雷文雯，陳秋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

0 引言

肥胖是由遺傳、環(huán)境等多因素導(dǎo)致進食調(diào)控及能量代謝紊亂，機體攝取量多于消耗量，體內(nèi)脂肪堆積過多和分布異常，體質(zhì)量增加的一種慢性代謝性疾病。通常用體質(zhì)量指數(shù)(body mass index BMI)進行判定，BMI≥28kg/m2為肥胖[1]，其中單純性肥胖占95%以上。單純性肥胖是排除神經(jīng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，單純因人體攝入量大于消耗量，導(dǎo)致皮下和內(nèi)臟脂肪積聚過多的一種常見慢性代謝性疾病。隨著生活模式的改變，單純性肥胖已成為我國的一種流行性疾病。除本身是一種疾病外，單純性肥胖還是多種疾病的高危影響因素，如2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、多囊卵巢綜合癥和腫瘤等。因此，早期、有效地防治單純性肥胖尤為重要。西醫(yī)治療方法主要有飲食及運動干預(yù)、藥物、內(nèi)鏡和外科手術(shù)等[2]，但副作用較多，患者依從性差，肥胖反彈率較高。然而，中醫(yī)藥作為一種綠色減重方法，具有安全有效，防治結(jié)合，療法豐富，因人制宜，綜合施治等優(yōu)勢，可提高患者健康水平和生活質(zhì)量。中醫(yī)認為肥胖的病因多為飲食不節(jié)、起居失常、情志失調(diào)、先天稟賦不足和年老體衰等，病性屬本虛標(biāo)實，多以脾腎氣虛為本，痰濕、氣滯、血瘀為標(biāo)，陰盛陽衰，臟腑功能失職，膏脂內(nèi)聚。文章以臟腑理論為綱，從飲食起居、脾胃、肝腎、三焦及氣血方面，分析治法規(guī)律，總結(jié)中醫(yī)藥防治單純性肥胖的研究進展，提供防治新思路。

1 節(jié)食茹淡，常欲小勞

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為多食少動是單純性肥胖的根本原因，其病理基礎(chǔ)為機體攝入量大于消耗量，此觀點與中醫(yī)學(xué)不謀而合?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰“肥貴人則膏粱之疾也”，明確指出嗜食肥甘厚味是肥胖的常見病因。因此，飲食運動干預(yù)是減重的基礎(chǔ)。飲食控制包括：禁止暴飲暴食，避免加餐，限制高糖、高熱量食品，提倡高纖維食物，適當(dāng)補充維生素。運動干預(yù)包括：每日30~60min有氧運動(快走、慢跑、跳繩、爬山、游泳、騎車等)，以輕-中等強度為宜，每周至少運動5d。中醫(yī)學(xué)防治肥胖也強調(diào)食飲有節(jié)，起居有常。“節(jié)”即節(jié)律、節(jié)制，飲食宜清淡自然，少食肥甘厚膩之品，規(guī)律進食。烹調(diào)方法以自然清淡為佳，《格致余論》曰“味有出于天賦者，有成于人為者。天之所賦者，若谷、菽、菜、果，自然沖和之味，有食人補陰之功，此《內(nèi)經(jīng)》所謂味也。人之所為者，皆烹飪調(diào)和偏濃之味，有致疾伐命之毒”；進食時間強調(diào)“過午不食”，《寓意草》曰“自日中至合夜，行陰二十五度，飲食不消，故易成痰”，即晌午之后，人體陽氣漸衰，此時進食，則“火不曖土”，飲食難化而變生濕痰；運動的時間及強度以餐后適度運動為宜，孫思邈《備急千金要方》曰“食飽即臥，乃生百病”，“養(yǎng)性之道，常欲小勞”。中醫(yī)特色功法運動—太極拳、易筋經(jīng)、八段錦、五禽戲等運動和緩，強度適中，適合各年齡段肥胖患者。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家融合傳統(tǒng)診療特色與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，開創(chuàng)了中醫(yī)新型禁食療法治療單純性肥胖，療效確切。秦鑒教授[3]整合德國禁食療法與中國傳統(tǒng)“辟谷”術(shù)，開創(chuàng)了中西醫(yī)結(jié)合無饑餓禁食療法，集體減重，注重教育，療效明確，可重復(fù)性高。黃偉旋等[4]分析了79例接受新型中醫(yī)禁食療法的單純性肥胖患者，與單純運動減重者相比，兩組腹圍、腰圍、臀圍降低程度雖無明顯差異，但2hPG、FPG減低程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2 斡旋中州，燥濕化痰

中醫(yī)對肥胖的描述最初載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“人有肥、有膏、有肉……腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉?！?根據(jù)機體皮肉含量，將肥胖分為肥、膏、肉三種類型。肥胖的病因多為過食肥甘厚味，病性屬本虛標(biāo)實，主要病機為脾胃失調(diào)，或胃強脾弱，或脾胃俱虛，痰濕內(nèi)聚，釀生膏脂?！镀⑽刚摗吩唬骸坝湍伜裎叮躺迪?；過食肥甘，損傷脾胃，脾胃轉(zhuǎn)輸運化功能失司，而致膏脂內(nèi)生、痰濁內(nèi)?！?，“脾胃俱旺，能食而肥；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！币虼?，脾虛濕阻或胃熱滯脾型肥胖，其治則為斡旋中州，燥濕化痰。陳秋教授[5]運用自擬代謝方(五苓散、苓桂術(shù)甘湯化裁)結(jié)合桑葉、荷葉治療肥胖癥，補虛瀉實，并強調(diào)“以通為法”，益氣健脾，清胃降濁，祛濕化痰逐瘀，通調(diào)氣血精液流通之道，療效確切。魏華教授[6]秉承國醫(yī)大師路志正“持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！钡膶W(xué)術(shù)思想[7]，自擬清脂方(路氏甘露飲化裁)治療肥胖，隨癥加減，臨床療效良好。候瑞芳等[8]選取丁學(xué)屏教授[9]泄熱化濁方治療胃熱滯脾型肥胖，泄熱兼及脾土，攻邪化濁，升降有常，通過12周的隨機平行陽性對照試驗，其減重、降脂效力與奧利司他相當(dāng)，并能改善肥胖的炎性狀態(tài)。范曉露等[10]運用“引氣歸元健脾胃”針法治療脾虛濕阻型肥胖，選穴天樞、大橫、帶脈健脾胃，中脘、下脘、氣海、關(guān)元引氣歸元，10個療程后，其減重效果與二甲雙胍相當(dāng)，且能明顯降低腰臀比。丁莉莉等[11]通過隨機對照試驗比較了陰陽五行針法與二甲雙胍治療胃熱濕阻型肥胖的臨床療效，結(jié)果顯示治療組的總有效率及中醫(yī)癥狀評分、BMI、體脂含量、腰臀比、瘦素、甘油三酯的改善率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。當(dāng)代學(xué)者利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析了中醫(yī)藥治療單純性肥胖的處方規(guī)律，金熠婷、曾慧妍等[12-13]總結(jié)出核心中藥為茯苓、白術(shù)、山楂等，藥性以甘、苦、辛、淡為主，歸經(jīng)以脾、肝、胃經(jīng)為主。陳霞、趙倩等[14-15]歸納出針灸、穴位埋線療法的常選經(jīng)絡(luò)為胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)，常選腧穴為三陰交、天樞、足三里。以上處方原則均遵從調(diào)和脾胃，燥濕化痰的基本治則。

3 補火生土，通調(diào)水道

單純性肥胖的病位主要在脾胃，與肺、腎、三焦密切相關(guān)。臟腑功能失司與痰濕等病理產(chǎn)物互為因果，惡性循環(huán)?！端貑枴みz篇》曰：“脾腎氣虛，運化輸布失司，清濁相混，不化精血，膏脂痰濁內(nèi)蓄，而致肥胖?！蹦I脾分屬先后天之本，相生相長，若稟賦不足或年老體弱，命門火衰，火不暖土，脾臟健運失職，蒸化乏力，濁凝為痰，釀生膏脂，發(fā)為肥胖；肺居上焦，華蓋之官，和調(diào)五臟，灑陳六腑；三焦通調(diào)水道，推動元氣、水谷周流全身。四者共同維持機體的正常津液代謝。因而補火生土，通調(diào)水道為單純性肥胖的又一治則。艾炳蔚教授[16]將辨體、辨病與辨證相結(jié)合，選用針刺治療單純性肥胖，以脾俞、氣海、腎俞、關(guān)元”為主穴，將肥胖體質(zhì)轉(zhuǎn)為正常體質(zhì)，療效明確，且體質(zhì)量不易反彈。梁炳君等[17]選用俞募配穴法穴位埋線聯(lián)合加味苓桂術(shù)甘湯(苓桂術(shù)甘湯加淫羊藿、巴戟天、黃芪等)治療脾虛痰濁型單純性肥胖，調(diào)和脾胃、溫補腎陽，治療組的BMI、體質(zhì)量、腰圍及總有效率均高于單純中藥組(P＜0.05)。賈文魁教授[18]認為“土型之人”(全身性肥胖)和“水型之人”(腹型肥胖)更易發(fā)生肥胖，選方三子養(yǎng)親湯合越鞠丸加減，肺、脾、肝三臟同治，恢復(fù)津液正常代謝。孔光一等[19]提出“三焦膜系”理論，認為肥胖是因三焦膜系不通，痰濕留滯于肌膚、脾胃、腎及大小腸的膜層所致。杜涵哲等[20]從三焦論治單純性肥胖，認為元氣不足、三焦不通是單純性肥胖的本因，針刺尺澤、肺腧、中脘、天樞、太白、豐隆、陰陵泉、上巨虛疏利三焦，以關(guān)元、氣海固本培元、生發(fā)元氣，通中寓補，標(biāo)本兼顧，臨床療效確切。

4 疏達肝木，周流氣血

現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，易致情志失調(diào)，肝郁不疏，克伐脾土，氣血瘀滯，水停濕阻，膏脂積聚，漸成肥胖。精神情緒和社會心理亦是單純性肥胖的病因[21]。金昕等[22]研究單純性肥胖患者的中醫(yī)證素特點，發(fā)現(xiàn)氣滯、血瘀、濕熱是現(xiàn)代肥胖患者的主要證候特征?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲?！蔽迮K失調(diào)，氣血不暢，氣虛血凝，痰瘀互結(jié)，終致肥胖[23]。黃文政教授[24]運用越鞠丸治療肥胖，首開氣郁，氣順則血、痰、熱、濕、食諸郁隨之而解，再根據(jù)六郁偏重加減藥味，恢復(fù)氣機升降，調(diào)理機體代謝，有效減重。盛昭園等[25]采用隨機對照試驗比較了健脾疏肝降脂方和安慰劑治療脾虛肝郁型單純性肥胖的療效，結(jié)果顯示治療組的總有效率、BMI、血脂、瘦素及中醫(yī)癥候量表均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。楊廣文[26]運用大柴胡湯配合針灸治療肝胃郁熱型肥胖，循用仲景之大柴胡湯，疏肝理氣，清泄胃熱，少陽陽明同治，確有療效。陳潔真等[27]選用“衡法中藥代餐”治療肥胖合并脂肪肝患者，尊奉國醫(yī)大師顏德馨“氣為百病之長，血為百病之胎”，“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理論及“衡法”治則，處方以“通”為法，多用郁金、佛手、三七、丹參等中藥疏理肝氣、活血化瘀，從根本管控體重，臨床效果顯著。周仲瑜教授[28]創(chuàng)設(shè)“周氏五位一體”法治療單純性肥胖，多選足厥陰肝經(jīng)腧穴針刺，配合其特色情志療法，根據(jù)臟腑辨證播放五行音樂，研究結(jié)果顯示臨床有效率、BMI和焦慮抑郁自測量表評分均優(yōu)于單純針刺組(P＜0.05)。侯慧先等[29]運用針灸治療單純性肥胖時配合音樂及芳香療法，可減輕患者針刺時的恐懼心理，舒緩緊張情緒，提高診療依從性。

5 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥防治單純性肥胖療效確切，其作用機制也有深入研究。廖勁松[30]總結(jié)了中藥治療單純性肥胖的機理，包括提高基礎(chǔ)代謝率，調(diào)控脂質(zhì)代謝，平衡消化道微生物群，提高瘦素敏感度，增加胰島素敏感性等。馬永利等[31]總結(jié)了電針治療單純性肥胖的機制，主要有神經(jīng)系統(tǒng)機制—調(diào)控下丘腦攝食中樞，內(nèi)分泌系統(tǒng)機制—調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)，拮抗HPAA功能亢進，有效控制糖脂代謝等。中醫(yī)藥防治單純性肥胖的優(yōu)勢在于安全有效，防治結(jié)合，療效持久，靈活多樣，因人制宜，綜合施治。其不足在于相關(guān)研究樣本量較小，研究時間較短，缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)藥干預(yù)單純性肥胖的起止點尚不明確，療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。此外，中醫(yī)藥防治單純性肥胖應(yīng)注意監(jiān)測代謝指標(biāo)，管控相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防體質(zhì)量反彈，發(fā)揚中醫(yī)藥特色，借鑒西醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，開創(chuàng)治療新方法。