金艷霞,閆穎
(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)
哈氏婦科始于清朝同治年間,天津哈氏婦科是首批全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)單位之一,傳承五代。哈孝廉教授為哈氏婦科第四代代表性傳人,全國(guó)著名中醫(yī)大師哈荔田教授之子,從醫(yī)60余年,長(zhǎng)于內(nèi)科,尤精婦科,善治婦科疑難雜癥。哈氏婦科遵循“肝為女子之先天”的理論,臨證注重調(diào)理氣血,喜用氣分藥,尤善用柴胡。學(xué)生有幸侍診,學(xué)習(xí)哈氏婦科臨證治療思想,并總結(jié)柴胡應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)如下。
哈孝廉教授提出:從醫(yī)者,須涉獵廣泛,不可局限于一科一目,現(xiàn)今醫(yī)者多重臨床疏經(jīng)典,忽視對(duì)中藥材本身的學(xué)習(xí)。哈老認(rèn)為從醫(yī)者應(yīng)當(dāng)研讀“本草”系列著作,追本溯源,了解中藥性味歸經(jīng),功效主治以指導(dǎo)臨床。
柴胡首見于漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為草之部上品,北宋之前,柴胡稱為“茈胡”,后《圖經(jīng)本草》將其更為“柴胡”并一直沿用至今,柴胡在臨床中應(yīng)用廣泛,九版《中藥學(xué)》教材中將柴胡歸入解表劑,但柴胡之功效非局限于解表,柴胡亦可疏肝理氣,推陳致新,用于治療婦科疾病。
柴胡:苦、微寒,歸肝、膽經(jīng)。和解表里,疏肝,升陽。用于感冒發(fā)熱,寒熱往來,胸脅脹滿,月經(jīng)不調(diào),子宮脫垂,脫肛[1]。《本草匯言》指出 “柴胡,有銀柴胡、北柴胡、軟柴胡之分。但是銀柴胡屬石竹科,用治虛勞骨蒸等陰虛病證,不作為論述范圍;2015年版《中國(guó)藥典》按性狀不同,將柴胡分別習(xí)稱北柴胡及南柴胡,但其功效差異不大,均為“和解表里,疏肝,升陽[2]”。
明代《本草綱目》言“治陽氣下陷…經(jīng)水不調(diào),小兒痘疹余熱,五疳羸熱?!保磺濉端幤坊x》云“柴胡性輕主清升散,味微苦主疏肝?!?;《得配本草》“…在經(jīng)主氣,在臟主血。宣暢氣血,散郁調(diào)經(jīng),升陽氣。平相火。;漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》茈胡,味苦平。治心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新;《本草圖經(jīng)》稱之為“治寒熱最重要之藥”。
唐代《藥性論》中,柴胡“治熱勞骨節(jié)煩疼…宣暢氣血…”;宋代《醫(yī)學(xué)啟源》提出“婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后必用之藥”;《滇南本草》中“治婦人血熱燒經(jīng),能調(diào)月經(jīng)”;清《本草新編》稱“…世人治郁,多用香附,誰知柴胡開郁,更易于香附也?!?/p>
汪石山提出“婦人以血為本…婦人加哺乳,月經(jīng)之耗,是以婦人血病者多?!迸右匝獮橛?,天癸至,月水按期盈泄,懷妊時(shí)陰血下聚以養(yǎng)胞胎,產(chǎn)時(shí)耗傷血?dú)?,產(chǎn)后陰血化為乳汁哺育胎兒,婦人“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”均耗傷氣血,故婦人多病陰血虧虛,正如《靈樞·五音五味》所言:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以數(shù)脫其血也?!比粙D人雖病陰血虧虛,但臨床不可妄加補(bǔ)血,以防血液壅滯。氣屬陽,主動(dòng);血屬陰,主靜,陰隨陽動(dòng),血隨氣行,故治血必先調(diào)氣?!秶?yán)氏濟(jì)生方》提出“氣之為病,男子?jì)D人皆有之,惟婦人血?dú)鉃榛加壬酢收{(diào)經(jīng)養(yǎng)血,莫不以順氣為主[3]?!眹?yán)氏同樣認(rèn)為調(diào)經(jīng)養(yǎng)血應(yīng)以順氣為先,說明氣機(jī)調(diào)暢在婦科疾病診治中的重要作用。
哈氏認(rèn)為疾病的發(fā)生多與氣血失調(diào)有關(guān),血液的運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng),氣機(jī)升、降、出、入的正常運(yùn)行有賴于肝的疏泄調(diào)暢,肝失疏泄,致氣機(jī)失調(diào),百病由生。婦科疾病的發(fā)生發(fā)展與“肝”的關(guān)系尤為密切,《未刻本葉氏醫(yī)案》[4]載“凡女科雜癥,偏于肝者居半?!眹?yán)用和在《濟(jì)生方》中提到:“女子外感內(nèi)傷,悉與丈夫同也,(唯) 抑郁不能自釋,為病深固者,所以治療十倍難于男子。”嚴(yán)氏認(rèn)為,婦人為病多與情志抑郁有關(guān),同時(shí)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)女性由于其自身雌激素水平高,而更容易情緒化[5],證實(shí)了女性更容易因情志致病。臨床中治療婦科病,凡見胸脅苦悶,精神抑郁善太息或乳房脹痛不適者,常由肝氣郁結(jié)所致,追問其病史,多伴有長(zhǎng)期情志不遂。哈老認(rèn)為肝喜條達(dá)而惡抑郁,治療應(yīng)注意疏肝調(diào)肝、理氣解郁,“肝氣不郁則諸病不生”,臨證善用氣分藥物,尤其喜用柴胡。
柴胡,主寒熱,歸肝膽經(jīng),醫(yī)家大多應(yīng)用柴胡的升散解表,和解退熱功效,用于治療外感疾患,忽視了柴胡疏肝和里之效,柴胡為調(diào)暢肝氣的首選。哈老認(rèn)為柴胡治療的往來寒熱非是表證,乃少陽樞機(jī)不利,肝膽不和之往來寒熱,稱其為疏肝解郁之佳品[6],在婦科疾病中,凡屬于肝氣不舒者均可應(yīng)用,《醫(yī)學(xué)啟源》中將柴胡稱為“婦人產(chǎn)前產(chǎn)后必用之藥”。哈氏婦科臨床應(yīng)用柴胡時(shí)常配伍肝經(jīng)血分藥,如當(dāng)歸、白芍之類,再根據(jù)患者的寒、熱、虛、實(shí)的不同隨癥加減變化,如因于寒者,配伍川芎、烏藥、小茴香等溫經(jīng)散寒,行氣活血;血分熱盛時(shí)配伍丹梔逍遙散,清熱涼血;乳房脹痛明顯,以逍遙散為常用方,再配伍青皮、橘葉、玫瑰花等增強(qiáng)疏肝破結(jié)之力。哈老認(rèn)為理氣藥治療婦科疾患,總的原則為“補(bǔ)不足,瀉有余,以補(bǔ)偏救弊,調(diào)和陰陽。”同時(shí)柴胡用量不同,其解表、疏肝的功效也會(huì)有差異,有學(xué)者總結(jié)柴胡用量經(jīng)驗(yàn)如下:柴胡小劑量6g以下,用于疏散風(fēng)熱;疏肝解郁用6-15g;大劑應(yīng)用時(shí)柴胡劑量超20g,如小柴胡湯中用到24g,用于治療少陽病證[7]。
“柴胡劫肝陰”之說首見于張鳳逵的《治暑全書》,傅青主在使用柴胡時(shí)多則1 錢,少則 3 分,量小而有升清解郁之功,但無劫肝陰之嫌,這也是傅青主治療婦科疾病時(shí)能夠獲得良好療效的一個(gè)根本原因[8]。哈老認(rèn)為對(duì)肝氣上逆,肝陽上亢的病人,大量應(yīng)用柴胡,反而助長(zhǎng)邪氣,須謹(jǐn)慎使用。
案一:李X 23歲 學(xué)生 未婚,否認(rèn)性生活
主訴:停經(jīng)45天
現(xiàn)癥:月經(jīng)15歲初潮,自初潮起月經(jīng)周期延長(zhǎng),5-7/30-60天,量多,色紅,夾大血塊,血塊量不多,經(jīng)前腰酸、乳脹,持續(xù)7d,月經(jīng)第1-2天痛經(jīng)明顯,需服用止痛片,經(jīng)前及經(jīng)期情緒抑郁易怒,自述平素壓力較大,情志不暢,形體偏瘦。納可,寐安,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈弦。查腹部B超:子宮4.0cm×3.6cm×2.4cm,提示子宮偏小。
治法:補(bǔ)腎疏肝,活血通經(jīng)
處方:北柴胡10g、麩炒枳殼10g、川芎10g、香附10g、赤芍15g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、紅花10g、地黃10g、牛膝20g、甘草片6g、菟絲子15g、鹽杜仲15g、燙狗脊15g、北劉寄奴15g、凈山楂15g。5劑。
二診:服藥4劑,月經(jīng)來潮,行經(jīng)4天,量少、色暗、無血塊,無痛經(jīng),未訴其他不適。因患者平時(shí)住校,服用湯藥有困難,囑其平時(shí)服用加味逍遙丸,每日3次,每次一袋。兩月后電話隨訪,期間月經(jīng)來潮兩次,經(jīng)期7天,量中、色紅,血塊較前減少,痛經(jīng)減輕。
案二:呂X 33歲 職員
主訴:乳痛伴經(jīng)期加重1月余。
現(xiàn)癥:患者雙側(cè)乳房部疼痛不可觸及,伴有局部發(fā)熱,曾就診于乳腺外科,查乳腺彩超提示乳腺結(jié)節(jié),給與中藥加中成藥治療,自述無明顯效果,服藥期間月經(jīng)來潮,量多、色紅、有血塊,腰酸、痛經(jīng)明顯,經(jīng)前及經(jīng)期乳痛加重。平素月經(jīng)量少,舌紅,痛經(jīng)、腰酸均不明顯,經(jīng)期乳房不適,晨起咽中有痰,質(zhì)黏難咯,色時(shí)黃。素食主義者,納差,不易饑,食后腹脹,寐欠佳,大便日一行,排便不爽,大便質(zhì)黏,不成形,小便調(diào)。舌色暗紅,苔薄白,脈弦。未婚,否認(rèn)性生活。
治法:補(bǔ)腎調(diào)肝,化瘀調(diào)經(jīng)
處方:柴胡10g、郁金15g、當(dāng)歸10g、白芍20g、香附15g、生地20g、青桔葉12g、夏枯草18g、山慈菇10g、山萸肉12g、蓽茇12g、延胡索20g、杜 仲10g、五靈脂10g、莪術(shù)12g、粉甘草10g。7劑。
二診:服藥后癥狀明顯改善,乳痛程度、頻次明顯減輕,睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng),自測(cè)深睡眠所占比例增加,服藥期間無其他不適,囑其繼續(xù)當(dāng)前治療,前方不變繼服7天。
三診:癥狀繼續(xù)改善,乳痛癥狀已不明顯,睡眠基本正常。患者經(jīng)期將至,改上方為:柴胡12g、川芎10g、當(dāng)歸10g、白芍20g、川楝子10g、延胡索20g、熟地20g、蓽茇10g、炒蒲黃30g(包煎)、五靈脂15g、鹿角霜18g、仙靈脾18g、炒杜仲10g、菟絲子30g、粉甘草10g。7劑。經(jīng)期可繼續(xù)服用此方。
四診:服藥期間月經(jīng)來潮,7天凈,量中、色紅、無血塊,經(jīng)前乳痛消失,無痛經(jīng)、腰酸痛,囑其調(diào)暢情志,平素可自行口服加味逍遙丸。
按:案一為月經(jīng)后期病人,表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長(zhǎng),經(jīng)血不能如期而至,詢問病史后了解到患者23歲,學(xué)生,平時(shí)學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)壓力較大,長(zhǎng)期精神緊張,情志抑郁,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),氣血運(yùn)行不暢,血液瘀滯而影響月經(jīng),患者形體偏瘦,初潮較遲,腹部B超提示子宮偏小,考慮先天腎氣不足,故治以補(bǔ)腎疏肝,活血痛經(jīng),處方以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方,疏肝理氣,配伍桃仁、紅花、凈山楂等活血化瘀,加牛膝補(bǔ)腎活血,引血下行;加用菟絲子、鹽杜仲、燙狗脊、北劉寄奴等補(bǔ)益腎氣,全方共奏補(bǔ)腎疏肝,活血調(diào)經(jīng)之功。服藥后月經(jīng)來潮,后改用加味逍遙丸繼續(xù)疏肝養(yǎng)血治療,后隨訪患者基本病愈。
哈氏婦科論治婦科善于從肝論治婦科疾病,“天癸既行,皆從厥陰論之[9]”,厥陰肝乃風(fēng)木之臟,喜條達(dá)而惡抑郁,木郁為五郁之首,木郁不通,肝失疏泄,女子可出現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等各種婦科疾病,治療時(shí)應(yīng)注意理氣藥的應(yīng)用,柴胡作為疏肝解郁之佳品,哈氏婦科臨證處方應(yīng)用廣泛。