tài)顯示、直觀展示和立體展示等特點(diǎn)，可以更加全面、立體地展示目標(biāo)組織、器官的形態(tài)和血流灌注情況。除基本的立體成像外，三維超聲還支持彩色血管模式等功能，可以在相關(guān)軟件中重建圖像，直觀地顯示黏膜下子宮肌瘤的形態(tài)、位置和結(jié)構(gòu)。同時，三維超聲可以探測到微小血管和低速血流，其對于醫(yī)生了解子宮肌瘤周邊血流灌注情況有著積極的作用和意義[9]。對比二維超聲，三維超聲對一些小病灶更為敏感，可有效檢測出二維超聲忽略的部分病灶，三維超聲檢查結(jié)果也可更準(zhǔn)確地獲得子宮肌瘤大小等相關(guān)信息。有研究指出，三維超聲Omniview聯(lián)合VCI成像技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)二維超聲不易發(fā)現(xiàn)的微小子宮肌瘤，并能夠準(zhǔn)確的測量出肌瘤突入肌層的深度，為子宮肌瘤的分型診斷提供了可靠依據(jù)。此外，三維超聲經(jīng)陰道檢查時能夠直觀的展示子宮肌瘤向各肌層的擴(kuò)散情況，并有助于鑒別黏膜下子宮肌瘤和肌壁間肌瘤。

3.超聲造影

超聲造影是借助造影劑對后散射回聲進(jìn)行增強(qiáng)，從而提高超聲診斷敏感性、特異性和診斷準(zhǔn)確率的一項(xiàng)技術(shù)?，F(xiàn)階段臨床使用的造影劑主要有兩種，一種是正性造影劑，一種是負(fù)性造影劑，前者在聲像圖上主要表現(xiàn)為增強(qiáng)回聲，后者主要表現(xiàn)為無回聲，常見的造影劑有生理鹽水、葡萄糖溶液等幾類，在宮腔病變的診斷中有廣泛的應(yīng)用[10]。從患者的角度，生理鹽水是接受度最高的一種造影劑，并且成本低廉、應(yīng)用簡便，因此在臨床的應(yīng)用較為廣泛。

3.1 靜脈超聲造影

所謂靜脈超聲造影，就是在靜脈注入造影劑，進(jìn)而連續(xù)動態(tài)觀察肌瘤內(nèi)部增強(qiáng)情況和周邊組織增強(qiáng)情況，獲得聲像特征描述和圖像資料的一種技術(shù)。相關(guān)研究指出，對比靜脈超聲造影和常規(guī)超聲，二者在典型子宮肌瘤診斷中可以保持相近的準(zhǔn)確率，但對于不典型的子宮肌瘤，靜脈超聲造影的準(zhǔn)確率明顯更高。

3.2 宮腔聲學(xué)造影

宮腔聲學(xué)造影就是以實(shí)時超聲為基礎(chǔ)，使用導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)逐漸持續(xù)注入造影劑，用以宮腔內(nèi)部病變觀察的一種模式。造影劑的加入和充盈，可以進(jìn)一步保證宮腔的膨脹，提高相鄰組織間的聲阻抗差，從而達(dá)到提高超聲診斷準(zhǔn)確率的目的，尤其可提高對肌源性病變和子宮內(nèi)膜性病變的敏感度，減少普通超聲的不足。超聲宮腔造影的首次應(yīng)用在1981年，以不孕癥患者為主要檢查對象，發(fā)展至1993年逐漸用于宮內(nèi)病變診斷的應(yīng)用，獲得了廣泛的認(rèn)可和關(guān)注。

三維宮腔聲學(xué)造影可以更加準(zhǔn)確地獲得宮腔內(nèi)的病變信息，包括病變位置、數(shù)量等，并且其獲得的冠狀切面可以為子宮與子宮肌瘤的位置判斷提供可靠依據(jù)[11]。此外，三維宮腔聲學(xué)造影除了可以用于黏膜下肌瘤宮腔內(nèi)突入部分體積的評價，還可以用于肌層內(nèi)肌瘤情況的觀察，可進(jìn)一步輔助宮腔鏡下肌瘤剔除手術(shù)可行性的判斷，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。王李娜[12]等研究指出，經(jīng)陰道三維超聲宮腔聲學(xué)造影對黏膜下子宮肌瘤可清晰發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤呈球形或半球形，邊界清晰可見包膜，腫瘤周圍有豐富血流信號，帶蒂也少隨造影劑的流動而產(chǎn)生擺動，可與子宮內(nèi)膜息肉作出明確的鑒別診斷；另外，在一定條件下，三維宮腔聲學(xué)造影可代替宮腔鏡檢查，有效避免患者非必要的創(chuàng)傷性檢查。

4.實(shí)時超聲彈性成像

實(shí)時超聲彈性成像由國外學(xué)者Ophir于1991年率先提出，之后就成為醫(yī)學(xué)超聲成像領(lǐng)域的熱點(diǎn)課題。自1991年至今，實(shí)時超聲彈性成像已經(jīng)在乳腺、甲狀腺等方面獲得了一定的研究成果，但在婦產(chǎn)科領(lǐng)域并沒有過深的研究[13]。對比以上幾類檢測手段，實(shí)時超聲彈性成像可提供子宮肌瘤的張力、硬度等信息，以正常組織與子宮肌瘤的彈性系數(shù)不同為基本工作原理，在實(shí)際檢測中可通過對檢測區(qū)域施加外力的方式，計算不同區(qū)域的形變程度，得到病變組織的硬度等信息。在相關(guān)儀器和軟件的支持下，病變組織硬度等信息可同時在診斷結(jié)果中得到展示，其對于提高診斷準(zhǔn)確率，為病變組織定性診斷提供可靠依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[14]。楊淑萍[15]在經(jīng)陰道超聲聯(lián)合實(shí)時彈性成像技術(shù)研究中，經(jīng)超聲產(chǎn)生的剪切波形成的彈性圖像，在傳播過程中受干擾小，可有效提高對黏膜下子宮肌瘤的鑒別和定位診斷。

5.結(jié)束語

綜上所述，子宮肌瘤是臨床較為常見的一類良性腫瘤，但如果不能及時地確診和治療，可能對患者身心健康造成嚴(yán)重的不良影響。超聲檢查是子宮肌瘤診斷的常規(guī)方法，其具有無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)性好等優(yōu)點(diǎn)。黏膜下子宮肌瘤的常見癥狀為患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)增多、痛經(jīng)及經(jīng)期延長等，因此單純依靠臨床表現(xiàn)難以與子宮腺肌病、卵巢囊腫及子宮頸癌等進(jìn)行鑒別診斷，甚至容易造成漏診或誤診，造成疾病錯過最佳治療時間會嚴(yán)重危害患者的身體健康。因此在實(shí)際應(yīng)用中，可選擇二維超聲、三維超聲、宮腔聲學(xué)造影技術(shù)等不同方法進(jìn)行診斷，但無論哪種方法，雖然隨著技術(shù)的成熟，診斷準(zhǔn)確率不斷提高，在實(shí)際應(yīng)用中仍存在有不同的局限。為避免漏診、誤診等情況，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，合理聯(lián)用兩種或三種診斷方法，獲得可靠的診斷依據(jù)，最大限度獲得病理診斷相近的診斷準(zhǔn)確率，保障患者的健康和生命安全。