魯超，金巍巍，泮丹紅，牟一平

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014，1.普外科（胃腸胰外科）/浙江省胃腸病學重點實驗室，2.教學部）

自1987年電視腹腔鏡膽囊切除術在人體成功實施以來，腹腔鏡手術逐漸應用于胃、腸、肝、膽、胰腺等臟器的外科治療，相比較開腹手術具有切口小、出血少、恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢。Gawande[1]在《新英格蘭雜志》成立200周年之際，高度評價微創(chuàng)技術，認為其是200年來外科學的巨大成就。英國皇家外科學院主席Alderson[2]也認為微創(chuàng)是外科發(fā)展趨勢?？梢哉f，21 世紀是微創(chuàng)外科時代。胰腺手術難度高，尤其是胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD），需要復雜的三重消化道重建，其術后并發(fā)癥和病死率高于胃腸等其他臟器手術。微創(chuàng)技術在胰腺中的應用也落后于其他臟器，其安全性和可行性還曾受到一些質疑[3]。隨著先驅們的努力，近年來國內(nèi)外指南或共識均認為度過學習曲線后[4]，微創(chuàng)胰腺手術安全可行，且可獲得與開腹腫瘤手術類似的治療效果[5]。此外，越來越多的胰腺患者也更傾向選擇微創(chuàng)手術。不同于上一輩胰腺外科醫(yī)師的成長環(huán)境，新生代胰腺外科醫(yī)師站在微創(chuàng)外科時代的風口，面對著新的挑戰(zhàn)和機遇。筆者將從技術模擬培訓、臨床實踐培訓及職業(yè)認知培訓三方面簡述在微創(chuàng)時代新生代胰腺外科培訓方面的經(jīng)驗。

1 技術模擬培訓

掌握新技術，快速度過學習曲線，保障手術安全，是每一個開展胰腺手術者首先需要克服的難點。腹腔鏡微創(chuàng)胰腺手術復雜，尤其是腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），涵蓋了腹腔鏡下組織分離、淋巴結清掃、血管剝離、意外出血控制、胰腸和膽腸吻合等所需的多角度調(diào)針和精準進出針等，可謂腹腔鏡技術的集大成手術。2019年，一項關于LPD和開腹PD的RCT研究因LPD組圍手術期病死率高（10%，5/50）被提前中止[6]，其中2 例術中腸系膜血管損傷，2 例術后出血，1 例術后C級胰瘺。而且通過手術視頻評級，22%的LPD手術視頻被認為是平均水平以下?？梢哉f，該研究的LPD術者尚未度過學習曲線，無法安全開展LPD。根據(jù)我國武漢同濟醫(yī)院、華西醫(yī)院、上海華東醫(yī)院等16 個中心的數(shù)據(jù)[7]，對于第一代LPD術者，其學習曲線拐點在40例和100例，若要真正做到LPD安全可行，需要完成100例；而機器人胰十二指腸切除術（robotic pancreaticoduodenenctomy，RPD）則需要250例[8]。面對如此大的病例數(shù)，新生代胰腺外科醫(yī)師似乎看不到希望。幸運的是，微創(chuàng)時代外科培訓方式已區(qū)別于傳統(tǒng)外科的手把手指導，可以通過規(guī)范化的技術模擬培訓縮短學習曲線。匹茲堡大學通過老師指導和規(guī)范化的模擬培訓，將新生代手術醫(yī)師第一例RPD手術時間縮短到第一代手術醫(yī)師接近第250例的手術時間，而術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等圍手術期客觀結果類似[9]。韓國的數(shù)據(jù)顯示，第二代LPD術者在第一代術者的指導和培訓下，學習曲線可縮短35例左右。

如何訓練技術是新生代胰腺外科醫(yī)師面臨的首要問題。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會在2009年已開始了腹腔鏡外科學基礎培訓項目（fundamentals of laparoscopic surgery，F(xiàn)LS），包括器械的選擇、扶鏡、模塊移動、剪紙、穿繩、縫合打結等基本操作，并采用量化指標評估培訓者技術的質量。也有部分訓練者通過豬等動物進行訓練。然而，對于胰腺外科而言，前者訓練沒有針對性，后者訓練成本高。筆者經(jīng)驗，針對胰腺外科的訓練，要充分考慮胰腺手術所需的操作和技術難點。不僅僅要訓練基本的微創(chuàng)技術，也可通過一些3D打印模型模擬胰腸、膽腸等消化道重建[10]；對于腹腔鏡胰腺手術，要培訓吸引器的使用；此外，也需要反復觀看學習、揣摩胰腺手術大家們的手術，學習其處理技巧，并在模型上反復訓練掌握精髓。筆者中心建立的多維度腹腔鏡縫合技能培訓體系[11]，通過自制的圓圈模型，培訓多角度調(diào)整和定點進出針，培訓后縫合時間和精準度大大提高，也讓部分一開始只能開展膽囊切除術的術者在培訓后可以獨立開展LPD，手術并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術類似。此外，新生代胰腺外科醫(yī)師有非常多的機會觀摩學習胰腺大家們的手術經(jīng)驗，也可通過一些手術直播與大家們探討技術要點。

筆者深刻體會，新生代胰腺外科醫(yī)師在臨床實踐前通過規(guī)范化的模擬培訓，掌握胰腺手術所需要的理論知識和微創(chuàng)技術，可以讓老師在手術臺上更加信任新生代，給予更多操作機會，同時通過成功的臨床操作增強自己的信心，為順利主刀微創(chuàng)胰腺手術提供堅實的基礎。

2 臨床實踐培訓

技術培訓后進入臨床實踐，這個過程似乎理所當然，現(xiàn)實卻是充滿挫折，甚至會讓新生代外科醫(yī)師陷入迷茫。臨床實踐培訓不僅僅包括手術操作，也包括術前診斷和評估、合并癥處理，術后并發(fā)癥處理，以及各個階段與患者及家屬的溝通等。本部分著重論述如何掌握手術適應證、制定手術策略。

2.1 掌握手術適應證

理論上，微創(chuàng)胰腺手術的手術適應證和開腹手術類似，但在技術難度因腫瘤位置、與血管的關系，以及血管變異等解剖不同而不同時，新生代胰腺外科醫(yī)師對于手術適應證的把握就需要循序漸進。一般而言，壺腹部腫瘤容易引起膽胰管擴張，降低了重建的難度；胰頭良性腫瘤或低度惡性腫瘤，對淋巴結清掃要求低，但往往膽胰管不擴張，重建難度大；胰頭惡性腫瘤，需要標準淋巴結清掃，有時還需要進行血管粘連剝離操作，甚至血管重建，切除難度很大[12]。掌握不同疾病解剖特點帶來的技術難度，結合自身的技術程度以及手術平臺特點，循序漸進選擇“自己的適應證”，可以盡可能保證手術安全。

2.2 制定手術策略

恰當?shù)氖中g策略也是保證手術安全、順利開展的基礎，制定目的是盡可能減少出血、保證手術安全順利，也需盡量考慮縮短手術時間、保護異位血管避免損傷，甚至考慮助手操作水平。然而，作為新生代胰腺外科醫(yī)師，制定策略時要充分考慮老一輩醫(yī)師的意見，即做到手術同質化，雖然用了微創(chuàng)技術，但手術的范圍、淋巴結清掃程度或者腫瘤根治化水平、重建原則要與開腹手術類似，也要充分考慮術后并發(fā)癥的預防?？v觀文獻，早期開展LPD，手術時間都超過6 h[13]。印度Palanivelu早期開展的42例LPD[14]，平均手術時間370 min；美國Kendrick早期施行的62例LPD[15]，平均手術時間369 min；國內(nèi)第一例LPD報道者盧榜裕教授[16]，早期平均手術時間在400～550 min。本團隊早期開展的66 例LPD[17]，平均手術時間367 min。長時間的手術，對手術團隊是一個極大的考驗。因此，新生代胰腺外科醫(yī)師，要常規(guī)開展LPD，首要面對的問題就是在保證手術安全的基礎上縮短手術時間。為縮短手術時間，本團隊根據(jù)腹腔鏡手術視野特點，構建了基于“牟氏五孔”操作平臺的“No Bcak”手術策略[18]，按照從左側到右側，從腹側到背側，從足端到頭端的順序，逐步離斷組織。在良好的局部操作視野下，減少組織的翻動和重復操作，從而縮短手術時間。

隨著技術的進步，新生代胰腺外科醫(yī)師可逐步開展復雜的胰腺手術，如粘連嚴重、腫瘤侵犯血管、腫瘤巨大等。對于這些復雜的情況，手術時間就不是首要問題，而是如何安全、順利切除。為此，本中心構建了“Easy First”手術策略[19]，要點是先將簡單、沒有腫瘤粘連或侵犯的部位先游離，然后在重要血管上置入血管吊帶，最后再操作最困難的部位。該手術流程充分考慮到了分離腫瘤粘連時出血可能，即拉緊血管吊帶可控制出血，減少術中出血，保障安全。即使需要中轉開腹，也只需要一個小切口控制出血、局部離斷組織即可，讓患者最大程度獲得微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。該策略不強調(diào)具體哪個動脈入路，而是要求術者根據(jù)術中情況判斷哪個地方最困難，將困難操作放在最后。對于血管解剖異常，最常見的是異位肝動脈[20]，如起自腸系膜上動脈根部的異位肝總動脈，起自腸系膜上動脈或第一空腸支動脈的異位右肝動脈，起自胃十二指腸動脈的異位右肝動脈等。術前可行血管CTA評估肝血管和腸系膜血管起源和走行，對存在的異位血管進行提前手術規(guī)劃；在術中，可以先暴露異位血管，再進行常規(guī)的組織解剖；對于已經(jīng)損傷的血管，也可進行血管重建，可充分利用胃十二指腸動脈殘端，與異位右肝動脈進行重建。

無準備的出血是最常見、但可能引起嚴重后果的手術意外。一般止血，可采用夾子夾閉或縫合，前者操作過程中要嚴防夾子引起的血管撕裂以及重要血管的誤夾，縫合要求高，尤其是進出針點的判斷和精準度。對于局部控制較難的出血，可以臨時阻斷血流流入的大血管，在相對可見的視野下進行止血。如果自我評估在腹腔鏡下止血困難，建議及時中轉，保證手術安全。為了減少無準備的出血，術前精準評估腫瘤與血管的位置，重要血管的走行。術中超聲刀工作時功能面遠離血管，減少熱損傷；器械不夾動脈，減少血管內(nèi)膜損傷；操作過程中注意牽拉張力，減少小靜脈的撕裂，尤其是離斷胰腺鉤突時，空腸第一支靜脈常常有2～3支從鉤突匯入的小靜脈，需要小心處理。

消化道重建，尤其是胰腸重建，在初始開展的術者認知中是難度最大的地方，其質量影響術后胰瘺等并發(fā)癥[21]。但通過規(guī)范化的培訓，掌握縫合的要點和胰腸重建的方法。事實上，胰腸重建的操作是相對固定的，一旦度過學習曲線，也就沒那么難了。

臨床實踐培訓是新生代胰腺外科醫(yī)師成長必須面對的挑戰(zhàn)，也是成為一名合格胰腺外科醫(yī)師的基本要求。筆者體會，要術前充分準備，規(guī)劃手術策略，術中仔細操作，根據(jù)解剖特點選擇合適的手術路徑，做到和開腹手術質量標準的腫瘤根治化和消化道重建。

3 職業(yè)認知培訓

新生代胰腺外科醫(yī)師，其接受的培訓方式和面對的臨床環(huán)境、專業(yè)環(huán)境，和老一代胰腺外科醫(yī)師不同。甚至有部分新生代胰腺外科醫(yī)師需要在開腹的環(huán)境中自己摸索微創(chuàng)胰腺手術。因此，正確的職業(yè)認知對新生代胰腺外科醫(yī)師非常重要。

第一，要正確認識微創(chuàng)和開腹的關系。微創(chuàng)是手段和技術，但手術目的、范圍、原則和開腹手術類似[22]。要充分理解微創(chuàng)理念，不為小切口而微創(chuàng)。圍手術期全程秉承微創(chuàng)理念，讓患者獲得真正的微創(chuàng)優(yōu)勢。開腹也并不一定是巨創(chuàng)，在腹腔鏡或者機器人技術不成熟的情況下，選擇更有把握的開腹，其實也是一種微創(chuàng)。第二，要擁抱新技術。雖然新技術要成為經(jīng)典，只有十之一二，但我們對新技術的態(tài)度，不要輕易否認，不能進入“看不見”“看不起”“趕不上”的惡性循環(huán)，要認真分析其發(fā)展的目的、應用的范圍、優(yōu)勢和劣勢，結合胰腺專業(yè)，取其精髓，去其糟粕。第三，循序漸進，從易到難，并復盤總結。手術有難有易，通過術前精準評估，減少陷入陷阱的次數(shù)，擺正心態(tài)，保證手術安全的前提下逐步突破自己的技術，開展困難的手術。術后復盤，總結手術的成功與失敗之處，將失敗的經(jīng)驗變成“錯題集”，制定相應的策略，避免第二次同樣的失敗。第四，“站在巨人的肩膀上”，學“他山之玉”以攻胰?！罢驹诰奕说募绨蛏稀?，即我們要多學習胰腺大家們的理念、手術和對學科發(fā)展方向的思考，尤其是最后一點，可能會成為新生代胰腺外科醫(yī)師奮斗的目標?！八街瘛?，即其他學科的發(fā)展方向，如乳腺、肝臟等器官疾病的診治，可以借鑒到胰腺疾病的治療。

當今信息化、智能化時代，外科發(fā)展也微創(chuàng)化、個體化。作為新生代胰腺外科醫(yī)師，需要適應這個時代，接受紛繁復雜的信息，并從中挑選出適合自己、能讓患者獲益、能接受歷史考驗的發(fā)展方向，立足基本，充分準備，循序漸進，在患者安全的情況下逐步突破自我。