王驥，馬紅欽，劉利，杜羽升，趙文星

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科，江蘇 徐州 221002）

微創(chuàng)外科以對疾病診斷與治療的特殊優(yōu)勢，成為目前外科最重要的發(fā)展方向。在普通外科最初實現(xiàn)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)過艱難探索，逐步發(fā)展到腹腔鏡結(jié)直腸、胃、肝及膽道手術(shù)，最后擴(kuò)展到被稱為外科手術(shù)“珠穆朗瑪峰”的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）[1]。機器人手術(shù)作為微創(chuàng)外科的延伸，自1998年完成第一例機器人膽囊切除術(shù)后，發(fā)展迅猛。與腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)系統(tǒng)能克服人體工程學(xué)、手術(shù)視野等操作局限性，在空間狹小、需要精細(xì)操作和復(fù)雜組織重建的手術(shù)中優(yōu)勢明顯，應(yīng)用在胰腺外科等多領(lǐng)域[2-3]，并在部分手術(shù)中已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。在此過程中，一方面相當(dāng)比例的外科醫(yī)師的主要手術(shù)認(rèn)知仍停留在開腹技術(shù)之上；另一方面腹腔鏡和機器人在手術(shù)理論、技術(shù)和器械上快速迭代。許多同道在此大潮中，對于何去何從，難免有茫然之感。

與大多數(shù)普通外科醫(yī)師的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)歷相似，我們也是從腹腔鏡膽囊切除術(shù)開始，逐步擴(kuò)展到食管裂孔疝[6]、胃[7]、胰十二指腸[8-11]、肝門部膽管癌[12-13]等手術(shù)上。以此為基礎(chǔ)，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院引進(jìn)達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)后，我們陸續(xù)開展了機器人胰十二指腸切除術(shù)、全胰、肝門部膽管癌等手術(shù)，至今完成超過200例。目前在我們中心，開腹、腹腔鏡和機器人手術(shù)均已常規(guī)開展，隨著技術(shù)的進(jìn)步和病例數(shù)的積累，對這些手術(shù)技術(shù)之間的異同，也有了一些初步思考，現(xiàn)結(jié)合我們自身胰腺手術(shù)的經(jīng)驗，簡單談一些體會，以求拋磚引玉，與各位同道探討。

首先明確的是，從科學(xué)技術(shù)角度來講，腹腔鏡和機器人手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，機器人手術(shù)是腹腔鏡的技術(shù)延伸，兩者在很多方面具有類似的表現(xiàn)，而與開腹手術(shù)差異較大。我們需要正確認(rèn)識其改變之處，才能把握差異，做出正確的臨床決策。

1 變化之處

1.1 手術(shù)視角和分辨率的改變

這是開腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡或機器人時，最早碰到也是最重要的問題之一。腹腔鏡視野與開腹手術(shù)不同，為從足側(cè)向頭側(cè)的半水平視野，且受到觀察孔限制，習(xí)慣了開腹手術(shù)自上而下垂直視野的外科醫(yī)師需要重新適應(yīng)。但這一轉(zhuǎn)變在胰腺手術(shù)中也有其優(yōu)點，例如腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)中，需要仔細(xì)解剖位于胰腺后方的脾靜脈及其胰腺段的細(xì)小分支，這些血管在開腹手術(shù)時被胰腺遮擋，解剖困難，但是腹腔鏡或機器人手術(shù)利用低視角，可以相對輕松地完成解剖。分辨率問題來源于腹腔鏡及機器人所用的光學(xué)成像設(shè)備，這些設(shè)備可以提供超過裸眼視力的放大倍數(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)的重要優(yōu)勢之一[14]，也是引起后續(xù)變化的主要原因。

1.2 手術(shù)入路的改變

這一問題實際是視角和分辨率變化所造成的必然結(jié)果，腹腔鏡及機器人胰腺手術(shù)有和開腹手術(shù)不同的入路和順序。這種變化有兩個層面的含義：第一層面是由于視角的改變，手術(shù)的順序由自頭側(cè)向足側(cè)的傳統(tǒng)開腹入路改變?yōu)樽宰銈?cè)向頭側(cè)進(jìn)行解剖分離，例如LPD手術(shù)時鉤突的處理和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)清掃。甚至有時手術(shù)順序可以從由淺至深的傳統(tǒng)逐層解剖，轉(zhuǎn)變?yōu)樵谀骋粋€重要區(qū)域直接向深層解剖，并通過隧道或者特殊的顯露，預(yù)先完成背部深層重要結(jié)構(gòu)的解剖分離工作，比如LPD手術(shù)中的鉤突入路、動脈先行入路、結(jié)腸后入路和胰腺背側(cè)入路[15-19]。這一類型的入路在開腹手術(shù)中顯然較為困難，但對一些血管侵犯或者腫瘤較大的患者，可以取得獨特的優(yōu)勢。第二層面是鏡頭隨時可以拉近組織和由此帶來的分辨率提升，讓開腹手術(shù)中難以辨識和（或）難以保持的精細(xì)解剖層面在腹腔鏡及機器人手術(shù)中可以較為簡單的尋找和保持，例如我們在機器人胰體尾切除中，可以利用電剪刀而不是超聲刀完成非常清晰的層面解剖分離。再如淋巴結(jié)清掃這一環(huán)節(jié)，腹腔鏡顯然較開腹手術(shù)更容易沿血管外膜層面進(jìn)行淋巴結(jié)切除并加以保持，這樣術(shù)中出血更少、淋巴結(jié)更完整，整個過程更為流暢，清掃也更徹底。這方面放大倍數(shù)更高的機器人手術(shù)無疑更有優(yōu)勢，也得到其他學(xué)者的認(rèn)可[20-24]。

1.3 術(shù)者站位的改變

這一問題源自術(shù)者的實際手術(shù)站位。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者按照習(xí)慣不同站在患者的右側(cè)或者左側(cè)。例如筆者行胰腺開腹手術(shù)時站在患者右側(cè)，這是長期開腹手術(shù)的固定習(xí)慣；而腹腔鏡手術(shù)時站在患者左側(cè)，這來自我們腹腔鏡起步階段行胃癌根治術(shù)時形成的習(xí)慣，延用至今。這兩個方向，自然產(chǎn)生各自有利的入路和手術(shù)方向，例如胰頭頸部的巨大腫瘤會阻礙左側(cè)術(shù)者對十二指腸的游離甚至肝門的清掃，而腸系膜上靜脈右后側(cè)的分支出血，無疑右側(cè)術(shù)者處理起來會更加順暢。這種基本站位是初學(xué)者在早期即需要思考和確定的，因為后期術(shù)中的被迫換位往往會造成更多的問題。需要指出的是，機器人手術(shù)時術(shù)者同時控制的2 個機械臂絕大多數(shù)情況下位于鏡頭兩側(cè)，此時術(shù)者實際上是處于患者兩腿之間，也就是傳統(tǒng)意義上扶鏡手的位置來進(jìn)行手術(shù)，無需左右選擇，存在細(xì)微卻重要的操作差別，是外科醫(yī)師需要提前預(yù)判和適應(yīng)的。

1.4 患者體位的改變

體位作為主要的被動顯露方式，在開腹手術(shù)中并不是外科醫(yī)師經(jīng)常關(guān)心的問題，這類手術(shù)主要依靠拉鉤等主動顯露。肝膽胰開腹手術(shù)主要的被動顯露是手術(shù)視野墊高以利于組織的暴露和手術(shù)的進(jìn)行，手術(shù)床的腰橋就是為此設(shè)計的。與開腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)對體位要求很高；因其視角較低，墊高這一步驟常干擾手術(shù)視野的暴露，而主動顯露又相對困難，必須通過合適的體位，依靠臟器自身重力來幫助完成主要手術(shù)視野的顯露，所以手術(shù)前患者體位的合理設(shè)計和術(shù)中的及時調(diào)整非常重要。例如LPD需頭高腳低位，讓橫結(jié)腸下移以利于顯露，在進(jìn)行鉤突部游離切除時，需在此基礎(chǔ)上適度左傾，而在Treitz韌帶左側(cè)游離近端空腸時，顯然右傾位顯露更好。部分腹腔鏡右后葉肝臟手術(shù)需要較大角度的左側(cè)臥位，這一體位必須在術(shù)前調(diào)整到位，在術(shù)中難以完成，如術(shù)前預(yù)判不足，將會對手術(shù)造成較大的影響。對于BMI不同的患者顯然體位要求也不一樣，而腰橋這樣的部件在腹腔鏡中使用率明顯降低。機器人手術(shù)在體位上則有更多的問題，機械臂連接并校正后，需有配套的手術(shù)床才能同步調(diào)整體位，這一昂貴配件很多醫(yī)院未予配置。術(shù)中如需調(diào)整體位，需斷開所有機械臂，調(diào)整后再次連接校正，造成手術(shù)時間的浪費和手術(shù)連續(xù)性的中斷，所以機器人手術(shù)對體位的調(diào)整應(yīng)有所妥協(xié)，需要確定對手術(shù)核心操作最有利的體位，減少術(shù)中調(diào)整，這是機器人手術(shù)前必須考慮的內(nèi)容。

1.5 手術(shù)團(tuán)隊的要求改變

任何技術(shù)的主體都是操作和運用它的人，一個訓(xùn)練有素、配合默契、富于團(tuán)隊精神的手術(shù)團(tuán)隊，無論對于開腹、腹腔鏡還是機器人手術(shù)，都是至關(guān)重要的。所以手術(shù)團(tuán)隊的建設(shè)、培養(yǎng)和維持，對于外科醫(yī)師是核心工作之一。開腹、腹腔鏡和機器人手術(shù)對手術(shù)團(tuán)隊的要求并不相同。對于胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）這樣復(fù)雜高危手術(shù)而言，除術(shù)者外，開腹手術(shù)團(tuán)隊的重心主要在于一助的培養(yǎng)。腹腔鏡則對兩個助手的依賴性更高，要求也更高，且兩者作用也有很大區(qū)別：一助主要按照術(shù)者要求牽拉組織來充分暴露術(shù)野，是被動的配合，如具備腹腔鏡下縫合止血的完善能力則更利于手術(shù)。扶鏡手則是術(shù)者的“眼睛”，任何操作都需鏡頭到位后才能進(jìn)行，這就要求扶鏡手必須熟悉術(shù)者的手術(shù)流程和習(xí)慣，才能在術(shù)者開始操作前提供良好的視野，是主動的配合，從某種角度看扶鏡手這個所謂的“二助”具有和“一助”同等甚至更加重要的地位。機器人手術(shù)因術(shù)者控制著包括鏡頭在內(nèi)的4個機械臂，相當(dāng)于操控腔鏡狀態(tài)下主刀、扶鏡手和“一助”的一只手，從而更能充分發(fā)揮術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)優(yōu)勢。但手術(shù)團(tuán)隊成員也由開腹和腹腔鏡狀態(tài)下3 名減為2 名，且術(shù)者只能同時操控4個機械臂中的2個，而助手只有1個易受外在機械臂干擾的輔助孔，故在助手上血管夾等操作時更需要主刀的密切配合。單操作孔對于助手的要求也更高，需要更熟練地使用各種微創(chuàng)手術(shù)器械。這些就是不同情況下團(tuán)隊建設(shè)的中心。

1.6 手術(shù)器械的改變

對于目前的外科醫(yī)師而言，開腹手術(shù)器械已非常成熟，變化較少。腹腔鏡手術(shù)器械本質(zhì)為通過管道操作的加長外科器械，已臨床應(yīng)用多年，完善度很高，但因其力臂作用放大震顫、杠桿作用反向操作、腹壁通道固定方向，使用者需要進(jìn)行一定的培訓(xùn)才能適應(yīng)。鏡下的調(diào)針、縫合、打結(jié)等精細(xì)操作對于術(shù)者和團(tuán)隊更是要求很高，要通過長時間的訓(xùn)練才能掌握，這也是拉長腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的主要難點。機器人手術(shù)系統(tǒng)中融合了機械、計算機等新技術(shù)進(jìn)展的帶關(guān)節(jié)手術(shù)器械，是其最大的革新點之一。例如達(dá)芬奇系統(tǒng)中帶有“EndoWrist”專利技術(shù)的手術(shù)器械，擁有多達(dá)七個自由度的活動能力，可在狹小空間做出超越人手的靈活操作且完全過濾震顫，不但解決了腹腔鏡技術(shù)的痛點，甚至對整體外科手術(shù)而言都是革命性的。但也要認(rèn)識到這一“革命”尚不徹底，例如機器人電剪刀帶有關(guān)節(jié)，方向靈活多變，在結(jié)直腸等膜解剖手術(shù)中優(yōu)勢巨大，可是機器人超聲刀并未完成這一進(jìn)化，龐大外部機械臂的限制，反而使其在方向和角度的靈活性上遜于腹腔鏡下的同類器械，造成了一定的不便。

大多數(shù)外科醫(yī)師關(guān)注于機器人系統(tǒng)的革新之處，少有人注意機器人器械有其特有的問題——機械故障（包括連接和裝配故障），且實際發(fā)生率不低。這在開腹和腹腔鏡手術(shù)中難以遇到，一旦發(fā)生，手術(shù)團(tuán)隊處理經(jīng)驗缺失，往往造成副損傷等不良后果。近期有文獻(xiàn)對FDA的制造商和用戶設(shè)備體驗數(shù)據(jù)庫（manufacturer and user facility device experience database，MAUDE）進(jìn)行分析，共679份機器人手術(shù)事件報告中，81.7%發(fā)生在術(shù)中，84.5%為機械故障，4.4%中轉(zhuǎn)腹腔鏡（1.3%）或開腹（3.1%）手術(shù)[25]；另一篇文獻(xiàn)也提供了類似的數(shù)據(jù)[26]。我們要強調(diào)的是大部分器械故障容易恢復(fù)，并且隨著機器人系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展成熟，隨著臨床醫(yī)師對于這些故障處理的不斷熟悉，這一問題肯定會逐漸減少[26-27]。

2 關(guān)鍵問題的再認(rèn)識

2.1 手術(shù)模塊化

手術(shù)模塊化問題是我們一直推崇和強調(diào)的外科重要理念[8，28]。無論是開腹、腹腔鏡還是機器人手術(shù)，我們完全可以把一個復(fù)雜手術(shù)分解為很多操作模塊，這些模塊多可借鑒于其他手術(shù)，而且也可通用于其他手術(shù)。例如對胰腺上方、肝十二指腸韌帶左側(cè)這一區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，在腹腔鏡胃癌根治及LPD并無不同，完全可以通用。對于在腹腔鏡胃癌手術(shù)中掌握了此區(qū)域清掃技術(shù)的術(shù)者而言，完成LPD術(shù)中的這一部分，完全是熟練操作，早期就可以得心應(yīng)手，顯著縮短學(xué)習(xí)曲線[28]。再如PD和肝門部膽管癌手術(shù)對肝十二指腸韌帶右側(cè)、肝門區(qū)的解剖和清掃，完全可以互相通用。PD和右半結(jié)腸手術(shù)對Henle干和SMV的解剖和處理、保脾胰體尾手術(shù)與全胃手術(shù)對脾動脈的游離等，也是同等道理。模塊化技術(shù)的第二個益處是當(dāng)手術(shù)按照模塊依次完成時，有效避免了對某一區(qū)域的反復(fù)操作，使手術(shù)流程更加清晰，減少的重復(fù)操作和暴露可有效節(jié)省手術(shù)時間，這一點對顯露相對困難的腹腔鏡和機器人手術(shù)更加重要。

有目的、有計劃地貫徹模塊化理念并加以訓(xùn)練，無疑可以有效地縮短學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)技術(shù)，而且這種提升是整體性的。當(dāng)進(jìn)入某一模塊后，整個手術(shù)團(tuán)隊即可按既定流程進(jìn)行配合，對手術(shù)團(tuán)隊的整體培養(yǎng)具有正面的促進(jìn)作用。而且模塊化理念有利于達(dá)到統(tǒng)一的質(zhì)量控制，可讓術(shù)者和團(tuán)隊完成更加標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的手術(shù)操作，有效避免各關(guān)鍵步驟的個體差異，提高手術(shù)質(zhì)量和安全性。

2.2 學(xué)習(xí)曲線

腹腔鏡和機器人胰腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的問題已被反復(fù)討論[29-31]，我們也參與了部分工作[9，28]。我們認(rèn)為術(shù)者掌握新的手術(shù)方法和技術(shù)都要經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線，這一曲線中必然意味著更高的手術(shù)風(fēng)險和更多更嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，跳過這一階段是不可能的，我們能做的就是正視這一階段的存在，努力縮短度過學(xué)習(xí)曲線的時間并盡量保證曲線中的安全性。首先，我們建議對大手術(shù)要做到經(jīng)歷開腹、腹腔鏡和機器人這一循序漸進(jìn)的掌握過程，以熟練掌握開腹手術(shù)為基礎(chǔ)來度過學(xué)習(xí)曲線，這無疑更快也更安全，因為某些術(shù)中情況仍需開腹手術(shù)來解決，對于處于學(xué)習(xí)曲線前期這一危險階段的術(shù)者尤為重要。其次，任何手術(shù)均以顯露、解剖分離、止血、縫合、結(jié)扎這些要素為基礎(chǔ)，這些基本功通過既定的場外訓(xùn)練完全可以達(dá)到熟練，尤其對于腹腔鏡和機器人手術(shù)而言。再次，前文所述模塊化模式、團(tuán)隊化模式和很多國內(nèi)專家（包括我們在內(nèi)）反復(fù)提出的腹腔鏡和機器人胰腺手術(shù)要避免過度、過早地專業(yè)化[32-33]，可能對學(xué)習(xí)曲線也有正面作用。例如本團(tuán)隊在開展LPD之前，腹腔鏡胃切除手術(shù)一直是我們在腔鏡方面的主要工作之一，腔鏡下上腹部尤其是胰腺上方的組織、血管解剖和淋巴結(jié)清掃是我們的日常工作，這對于我們迅速、安全的度過LPD學(xué)習(xí)曲線，給予了極大的促進(jìn)作用[28]。

2.3 手術(shù)時間

無需諱言，對于復(fù)雜胰腺手術(shù)如PD而言，開腹、腹腔鏡和機器人的手術(shù)時間是依次延長的，我們的經(jīng)驗也是如此，這一點往往遭到詬病。我們認(rèn)為部分討論有失偏頗，一方面腹腔鏡有比開腹手術(shù)更多的系統(tǒng)連接和準(zhǔn)備時間，機器人更是需要定位、調(diào)整、連接和更換手術(shù)器械，這些并不是實際手術(shù)操作的時間消耗；另一方面，如果更多的手術(shù)時間是用在精細(xì)解剖和精準(zhǔn)分離上，用在更徹底的清掃和根治上，用在避免誤傷和提高手術(shù)質(zhì)量上，而不是浪費在重復(fù)的無效操作如解剖不清后的反復(fù)顯露上，浪費在誤損傷后的反復(fù)止血和修補上，那么這種手術(shù)時間的延長換來的出血和創(chuàng)傷減少顯然有重要價值；而且這種手術(shù)時間的延長，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短恢復(fù)時間，正是微創(chuàng)手術(shù)尤其是機器人手術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)，這一點已為大量研究證實[34-35]，來自其他手術(shù)的數(shù)據(jù)也有類似的發(fā)現(xiàn)[36]。

2.4 術(shù)中出血

腹腔鏡尤其是機器人手術(shù)由于視野和操作上的優(yōu)勢，在胰腺術(shù)中可以明顯的減少術(shù)中出血，這一點為多數(shù)文獻(xiàn)證實，且機器人手術(shù)更優(yōu)[34-35]。但是部分人質(zhì)疑這些數(shù)據(jù)中平均減少的幾十或一兩百毫升的出血究竟有多少意義？我們認(rèn)為其臨床意義絕對不可低估。一方面雖然減少的出血對患者循環(huán)穩(wěn)定的價值不一定很大，但更少的術(shù)中出血可以有更清晰的手術(shù)野，使手術(shù)過程更為精細(xì)和流暢，從而避免副損傷和減少實際創(chuàng)傷，加速患者愈合，從根本上避免了部分術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這也是腹腔鏡尤其是機器人手術(shù)適用于老年患者的重要原因之一[37]。文獻(xiàn)也證實LPD較OPD能明顯降低75歲以上高齡患者的90 d病死率[38]。另一方面我們認(rèn)為破損并出血的淋巴結(jié)和其導(dǎo)致的不完整淋巴結(jié)切除，不符合無瘤操作原則，將影響清掃的徹底性和手術(shù)的根治性，造成腫瘤細(xì)胞的殘留和種植，降低了手術(shù)質(zhì)量。從這兩個角度去認(rèn)識術(shù)中出血的問題，即使是50 mL的平均出血量減少也是彌足珍貴的，這也是我們選擇腹腔鏡以及機器人手術(shù)的重要動機。

我們自身在胰腺手術(shù)中對于止血有很高的要求。第一，無論開腹、腔鏡還是機器人手術(shù)，我們都盡量做到每一步操作的精細(xì)化，分離解剖均應(yīng)控制在正確的層次中，避免大刀闊斧的分離。例如即使是胰腺良性病變的手術(shù)，胰上區(qū)的入路仍應(yīng)保持于大血管層次。如果認(rèn)為無需清掃淋巴結(jié)而偏離了血管入路，在結(jié)締和淋巴組織中走行，往往會造成更多的出血和副損傷，反而減慢手術(shù)速度，增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。對于精細(xì)化而言無疑腹腔鏡和機器人更有其自身的優(yōu)勢，研究發(fā)現(xiàn)計劃保脾的胰體尾切除術(shù)，開腹、腹腔鏡和機器人手術(shù)的保脾成功率依次提高即此點的有力證明[23，39]。第二，我們強調(diào)術(shù)中止血要“步步為營”，即在每一步操作中的出血，都要盡量完成止血后再繼續(xù)手術(shù)，否則這種出血會不斷“污染”手術(shù)視野，影響術(shù)者的判斷，造成更多的出血。對于腹腔鏡和機器人這種暴露困難的手術(shù)更是如此，除非為止血而進(jìn)行解剖和顯露，切忌在按壓止血的情況下進(jìn)行下一步操作，因為按壓占用操作手，造成更不佳的顯露，一旦再有出血，可能會陷入無法處理的尷尬境地，甚至造成風(fēng)險。術(shù)前判斷有侵犯可能的大血管，應(yīng)在預(yù)阻斷部位顯露完善后，再進(jìn)行侵犯部位的解剖分離而不是反過來。這種“步步為營”其實也是手術(shù)模塊化思考的精髓之一。第三，我們強調(diào)術(shù)中要做到輕柔的牽拉，不同部位的顯露有各自需要注意的力度和技巧，尤其對于腹腔鏡和機器人手術(shù)，這實質(zhì)上取決于手術(shù)團(tuán)隊建設(shè)的結(jié)果。

3 小結(jié)

目前開腹、腹腔鏡和機器人手術(shù)各有優(yōu)缺點和適應(yīng)證，彼此無法替代。即使對于相對簡單的、樹立了“金標(biāo)準(zhǔn)”的手術(shù)，也不存在放之皆準(zhǔn)的通行術(shù)式，更何況復(fù)雜的胰腺手術(shù)。目前并沒有一條清晰的“紅線”去界定這三種手術(shù)方式的適應(yīng)證，這一邊界是動態(tài)的，不僅隨術(shù)者和團(tuán)隊的能力而變，甚至對某一個患者、某一臺手術(shù)而言，隨著對病情認(rèn)知的深入、術(shù)中解剖的進(jìn)展，手術(shù)技術(shù)之間的選擇也是隨時改變的。一個合格的外科醫(yī)師，無疑需要主動和全面的掌握這三種手術(shù)技術(shù)，在安全有效的前提下，根據(jù)患者和手術(shù)的具體情況，結(jié)合術(shù)者對自身和團(tuán)隊能力的清晰認(rèn)知，進(jìn)行嚴(yán)肅的科學(xué)評估，最終做出個體化的選擇，切忌以微創(chuàng)本身為目的盲目抉擇，術(shù)中更不能作繭自縛、拘泥不變。

我們認(rèn)為開腹、腹腔鏡和機器人手術(shù)在技術(shù)上存在明顯的迭代關(guān)系，后兩者源自機械、光學(xué)等其他科學(xué)技術(shù)的整合和發(fā)展，機器人技術(shù)更得益于計算機自動化技術(shù)的強力支撐。未來的技術(shù)進(jìn)步，將使這三種手術(shù)方式均獲得提升，但是計算機技術(shù)、人工智能技術(shù)、小型自動化技術(shù)的高速進(jìn)展和整合，無疑將使機器人技術(shù)獲益最大，成為肝膽胰外科微創(chuàng)化的發(fā)展方向。