張蔚然，沈鏡孚，張揚，艾小明

（南京明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019，1.胸外科，2.普外科）

銳器或強力暴力鈍性損傷均可引起膈肌破裂，其臨床較為少見，發(fā)生率大致是0.08%～1.80%，占胸腹部聯(lián)合損傷的2.3%～6.7%[1]。但膈肌破裂的術(shù)前診斷率較為低下，約7%～60%的患者只能在手術(shù)中才得以明確診斷[2]。由于創(chuàng)傷性膈肌破裂早期缺乏典型的臨床癥狀，且常因同時伴發(fā)嚴(yán)重的胸腹部臟器損傷而被忽略，極易造成漏診及誤診。

創(chuàng)傷性膈肌破裂多在受傷當(dāng)時或傷后短期內(nèi)即發(fā)病，但由于其癥狀不典型因而不易被覺察，主要還是因為同時并存的胸腹腔出血、臟器損傷、休克等情況而偶然被發(fā)現(xiàn)。但是一旦延誤診治，膈肌的破裂就構(gòu)成膈疝的解剖基礎(chǔ)，腹腔內(nèi)的臟器可通過此裂口疝入胸腔，產(chǎn)生創(chuàng)傷性膈疝[3]。創(chuàng)傷性膈疝的出現(xiàn)距受傷時間不定，可以是數(shù)周、數(shù)月或更長的時間間隔，常常在早期得不到準(zhǔn)確的診斷[4]。腹腔臟器經(jīng)膈肌裂口移位進(jìn)入胸腔，就會擾亂正常的生理機能，造成消化、呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)的功能紊亂[3]，引起“膈肌癥候群”，此時病情復(fù)雜多變，發(fā)展相當(dāng)迅速。研究表明，創(chuàng)傷性膈疝發(fā)病率約為0.8%～8.0%，但病死率卻高達(dá)33.3%[5]。

毋容置疑，早期診斷和及時手術(shù)治療是創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝的根本處理措施[6]。本研究通過回顧性分析南京明基醫(yī)院收治的29例胸腹部損傷合并膈肌破裂或膈疝患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010 年1 月至2021 年6 月期間，我院共收治經(jīng)手術(shù)確診為創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝的患者29例，其中男19 例，女10 例，年齡21～79 歲，平均（47.0±14.4）歲。25例為外傷當(dāng)天急診入院，4例分別于傷后1.5個月、3個月、2年和5年急診入院。外傷原因：車禍外傷17例，高處墜落傷5例，擠壓傷1例，刀刺傷6例。主要臨床表現(xiàn)：胸腹痛29例，胸悶、呼吸困難20例，發(fā)紺4例，休克6例；29例患者均發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音不同程度減弱或消失，4例患側(cè)胸部聞及腸鳴音。合并傷：多發(fā)肋骨骨折24例，血氣胸15例，肺挫裂傷22例，肝挫裂傷4例，脾破裂伴腹腔出血18例，腎挫傷6例，顱腦損傷9例，胸腰椎骨折13例，骨盆骨折7 例，四肢骨折10 例。入院后經(jīng)手術(shù)最終確診時間：25例當(dāng)天確診，3例第2天確診，另有1例第3天確診。

1.2 影像學(xué)診斷

12例先行胸部X線檢查，其中9例提示創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝可能，而后此9例經(jīng)完善胸腹部CT掃描確診。7例患者行胸部彩超檢查，均提示膈肌完整性被破壞，或腹腔臟器進(jìn)入胸腔。所有患者均行胸腹部CT掃描，其中23 例術(shù)前CT診斷合并膈肌破裂或膈疝，6例術(shù)前未獲得診斷，但在術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)。CT檢查結(jié)果提示膈肌完整性被破壞13例，膈肌不顯示5例，膈肌影模糊5例，領(lǐng)口征3例，膈肌抬高7例，縱隔移位10例，患側(cè)肺不張18例，胸腔可疑團塊影4例，腹腔臟器進(jìn)入胸腔5例，胸腔內(nèi)見含氣液平面的胃腸道影像7例。

1.3 治療方法

29 例中，左側(cè)膈肌破裂22 例，右側(cè)7 例。膈肌破裂長度2～13 cm不等，平均（6.86±2.81）cm。所有患者均接受氣管插管全身麻醉和外科手術(shù)治療，有28例急診手術(shù)，其中26例入院當(dāng)天即急診手術(shù)治療，2例入院后第2天CT掃描明確診斷后即行手術(shù)；另有1例擇期手術(shù)，因未出現(xiàn)腹部體征，入院后第3天完善CT掃描后給予胸腔鏡探查并膈肌修補。胸腔鏡手術(shù)1例；開腹手術(shù)28例，其中經(jīng)胸入路10例，經(jīng)腹探查18例。疝入臟器左側(cè)依次為胃6例，脾臟4例，橫結(jié)腸3 例，大網(wǎng)膜2 例，小腸1 例，右側(cè)為部分肝臟右葉4 例，橫結(jié)腸2 例，小腸1 例。術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)這些進(jìn)入胸腔異位的臟器發(fā)生缺血壞死，因而將其重新還納腹腔。所有患者均直接用7 號絲線間斷褥式縫合修補膈肌裂口。除了膈肌裂口修補外，術(shù)中同時行脾切除術(shù)18 例，肝挫裂傷修補術(shù)4 例，肺修補術(shù)19 例，肺楔形切除術(shù)3 例。所有患者術(shù)后均留置閉式胸腔引流管，部分患者根據(jù)術(shù)中情形留置腹腔引流管或胃腸減壓等。

2 結(jié)果

29 例患者中，27 例治愈出院，1 例高齡患者并發(fā)急性呼吸衰竭死亡，另有1 例因嚴(yán)重的顱腦外傷救治無效死亡，總體治愈率93.10%（27/29）。所有患者均未出現(xiàn)二次手術(shù)。手術(shù)時間89～212 min，平均（137.38±28.26）min；術(shù)中出血量100～3 000 mL，平均（1 098.28±678.17）mL；術(shù)后4～12 d拔除胸腔引流管，平均（7.34±2.25）d；總住院時間9～34 d，平均（18.07±5.59）d。

術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染14例，局限性肺不張12例，不全性腸梗阻2例，腹部切口感染2例，均經(jīng)保守治療后出院。25例患者術(shù)后隨訪6～24個月，未發(fā)現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)或并發(fā)癥；另2例失訪。

3 討論

各種暴力損傷引起的膈肌破裂，常并存嚴(yán)重的腦部、胸腹部等多發(fā)傷，容易掩蓋其病情[7]。創(chuàng)傷性膈肌破裂臨床雖少見，但一旦延誤診治，極易造成嚴(yán)重后果甚至死亡[8]。正常生理情況下，胸腔呈負(fù)壓狀態(tài)而腹腔呈正壓，當(dāng)膈肌破裂發(fā)生時，胸腹腔之間的壓力差以及膈肌的持續(xù)性運動，會使得膈肌裂口難以自愈、長期存在[1]。創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，短期內(nèi)可能無任何癥狀，但是也可能突發(fā)巨大膈疝、呼吸困難，或者異位的腸管發(fā)生腸梗阻、穿孔、缺血壞死等狀況，治療難度明顯增大，病死率亦大幅增加[9]。

3.1 致傷特點

創(chuàng)傷性膈肌破裂雙側(cè)均可發(fā)生，但更多見于左側(cè)。本組研究觀察到左側(cè)膈肌破裂有22 例，占比75.86%（22/29），其原因主要是由于左側(cè)膈肌存在先天性的薄弱部分即中心腱，且左側(cè)膈下相對空虛，缺乏大的實質(zhì)性器官的保護(hù)。左側(cè)膈肌因此更容易遭受破裂，其裂口通常較大且不規(guī)則；而右側(cè)裂口一般較小，但是更容易漏診[10]。

在第4 肋骨平面至臍部之間這一胸腹部區(qū)域內(nèi)的強力外傷，均應(yīng)高度懷疑膈肌破裂的可能[11]。本研究中患者外傷的主要原因是車禍、墜落傷等，與文獻(xiàn)報道基本相符；這些鈍性傷所致的膈肌破裂同受力方向關(guān)系密切，且常同時伴發(fā)其他的致命性損傷（44%～100%）。致命傷在左側(cè)最多見的是脾臟破裂，右側(cè)是肝挫裂傷，但主動脈、心臟或腎臟等亦可發(fā)生損傷[9]。本組患者也是以脾臟破裂、肝挫裂傷為主。胸部的病變則包括肋骨骨折、肺部挫裂傷、胸腔出血和氣胸等。銳器傷如刀刺傷多見于胸部，貫通傷時膈肌裂口直徑多在1～4 cm之間，而撕裂傷裂口可達(dá)10 cm以上[11]。左側(cè)疝內(nèi)容物通常為胃、結(jié)腸、脾和大網(wǎng)膜等，右側(cè)則以肝臟最為常見，腎臟、小腸、胰尾部等少見疝入，有時也可能有多個器官同時疝入。

3.2 臨床表現(xiàn)

胸部外傷后出現(xiàn)胸痛伴隨同側(cè)肩部放射痛是膈肌破裂的典型臨床表現(xiàn)[10]。但是臨床上很多時候同時伴發(fā)的嚴(yán)重多發(fā)傷容易掩蓋膈肌破裂的病情。膈肌破裂或膈疝致命的并發(fā)癥是疝入腸管的梗阻和嵌頓，甚至絞窄壞死，這些情況在小的膈肌裂口時更易出現(xiàn)。本組病例中就有腸管嵌頓和梗阻，但慶幸的是實施手術(shù)及時，未出現(xiàn)穿孔或缺血等情況，并及時將病變腸管還納腹腔，避免了施行腸切除或腸造瘺術(shù)等。致命的胸部并發(fā)癥則包括肺部感染、呼吸功能衰竭、胸腔積液等，這與異位的腹腔臟器對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的干擾、以及由此引發(fā)的一系列全身性病理生理改變密切相關(guān)，因而病死率較高[11]。

3.3 影像學(xué)診斷

文獻(xiàn)顯示創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝的漏診率可高達(dá)30%～50%[6]。忽略影像學(xué)檢查或影像學(xué)檢查表現(xiàn)不明顯或腹腔探查時未發(fā)現(xiàn)等，都可能造成漏診[6]。本研究中有12例患者接受X線檢查，其中9例有陽性發(fā)現(xiàn)。對于病情較為平穩(wěn)的患者，給予胸部彩超檢查，其診斷率較高，但有些傷者由于病情重，來不及等待彩超檢查，直接進(jìn)行手術(shù)。本研究中所有患者均接受CT檢查，其診斷率為79.31%（23/29）。我們的體會是：胸部X線雖然是創(chuàng)傷性膈肌破裂的首選檢查方法，但其敏感性和特異性均不夠理想。CT掃描則對創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝的診斷極有幫助，敏感性可達(dá)71%～90%，特異性達(dá)98%～100%[12]，它基本已經(jīng)取代胸部X線和消化道造影等檢查，廣泛地應(yīng)用于急診創(chuàng)傷的診斷。本研究中，CT掃描結(jié)果提示多種征象，包括膈肌完整性被破壞、膈肌不顯示、膈肌影模糊、領(lǐng)口征、胸腔可疑團塊影、腹腔臟器進(jìn)入胸腔、胸腔內(nèi)見含氣液平的胃腸道影像等，對診斷膈肌破裂或膈疝具有極為重要的價值，與文獻(xiàn)報道一致[13]。但需要指出的是，在影像學(xué)手段仍不能明確診斷的情況下，可考慮行胸腔鏡探查，其對膈肌破裂或膈疝診斷的敏感性和特異性都近乎100%，既可以明確診斷，又可以對膈肌裂口進(jìn)行手術(shù)修補[1]。

3.4 外科手術(shù)治療

膈肌裂口無論大小，都不能自行恢復(fù)愈合，因此只要是診斷明確，都應(yīng)及時外科手術(shù)治療[14]。但是對于急性期的患者，此時多伴有嚴(yán)重腹腔或胸腔器官的損傷，膈肌破裂僅是胸腹部聯(lián)合損傷的一部分。因此我們需要整體考量，遵循急重癥創(chuàng)傷的救治原則，制訂合理的手術(shù)方案。具體說來，如果腹腔器官損害的幾率較大，我們多考慮采用經(jīng)腹入路，既可以全面探查腹腔、處理腹腔出血及臟器修復(fù)等，又可以修補膈肌裂口[6]。如果創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝患者未出現(xiàn)明顯的腹部體征，經(jīng)腹切口探查作用則較為有限，此時更宜選擇經(jīng)胸入路[14]。但如果患者同時合并胸腔出血，或者食管、氣管等的損害，或者胸腔粘連難以回納異位的臟器，此時經(jīng)胸手術(shù)則是必須的[6]。我們的經(jīng)腹手術(shù)多于經(jīng)胸手術(shù)，也是和傷者的腹部病情有關(guān)系。必要時還可考慮采用胸腹部聯(lián)合入路，但在本研究中并未出現(xiàn)。我們深刻體會到，手術(shù)的實施往往需要普外科和胸外科醫(yī)師的密切配合和協(xié)作。

手術(shù)方式主要是直接對膈肌裂口進(jìn)行修補，以保護(hù)肺功能。需要注意的是，縫合需要在無張力的情況下進(jìn)行，以免引起膈肌再次撕裂。但如已經(jīng)形成膈疝，則需首先將疝內(nèi)容物回納腹腔，再進(jìn)行修補。膈肌修補時，可以做間斷膈肌折疊或水平褥式縫合，也可以連續(xù)縫合，但是建議使用不可吸收線縫合，因為可吸收線有引發(fā)膈疝復(fù)發(fā)的隱患[4]。本研究中我們均采用7 號絲線進(jìn)行縫合。如果裂口較大不能直接縫合，需考慮采用人工補片修補。本研究中所有患者均成功進(jìn)行縫合，未使用人工補片。術(shù)中我們給所有患者都留置了閉式胸腔引流管，這也是很多學(xué)者都倡議的[4]，待患者病情平穩(wěn)后即可拔除引流管。另外，術(shù)中需要檢查疝內(nèi)容物的情況，如疝入的腸管是否發(fā)生腸梗阻、絞窄、壞死等，需酌情行腸切除術(shù)或造瘺術(shù)等。所幸我們的手術(shù)都操作及時，未出現(xiàn)腸穿孔或壞死等情形，因而也避免施行腸切除術(shù)或造瘺術(shù)等，減輕了手術(shù)打擊。近些年來已有文獻(xiàn)報道使用胸腔鏡對膈肌破裂進(jìn)行診治，尤其是對病情穩(wěn)定、胸腔粘連不重的患者，更能體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的理念和優(yōu)勢，但是其臨床應(yīng)用仍不夠廣泛，諸多問題有待進(jìn)一步商榷[1，11]。本研究中有1 例患者就成功接受胸腔鏡手術(shù)治療，預(yù)后良好，順利出院。

創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為11.0%～62.9%，既包括肺部感染、呼吸衰竭等肺部疾患，也包括腸梗阻、腹腔感染等非胸部疾病[11]。以上情形也出現(xiàn)在我們的患者中，但均經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。因此，愈早發(fā)現(xiàn)、早治療，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就愈低。

總之，創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝是致命性病癥，但其缺乏特異性，有一定的隱匿性，早期不易做出準(zhǔn)確診斷，需要提高警惕。對嚴(yán)重的胸腹部或復(fù)合性外傷患者，臨床醫(yī)師需要詳細(xì)詢問病史，做仔細(xì)的體格檢查，借助影像學(xué)檢查尤其是CT掃描等，以便于鑒別診斷。發(fā)生在第4 肋骨平面至臍部之間這一胸腹部區(qū)域內(nèi)的強力外傷，外傷后出現(xiàn)胸痛以及同側(cè)肩部放射痛，CT影像提示膈肌連續(xù)性的中斷、部分膈肌不顯示、領(lǐng)口征、腹腔內(nèi)的臟器進(jìn)入胸腔、膈肌移位或增厚等，基本可明確診斷。早期診斷和積極的外科手術(shù)治療，是處理本病的關(guān)鍵性措施。外科手術(shù)探查時，要仔細(xì)檢查膈肌的完整性，以免發(fā)生漏診可能。