劉金鳳，曹麗，邱曉會(huì)，趙萍，荔志云，周杰

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730050)

0 引言

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是具有明確的長(zhǎng)期高血壓病史的患者突然大量出血發(fā)生的急性腦血管實(shí)質(zhì)性局部出血，主要具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)[1]。該病大多數(shù)發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、小腦及腦干中，常見(jiàn)于中老年人群，嚴(yán)重危害人體健康[2-3]。治療往往根據(jù)不同的出血部位及其出血量選擇不同的治療方法，其主要目標(biāo)就是有效地緩解顱內(nèi)高壓或急性腦疝，拯救更多患者的生命[4]。多項(xiàng)臨床研究也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)通過(guò)綜合全面有效的照顧和護(hù)理，能夠大幅度地提高本病的診斷和治療效果，減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低了致殘率[5]。現(xiàn)就通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)HICH傳統(tǒng)護(hù)理模式及最新臨床護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 HICH傳統(tǒng)護(hù)理模式

1.1 生命體征監(jiān)測(cè)

目前臨床上的生命體征主要是指體溫、呼吸、心率、血壓、脈搏；但對(duì)于HICH患者更加需要關(guān)注其體溫、血壓、瞳孔及其意識(shí)變化。1)體溫：HICH患者時(shí)常伴有中樞性發(fā)熱，尤其是術(shù)后，常規(guī)予以物理降溫及相應(yīng)的退熱藥物即可，也有一些患者還有其他的原因，如顱內(nèi)感染、肺部感染等[6]。2)血壓：HICH患者血壓波動(dòng)范圍大，且血壓越高患者危險(xiǎn)越高，近日，有指南及文獻(xiàn)[1,7]指出HICH患者血壓控制在140mmHg以下是安全的，同時(shí)還應(yīng)該盡量排除其他可能造成高血壓病情升高的因素，如尿潴留、患者躁動(dòng)等。在控制高血壓時(shí)，我們還需注意減慢血壓的速度，以免因?yàn)檠獕禾叨斐衫^發(fā)性損害。對(duì)于收縮壓＞220 mmHg的HICH患者，予以連續(xù)靜脈用藥和持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，輕度升高遵醫(yī)囑口服降壓治療即可[7-8]。3)瞳孔及意識(shí)：判斷HICH患者出現(xiàn)病情改變的重要基礎(chǔ)依據(jù)，因此密切觀察患者瞳孔及意識(shí)變化極其重要。若患者的意識(shí)存在變差趨勢(shì)或出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔增大或縮小、對(duì)光反射遲鈍或沒(méi)有任何反應(yīng)，均可能提示病情發(fā)生了變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便于做好相應(yīng)的處理[6]。

1.2 頭部傷口及傷口引流管護(hù)理

對(duì)于行手術(shù)治療及留置引流管患者極為重要，整個(gè)護(hù)理過(guò)程中非常需要注意引流管局部打結(jié)、扭轉(zhuǎn)或脫落[6]。定期檢查患者引流管開(kāi)口是否暢通，按醫(yī)囑及時(shí)給予患者注射尿激酶，密切關(guān)注引流夾管的恢復(fù)時(shí)間。夾管期間應(yīng)定時(shí)按照"側(cè)臥-平臥"的動(dòng)作順序?yàn)榛颊邤[正頭部，動(dòng)作宜輕，幅度宜小。引流裝置打開(kāi)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)由近到遠(yuǎn)擠捏引流管，加快顱內(nèi)淤血的引流，防止堵塞引流管引發(fā)并發(fā)癥。注意仔細(xì)觀察患者頭部引流管量、顏色、性狀，若引流量大或引流液的顏色持續(xù)鮮紅，提示術(shù)后該區(qū)域有繼續(xù)出血的可能，應(yīng)及時(shí)向?qū)？漆t(yī)生告知。注意引流口敷料有無(wú)浸濕或脫落，出現(xiàn)后會(huì)使感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加。對(duì)于破入腦室的HICH患者，要將引流管尾端提至患者側(cè)腦室平面，預(yù)防患者腦脊液不斷逆流而直接引起顱內(nèi)感染[9]。

1.3 并發(fā)癥的護(hù)理

HICH患者往往住院和臥床的時(shí)間較長(zhǎng)，根據(jù)病情發(fā)展的規(guī)律，治療過(guò)程一般分為三期，并發(fā)癥期屬于第二期，這個(gè)階段各種并發(fā)癥逐步顯現(xiàn)，對(duì)于患者的護(hù)理也至關(guān)重要。1)肺部感染：最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8]，因多為中老年，臥床時(shí)間長(zhǎng)，自主排痰及通氣功能不佳，常常出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者甚至需要行氣管切開(kāi)。因此這類(lèi)患者除了行氣管切開(kāi)護(hù)理外，還應(yīng)行霧化吸入并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗菌素。勤為患者翻身拍背，促進(jìn)積痰的排出。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度，對(duì)于低血氧患者及時(shí)予以對(duì)癥治療，對(duì)于出現(xiàn)呼吸窘迫的患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[10-11]。2)再出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]，可直接危及生命，除了術(shù)中嚴(yán)格止血及術(shù)后予以止血藥外，護(hù)理方面也需特別注意。一是煩躁、便秘或術(shù)后疼痛等刺激致血壓升高使血管再次破裂出血；二是密切注意血壓情況，輸注甘露醇等要適時(shí)適量，從小劑量開(kāi)始；三是密切觀察生命體征的變化，再出血往往會(huì)表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙或昏迷嚴(yán)重程度增加，血壓進(jìn)行性升高，引流管引流液較多等，若有這些特殊征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3)應(yīng)激性潰瘍：該并發(fā)癥大部分發(fā)生在術(shù)后1周，對(duì)于留置胃管的患者需要特別注意監(jiān)測(cè)胃液的顏色，若呈咖啡樣則很有可能消化道內(nèi)出血，對(duì)于未留置胃管的患者注意血壓及血色素的變化。治療首先是抑酸，在出現(xiàn)血壓下降時(shí)應(yīng)根據(jù)出血量適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿[11,13]。4)腎功能障礙：HICH患者通常會(huì)用甘露醇等藥物，為預(yù)防出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)從小劑量用起，根據(jù)顱內(nèi)壓的變化及時(shí)減停，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用速尿或改用腎毒性小的甘油果糖[14]。還應(yīng)常規(guī)行腎功能化驗(yàn)，預(yù)防性應(yīng)用保護(hù)腎功能藥物。臨床護(hù)理過(guò)程中記錄每日液體出入量及尿液顏色、量等指標(biāo)。

1.4 康復(fù)護(hù)理

HICH大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)各種不同嚴(yán)重程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，不能恢復(fù)到疾病前的日常水平[3,15]。直接影響了患者的治療預(yù)后和日常生活工作質(zhì)量，對(duì)其家人的生活也有影響。有報(bào)道表明，積極的康復(fù)護(hù)理可以有效地促進(jìn)其神經(jīng)及肢體功能的恢復(fù)[16-18]。Liu等人[3]研究表明HICH后接受康復(fù)訓(xùn)練的患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于未接受康復(fù)訓(xùn)練的患者。臨床上其康復(fù)護(hù)理如下：1)良好的肢體體位擺放和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，協(xié)助患者在臥床休息時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，采取交替更換不同臥位的治療方法，改變側(cè)臥位的方式，指導(dǎo)患者在床上翻身；還要注意如何保持每個(gè)關(guān)節(jié)的位置和功能位置，并在關(guān)節(jié)活動(dòng)中進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。2)吞咽和言語(yǔ)功能訓(xùn)練，輔助患者側(cè)臥位，將床頭抬高15°-30°，用注射器將溫水從健康側(cè)的口角注入口中，鍛煉患者的吞咽功能；也對(duì)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行語(yǔ)言和聽(tīng)力訓(xùn)練。3)站立、行走、平衡訓(xùn)練，根據(jù)患者情況，協(xié)助其進(jìn)行站立、步態(tài)訓(xùn)練。當(dāng)肌力達(dá)到III級(jí)以上后，進(jìn)行患者單腿站立平衡和正常步態(tài)訓(xùn)練。每天練習(xí)2次，每次10-20min。

2 新護(hù)理模式

2.1 臨床護(hù)理路徑

一種跨學(xué)科、深度整合、程序化的現(xiàn)代護(hù)理模式[19-20]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式存在一些缺陷，不能完全適應(yīng)疾病的發(fā)展[9]。而臨床護(hù)理路徑是專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理計(jì)劃。通過(guò)讓患者發(fā)揮中心作用，同時(shí)讓護(hù)理和醫(yī)務(wù)人員盡最大努力滿(mǎn)足患者的需求，從而大大提高護(hù)理質(zhì)量[20-21]。其具體實(shí)施包括[19]：1)綠色通道入院的患者在入院前進(jìn)行分層。他們接受快速診斷，進(jìn)行準(zhǔn)確檢查，應(yīng)用生命體征支持和急救藥物，并迅速轉(zhuǎn)移到相關(guān)專(zhuān)科。2)護(hù)理的一般專(zhuān)業(yè)計(jì)劃。護(hù)理小組結(jié)合患者實(shí)際情況和國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理路徑，并根據(jù)遇到的實(shí)際問(wèn)題對(duì)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。指導(dǎo)患者完成藥物治療和護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)控飲食。護(hù)理小組評(píng)估患者的一般狀況，并使用急救設(shè)備和適當(dāng)?shù)乃幬飳?duì)癲癇發(fā)作和其他不良事件采取預(yù)防措施。入院后2-7天，值班護(hù)士評(píng)估患者的狀況和四肢，并檢查皮膚和瞳孔。入院后第8-14天，護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行早期康復(fù)教育和訓(xùn)練。出院后，護(hù)理小組評(píng)估護(hù)理路徑規(guī)劃結(jié)果，并客觀記錄偏差。這種方法已經(jīng)過(guò)多種方式的驗(yàn)證，可以以表格形式呈現(xiàn)，幫助患者理解自我護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容和積極參與疾病康復(fù)的含義[22]。對(duì)HICH患者可以顯著提高短期和長(zhǎng)期治療的臨床效果，同時(shí)提高護(hù)理滿(mǎn)意度，減少不良反應(yīng)。

2.2 延續(xù)性護(hù)理

即藥物-患者-管理三位一體的持續(xù)護(hù)理模式[16]。可幫助患者良好控制血壓，提升生活質(zhì)量，降低再出血率。具體內(nèi)容如下[16,23-25]：1)護(hù)理成員：科室的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員和技術(shù)骨干共同負(fù)責(zé)組成，統(tǒng)計(jì)了每位患者的個(gè)人病歷、聯(lián)系方式、住址等以及相關(guān)的護(hù)理基本資料。2)護(hù)理方式：給予每位患者免費(fèi)的自我健康保護(hù)護(hù)理手冊(cè)，做簡(jiǎn)單的護(hù)理講解。主要的宣傳方式包括健康知識(shí)宣傳講座、電話(huà)健康隨訪(fǎng)、發(fā)短信等，小組成員輪流對(duì)患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理。3)針對(duì)性指導(dǎo)：為患者詳細(xì)講解所患疾病病因，分析血壓的控制在預(yù)防HICH的重要性，分析不良的生活習(xí)慣對(duì)其疾病復(fù)發(fā)的影響。協(xié)助患者做好自己的生活作息表及膳食計(jì)劃，定期進(jìn)行血壓測(cè)量，提升患者在臨床上對(duì)康復(fù)治療的依從度。4)日常用藥及生活指導(dǎo)：告知患者按時(shí)服藥，對(duì)不及時(shí)服藥或拒絕服藥的患者及時(shí)糾正，保證用藥的連續(xù)性。予以合理的飲食和均衡的營(yíng)養(yǎng)，均衡的葷素，戒煙酒，早睡，避免疲勞或受涼。5)個(gè)人康復(fù)訓(xùn)練：采用個(gè)性化的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要的鍛煉內(nèi)容包括洗臉、沐浴、穿脫衣物，所有的活動(dòng)都是按照計(jì)劃地分步驟進(jìn)行。對(duì)于后遺癥的病人，要高度地重視其進(jìn)行心理的干預(yù)，鼓勵(lì)他們用積極的心態(tài)去面對(duì)人生。

2.3 人性化護(hù)理

是伴隨著醫(yī)療服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一種新的護(hù)理模式。指以人為本，以醫(yī)院患者護(hù)理為工作中心，變傳統(tǒng)的被動(dòng)為主動(dòng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)舒適的護(hù)理模式[26]。在HICH患者的臨床照顧與護(hù)理工作中，主要從進(jìn)行心理干預(yù)、健康教育、用藥指導(dǎo)和細(xì)節(jié)護(hù)理等方面來(lái)實(shí)現(xiàn)，尊重患者的生命價(jià)值和尊嚴(yán)，這在使患者感受到人性化護(hù)理方面起著重要作用[27]。其主要內(nèi)容如下[28-29]：1)心理護(hù)理：患者在接受住院治療時(shí)，往往由于自身疾病情況的改變而產(chǎn)生情緒上的波動(dòng)，產(chǎn)生焦慮、緊張等心態(tài)。為了有效促進(jìn)患者的正常康復(fù)，護(hù)理時(shí)需要定期地做好各種心理咨詢(xún)，幫助患者有效地緩解其緊張的情緒，并采取注意力轉(zhuǎn)移法和肌肉放松法有效地干預(yù)患者的精神狀態(tài)。2)健康教育：為了改善和提高患者的日常生活質(zhì)量和自我照顧的服務(wù)質(zhì)量，護(hù)理工作人員在治療期間都應(yīng)定期地對(duì)患者實(shí)施健康教育，使其能夠充分了解HICH 的主要發(fā)病原因和機(jī)制、治療方法和日常護(hù)理，樹(shù)立正確的健康意識(shí)。3)臨床用藥指導(dǎo)：目前還沒(méi)有一種治療慢性高血壓的臨床特效藥，所以護(hù)理者應(yīng)該充分強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)用藥對(duì)于患者治療的重要性，提高其健康與衛(wèi)生意識(shí)。應(yīng)督促其每天按時(shí)服藥，服藥后臥床休息，避免血壓變化過(guò)大。4)細(xì)節(jié)干預(yù)：在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員需要盡可能保證護(hù)理行為的嚴(yán)謹(jǐn)性和護(hù)理語(yǔ)言的親切性，讓患者感受到人文關(guān)懷。

2.4 綜合護(hù)理干預(yù)

即常規(guī)護(hù)理聯(lián)合四感促醒刺激護(hù)理模式。臨床上可以大大加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理和治療效果，加快患者的康復(fù)[30]。四感促醒刺激分別為[31]：1)視覺(jué)促醒刺激：護(hù)理人員于每日兩個(gè)固定時(shí)段交替開(kāi)關(guān)燈活動(dòng)，開(kāi)關(guān)燈狀態(tài)各維持1min，或者每日上、下午各以手電筒對(duì)患者行瞳孔照射干預(yù)，每側(cè)瞳孔一次照射用時(shí)30s。2)觸覺(jué)促醒刺激：用加溫鹽水為患者擦拭面部，同時(shí)對(duì)其施以輕微按摩搓揉，后再以軟毛刷對(duì)患者手、腳行輕輕刷拭。在定期翻身叩背等護(hù)理活動(dòng)中，以輕、慢、柔的肢體動(dòng)作對(duì)其背部施以具有觸感性的按摩，注意對(duì)易痙攣處施加一些具有重點(diǎn)性的護(hù)理刺激。3)聽(tīng)覺(jué)促醒刺激：護(hù)理人員行護(hù)理操作時(shí)，將每位患者視為清醒的護(hù)理患者加以語(yǔ)言護(hù)理溝通，指導(dǎo)并及時(shí)督促家屬積極開(kāi)展各種溝通實(shí)際活動(dòng)。4)嗅覺(jué)促醒刺激：護(hù)理人員可選擇患者喜歡的香油、香水等有刺激性的物品，將其少量置于患者頭部位置處，左右兩側(cè)交換放置，時(shí)間不宜太長(zhǎng)。這種護(hù)理模式從實(shí)際存在問(wèn)題的角度出發(fā)，通過(guò)有針對(duì)性地進(jìn)行診療和控制患者的護(hù)理方案，避免了在傳統(tǒng)的護(hù)理中所會(huì)出現(xiàn)的盲目護(hù)理[32-33]。

綜上，在HICH患者診療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該充分重視其工作，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合近幾年提出的新護(hù)理模式，對(duì)患者進(jìn)行全面有效的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，提升醫(yī)患滿(mǎn)意度，從而最大程度挽救患者的生命或提高其日常生活質(zhì)量。