張財(cái)明，張法標(biāo)，杜學(xué)峰，王愛東，牟一平，方哲平

（1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 臺(tái)州 317000；2.浙江省人民醫(yī)院 普外科（胃腸胰外科），浙江杭州 310014）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）由于其切除的臟器多、消化道重建復(fù)雜且難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高，因此被認(rèn)為是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清、解剖更精細(xì)、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被迅速應(yīng)用到外科的各個(gè)領(lǐng)域，使外科學(xué)進(jìn)入到微創(chuàng)外科時(shí)代。1994年Gagner等[1]報(bào)道了世界上首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopi cpancreaticoduodenectomy，LPD），我國(guó)學(xué)者盧榜裕教授團(tuán)隊(duì)于2002年首次開展LPD，開創(chuàng)了國(guó)內(nèi)先河[2]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)因具有術(shù)后疼痛輕、身體機(jī)能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸被應(yīng)用于壺腹周圍腫瘤、胰頭部腫瘤等多種疾病治療中[3-4]。

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步、腹腔鏡器械與設(shè)備的不斷更新以及外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的越發(fā)精湛，LPD發(fā)展較快。作為一家地市級(jí)醫(yī)院，我們緊跟微創(chuàng)時(shí)代的步伐，積極引進(jìn)、消化及吸收LPD技術(shù)，在開展LPD的道路上經(jīng)歷了三個(gè)階段，即：由傳統(tǒng)的開腹到腹腔鏡輔助下的胰十二指腸切除術(shù)，最后再到全腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)。2017年8月5日，在浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科牟一平教授團(tuán)隊(duì)的協(xié)助指導(dǎo)下，我們順利完成首例全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好出院，未發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血等并發(fā)癥。隨后我們團(tuán)隊(duì)積極開展LPD手術(shù)，目前已能夠獨(dú)立開展該項(xiàng)技術(shù)，截止2021年底，我們共完成61例LPD手術(shù)，其中胰腺癌25例，膽管下段癌3例，壺腹癌7例，十二指腸降部腺癌19 例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤2 例，胰腺交界性黏液性囊腺瘤1例，慢性胰腺炎1例，十二指腸腺瘤1 例，膽總管良性狹窄1 例，膽總管不典型增生1 例。61例患者中男28例，女33例，年齡36～92歲，平均（62.4±10.3）歲，住院時(shí)間14～66 d，平均（28.1±9.4）d，手術(shù)時(shí)間300～765 min，平均（534.7±111.9）min，術(shù)中出血量100～1 000 mL，平均（330.3±210.6）mL。術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為40.98%（25/61），胰瘺發(fā)生率為29.51%（18/61），其中A級(jí)胰瘺發(fā)生率22.95%（14/61），B級(jí)胰瘺發(fā)生率為4.92%（3/61），C級(jí)胰瘺發(fā)生率為1.64%（1/61）；術(shù)后出血發(fā)生率為6.56%（4/61），其中胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血1 例，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后栓塞止血治療好轉(zhuǎn)；肝固有動(dòng)脈瘤出血1 例，經(jīng)DSA介入覆膜血管支架植入治療好轉(zhuǎn)；腹腔出血1例經(jīng)再次手術(shù)止血治療好轉(zhuǎn)；胃腸吻合口滲血1例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例?，F(xiàn)分享我們團(tuán)隊(duì)在開展LPD的道路上的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。

1 重視常規(guī)開腹手術(shù)及腔鏡基本技能的訓(xùn)練

任何一項(xiàng)腹腔鏡技術(shù)的開展，都離不開常規(guī)的開腹手術(shù)為前提以及腹腔鏡縫合與打結(jié)技術(shù)為基礎(chǔ)。擬開展LPD的醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟練掌握開腹胰十二指腸切除術(shù)，具備完成LPD中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)和并發(fā)癥處理的能力，同時(shí)應(yīng)具備熟練的腹腔鏡操作技能，掌握腹腔鏡下分離、縫合、打結(jié)等手術(shù)技能[5]。腔鏡下的縫合、打結(jié)等技術(shù)是順利開展LPD的基礎(chǔ)，從組織切除、淋巴結(jié)清掃、鉤突切除，到胰腸、膽腸及胃腸吻合等都需要相應(yīng)的技術(shù)支撐[6]。我們團(tuán)隊(duì)開展LPD前期，在做常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時(shí)（包括腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽道探查術(shù)等），盡量在腹腔鏡下完成手工縫合、打結(jié)，不過(guò)度依賴結(jié)扎夾、吻合器等特殊材料，在實(shí)踐中不斷訓(xùn)練并熟練掌握腹腔鏡下縫合與打結(jié)等技能，再開展復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)（包括腹腔鏡肝臟切除、腹腔鏡脾臟切除及LPD手術(shù)等）。

2 規(guī)范的LPD手術(shù)操作及流程

LPD在臨床推廣相對(duì)較難的原因，除了LPD手術(shù)本身的技術(shù)難度較大之外，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是其主要因素之一。在LPD開展初期，手術(shù)時(shí)間普遍長(zhǎng)達(dá)7～8 h，甚至超過(guò)10 h，而長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹會(huì)引起高碳酸血癥、導(dǎo)致患者酸中毒、低體溫，進(jìn)而影響凝血功能及麻醉蘇醒時(shí)間，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)十分不利[7]。而為了能縮短LPD學(xué)習(xí)曲線、減少手術(shù)時(shí)間，規(guī)范的LPD手術(shù)操作及流程顯得尤為重要。我們團(tuán)隊(duì)在行LPD手術(shù)時(shí)參照國(guó)內(nèi)牟一平教授提出的LPD手術(shù)操作流程，即：以門靜脈-腸系膜上血管為軸線，從左側(cè)到右側(cè)，從足端到頭端，從腹側(cè)到背側(cè)的原則，全程操作無(wú)反復(fù)，即所謂的“No back”路徑[8]。而對(duì)腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜血管、胰頸后方的隧道難以貫通，但屬于交界可切除的患者，我們借鑒浙江省人民醫(yī)院牟一平教授團(tuán)隊(duì)的方法，采用“Easy First”的策略[9]。在腫瘤侵犯血管的上下方預(yù)先留置血管阻斷帶，先游離相對(duì)簡(jiǎn)單的部分，處理最困難的部分時(shí)在預(yù)置血管阻斷帶下進(jìn)行，必要時(shí)聯(lián)合血管切除重建或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，使困難LPD也可安全施行。

另外，在切除標(biāo)本的過(guò)程中，使用超聲刀解剖動(dòng)、靜脈及淋巴結(jié)清掃時(shí)，激發(fā)端要盡量避免接觸血管，以免血管壁熱損傷導(dǎo)致的術(shù)后遲發(fā)性出血。對(duì)于胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery，GDA）、胃結(jié)腸干（Henle干）等重要血管的離斷，要充分游離后予結(jié)扎、夾閉或縫扎。LPD術(shù)中如不慎出血，不可盲目予鉗夾，尤其門靜脈-腸系膜上靜脈屬支，因其血管壁較薄，夾子極易脫落，可在充分暴露出血點(diǎn)后用金屬鈦夾暫時(shí)鉗夾止血，再用5-0或4-0 Prolene縫線縫扎，最后再祛除金屬夾，因?yàn)榭p扎止血遠(yuǎn)比血管夾或金屬夾要來(lái)得更牢靠。

3 LPD初期應(yīng)選擇合適的病例及與自己技術(shù)相匹配的吻合技術(shù)

為了能減少胰瘺、膽瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，在開展LPD初期，病例的選擇非常重要，建議選擇壺腹部腫瘤、膽管胰管擴(kuò)張、體質(zhì)量指數(shù)較小的患者[10]，而胰腺質(zhì)地軟被認(rèn)為是胰瘺的重要危險(xiǎn)因素[11]，因此，我們團(tuán)隊(duì)在LPD初期優(yōu)先選擇十二指腸乳頭或遠(yuǎn)端膽總管伴膽胰管擴(kuò)張的較小腫瘤、無(wú)胰腺外及血管侵犯、體質(zhì)量指數(shù)小、胰腺質(zhì)地好的病例。

眾所周知，LPD手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)是胰腺鉤突的切除及胰腸的吻合，這是限制LPD手術(shù)的兩個(gè)最重要技術(shù)瓶頸。目前臨床上采取的胰腸吻合方式主要包括套入法、傳統(tǒng)胰管對(duì)黏膜吻合法和改良胰管對(duì)黏膜吻合法[12]，但不管是何種吻合方式，都有其自身的技術(shù)特點(diǎn)與不足之處，術(shù)者需根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)、胰腺質(zhì)地等因素選擇自己最熟悉、最滿意的吻合方式[13]。我們選擇的是胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合方式，即：首先將胰腺實(shí)質(zhì)后壁與空腸漿肌層予3-0可吸收線間斷縫合2～3 針（加固胰腸吻合口后壁），胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜以4-0 可吸收線間斷或連續(xù)縫合，胰管內(nèi)留置支撐管，胰腺實(shí)質(zhì)前壁與空腸漿肌層再予3-0可吸收線間斷縫合加固，胰腸吻合口后方采用大網(wǎng)膜或肝圓韌帶覆蓋填充，以便隔離胰腸吻合口后方的血管。

4 術(shù)后胰瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

胰瘺和出血是LPD手術(shù)最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，且出血大多數(shù)是由胰瘺導(dǎo)致的，其預(yù)防與處理的關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)精細(xì)解剖、嚴(yán)密止血，消化道重建時(shí)必須要達(dá)到黏膜對(duì)黏膜無(wú)張力，既要確保各吻合密封又要保證血供良好。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)胰瘺患者，要保持腹腔引流管的通暢引流，定期檢查各引流管引流液的淀粉酶情況。若引流不暢，應(yīng)及時(shí)復(fù)查腹部CT或B超檢查，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流。對(duì)術(shù)后出血的患者，若為早期出血，大多數(shù)情況下與手術(shù)中血管處理不妥有關(guān)。此時(shí)若出血量不大，可予積極止血、輸血等治療，嚴(yán)密觀察病情，定期復(fù)查腹部CT等檢查，注意引流管引流液性狀變化；若出血量大或出血經(jīng)積極保守治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，往往需要及時(shí)的手術(shù)探查止血處理。而對(duì)遲發(fā)性出血，我們團(tuán)隊(duì)主要借助放射科DSA造影來(lái)明確出血的部位，然后再行介入栓塞治療；而對(duì)于經(jīng)介入栓塞治療后效果仍不佳或出血量較大的危重患者，則予急診行手術(shù)止血治療（切除胰體尾甚至切除脾臟）。隨著我們團(tuán)隊(duì)LPD的不斷開展，在對(duì)術(shù)后出血處理措施不斷積累相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)。目前，在放射科DSA及血管外科團(tuán)隊(duì)通力合作下，對(duì)部分LPD術(shù)后出血的患者我們開展施行DSA下植入覆膜血管支架來(lái)封閉出血處血管破口，取得了較好的療效，使3例患者避免了再次手術(shù)。

5 借助團(tuán)隊(duì)合作之力開展LPD

LPD 是一項(xiàng)新技術(shù)，有它的學(xué)習(xí)曲線期，對(duì)醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)條件也有較高的要求，同時(shí)LPD也不是由一位手術(shù)技術(shù)嫻熟的主刀醫(yī)師就能很好完成的手術(shù)，它需要組建一個(gè)相對(duì)固定的核心團(tuán)隊(duì)，借助合作之力，培養(yǎng)相互間的默契、共同成長(zhǎng)，盡量縮短LPD的學(xué)習(xí)曲線期。

5.1 組建和完善LPD手術(shù)團(tuán)隊(duì)

5.1.1 借助上級(jí)醫(yī)療單位的合作之力，努力培養(yǎng)LPD醫(yī)師。科室在開展LPD手術(shù)時(shí)派核心成員去上級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)修學(xué)習(xí)開腹及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的流程與手術(shù)步驟，借鑒并運(yùn)用他們醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成熟的手術(shù)流程模塊，吸取經(jīng)驗(yàn)，盡量讓自己在獨(dú)立開展LPD時(shí)少走些彎路。

5.1.2 建立固定的手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)間互相協(xié)作配合、互相提高，對(duì)于完成高質(zhì)量的LPD手術(shù)來(lái)說(shuō)尤為重要。考慮到LPD初期手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，容易使手術(shù)醫(yī)師產(chǎn)生疲勞感，影響手術(shù)質(zhì)量，所以在最初開展腹腔鏡胰十二指腸切除時(shí)，我們將手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員分成兩組，分別是切除組和吻合組，切除組成員負(fù)責(zé)完成標(biāo)本的切除，而吻合組成員則負(fù)責(zé)完成各吻合的工作，兩組成員分工明確，各司其職，待兩組成員技術(shù)成熟、團(tuán)隊(duì)磨合熟練后再互換角色，最后達(dá)到兩個(gè)團(tuán)隊(duì)均能很好地獨(dú)立完成整臺(tái)LPD手術(shù)。

5.1.3 LPD核心成員的準(zhǔn)入資質(zhì)與選擇。在LPD核心成員的準(zhǔn)入資質(zhì)上，首先要求其有熟練的肝膽胰疾病開腹手術(shù)技能，且至少完成開腹胰十二指腸切除手術(shù)20 例以上；其次，LPD成員需完成醫(yī)院組織的腹腔鏡理論知識(shí)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，通過(guò)考核并獲得相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)資質(zhì)。在LPD核心成員的選擇上，除了符合上述準(zhǔn)入資質(zhì)外，我們優(yōu)先選擇35歲左右、具有較強(qiáng)的接受能力及適應(yīng)能力，且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與較好的腹腔鏡操作技能的年輕醫(yī)師。

5.1.4 LPD的學(xué)習(xí)過(guò)程。在開展LPD初期，我們需要安排前期的一系列準(zhǔn)備工作。為縮短LPD學(xué)習(xí)曲線，熟練掌握腹腔鏡下解剖分離及吻合技術(shù)，我們通過(guò)腹腔鏡下膽道、胃腸道等手術(shù)來(lái)提高腹腔鏡下膽腸、胃腸吻合技術(shù)。而腹腔鏡下胰腸吻合作為L(zhǎng)PD手術(shù)開展初期的難點(diǎn)，我們借助本單位的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)，首先在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行腔鏡下的解剖分離及胰腸的吻合，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)通過(guò)組織學(xué)習(xí)相關(guān)手術(shù)視頻，尤其是浙江省人民醫(yī)院牟一平教授團(tuán)隊(duì)的LPD手術(shù)，從中得到一些經(jīng)驗(yàn)與啟示。此外，對(duì)于有條件的單位，還可以通過(guò)3D打印模型來(lái)進(jìn)行LPD術(shù)前培訓(xùn)，3D打印模型為手術(shù)模擬創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)安全的環(huán)境，最大限度地提高了學(xué)習(xí)效率，同時(shí)可縮短學(xué)習(xí)曲線、降低相應(yīng)的并發(fā)癥[14]。

完成上述準(zhǔn)備工作之后，我們首先邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院LPD團(tuán)隊(duì)來(lái)院進(jìn)行手術(shù)示范指導(dǎo)，科室LPD成員在場(chǎng)下仔細(xì)觀摩學(xué)習(xí)，然后過(guò)渡到外請(qǐng)專家主刀、核心成員來(lái)充當(dāng)一助，最后再到核心成員主刀、外請(qǐng)專家場(chǎng)外指導(dǎo)這樣一個(gè)過(guò)程。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程，逐步組建和完善我們的LPD手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

5.2 MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)和遠(yuǎn)程會(huì)診

LPD不僅僅需要的是外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)還需要一個(gè)專業(yè)的MDT團(tuán)隊(duì)，它包括：肝膽胰外科、放射科、超聲科、腫瘤內(nèi)科、血管外科等醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，MDT集多科合作之優(yōu)勢(shì)，為患者提供精準(zhǔn)評(píng)估，制定個(gè)體化診療方案。我們對(duì)每一例LPD患者都常規(guī)進(jìn)行MDT討論，對(duì)合并有其他合并癥或營(yíng)養(yǎng)不良等情況，通過(guò)積極對(duì)癥治療予以糾正后再行手術(shù)切除。對(duì)于初步評(píng)估不能切除或交界可切除等復(fù)雜病例，我們邀請(qǐng)浙江省人民醫(yī)院牟一平教授團(tuán)隊(duì)等，通過(guò)線上遠(yuǎn)程會(huì)診與線下會(huì)診相結(jié)合的方式進(jìn)行綜合精準(zhǔn)評(píng)估，仔細(xì)分析影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷和分期，評(píng)估手術(shù)切除的可行性，而對(duì)不能切除的患者予先行新輔助放化療或靶向免疫治療后，再評(píng)估病情決定進(jìn)一步治療方案，以達(dá)到滿意的療效。

總之，LPD是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高的外科手術(shù)，它需要扎實(shí)的外科基本功、規(guī)范的手術(shù)流程及適合自身的消化道吻合方式，但LPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率仍較高，即使是由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作也無(wú)法避免[15]。作為地市級(jí)醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)除了需要借助其他臨床相關(guān)科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作之力，同時(shí)也需要借助上級(jí)醫(yī)療單位的協(xié)助與指導(dǎo)，來(lái)共同開創(chuàng)地市級(jí)醫(yī)院的LPD之路。